早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素

鐘碧波 鐘 芳

武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北孝感 432000

胃癌在臨床較為常見，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣改變，發(fā)病率逐年遞增，病死率位居所有癌癥的第2 位，對患者健康及生命安全造成較大影響[1]。盡早明確胃癌診斷并在早期進(jìn)行治療可改善患者預(yù)后，但胃癌早期缺乏特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致確診時已處于中晚期，錯失最佳治療時機(jī)，預(yù)后較差[2-3]。近些年，隨著診療技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在胃癌早期檢查中得到廣泛應(yīng)用，大大提高了早期胃癌檢出率。大部分早期胃癌不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)切除病灶后可獲得理想預(yù)后，內(nèi)鏡技術(shù)不僅在早期診斷中具有優(yōu)勢，用于手術(shù)中可準(zhǔn)確定位病灶，術(shù)者在通過內(nèi)鏡可一次性切除病灶，且創(chuàng)傷較小、患者恢復(fù)快[4]。雖然內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療優(yōu)勢突出，但受諸多因素影響，可能殘留病灶組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[5]。全面分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并針對高危因素制定干預(yù)措施，對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討早期胃癌患者ESD 后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年8月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院收治的176 例早期胃癌患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。其中男92 例，女84 例；年齡38～78 歲，平均（60.04±5.83）歲；體重43～87 kg，平均（69.34±4.21）kg；臨床分期：Ⅰ期79 例，Ⅱ期97 例；病理類型：黏液腺癌34例，乳頭狀腺癌44 例，印戎細(xì)胞癌61 例，管狀腺癌37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有ESD 指征，并順利完成手術(shù)；②生命體征平穩(wěn)，耐受手術(shù)治療；③首次進(jìn)行ESD 治療；④臨床資料無丟失情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性病變；②合并視聽障礙或精神疾??；③預(yù)計生存期＜6 個月；④重要臟器功能衰竭。

1.2 方法

所有患者均順利完成ESD，由同一手術(shù)組完成操作，術(shù)后通過電話、復(fù)診對患者進(jìn)行1年隨訪，根據(jù)有無復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。統(tǒng)計兩組患者一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤深度、吸煙史、術(shù)前是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣性質(zhì)、陽性淋巴結(jié)數(shù)。分析早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：定期通過電話提醒患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，觀察病情有無復(fù)發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶需進(jìn)行病理檢查。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。分化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：可分為高分化、中分化、低分化，高分化是腫瘤細(xì)胞接近正常發(fā)源組織；低分化則區(qū)別與正常發(fā)源組織，惡性程度較高；中分化介于二者之間。手術(shù)切緣性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)：基底切緣或任一切緣顯示異型細(xì)胞殘留。陽性淋巴結(jié)數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并將淋巴結(jié)組織進(jìn)行活檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 后復(fù)發(fā)情況

176 例胃癌患者經(jīng)ESD 治療后，有25 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.20%（25/176）。

2.2 早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的多因素分析

以早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)作為因變量（復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0），以腫瘤直徑（≥3 cm=1，＜3 cm=0）、腫瘤浸潤深度（黏膜下層=1，黏膜固有層=0）、術(shù)前是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（否=1，是=0）、手術(shù)切緣性質(zhì)（陽性=1，陰性=0）、陽性淋巴結(jié)數(shù)量（≥6 個=1，＜6 個=0）作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個是早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1）（表2）。

表2 早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

隨著生活壓力增加及飲食結(jié)構(gòu)改變，胃癌的發(fā)病率不斷升高，且逐漸趨于年輕化，由于缺乏特異性癥狀，在早期難以及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病死率較高，患者預(yù)后較差[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛，使得胃癌早期檢出率得到提高，確診后及時采取胃癌根治術(shù)治療，利于改善患者預(yù)后，提高生存率及生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后恢復(fù)，整體效果并不理想[9-10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，臨床不僅將其用于疾病診斷，在手術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用，使得胃癌根治術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展[11]。ESD 是近些年治療早期胃癌的主要術(shù)式，由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)演變而來，可通過高頻電刀與輔助設(shè)施可將病灶整塊剝離[12-14]。但傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)無法完全切除大塊病灶，病灶殘留后導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床應(yīng)用存在一定局限性。

ESD 臨床經(jīng)驗不斷積累，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，一定程度上彌補(bǔ)了內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的弊端，治療效果備受認(rèn)可，但并不能完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)[15-17]。ESD 術(shù)后復(fù)發(fā)是一種較為復(fù)雜的病理過程，影響因素較多，深入分析危險因素，并針對高危因素采取預(yù)防措施，在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后方面意義重大。本研究結(jié)果顯示，176 例胃癌患者經(jīng)ESD 治療后，有25 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.20%（25/176）；復(fù)發(fā)組腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸煙史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個是早期胃癌ESD 后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1）。提示早期胃癌患者ESD 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，主要受腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個等因素影響。究其原因：①腫瘤直徑越大，病灶組織浸潤程度越深，癌細(xì)胞可穿透漿膜層深入腹腔，極易出現(xiàn)遠(yuǎn)處種植轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致無法完全消滅癌細(xì)胞；另外腫瘤直徑≥3 cm 會增加術(shù)中切除難度，無法完整剝離病灶，病灶易出現(xiàn)殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[18]。②隨著腫瘤浸潤深度加深，術(shù)中內(nèi)膜剝離難度隨之增加，當(dāng)病灶浸潤達(dá)到黏膜下層時，術(shù)中外科醫(yī)師進(jìn)行剝離操作時會擔(dān)心剝離過深引發(fā)胃穿孔，為避免胃穿孔發(fā)生，可能會造成病灶殘留，無法徹底剝離深處病灶組織，大大增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[19]。③術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病灶情況是減少病灶殘留、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，早期胃癌術(shù)前診斷多依賴超聲內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡輔助下能夠直接觀察病灶位置、大小、表面血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及病灶邊界。內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)具有放大功能，術(shù)前醫(yī)師通過內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確判斷病灶切除范圍及深度，盡可能減少病灶殘留，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[20]。④手術(shù)切緣陽性是術(shù)后進(jìn)行病理檢查時發(fā)現(xiàn)切緣為陽性，術(shù)中切除未能完整清除病灶，導(dǎo)致病灶組織殘留，術(shù)后殘留的組織會再次增殖，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。針對切緣陽性的患者應(yīng)予以放化療、二次手術(shù)等方法干預(yù)，避免患者再次復(fù)發(fā)，保持無瘤狀態(tài)。⑤陽性淋巴結(jié)數(shù)量越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大，手術(shù)操作過程中需大范圍清掃淋巴結(jié)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，但無法完全清除遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，早期胃癌患者ESD 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查、手術(shù)切緣陽性、陽性淋巴結(jié)數(shù)≥6 個是其獨立影響因素，臨床需針對高危因素制訂預(yù)防措施，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。