血漿纖維蛋白單體濃度對重型顱腦損傷并發(fā)進展性出血性腦損傷的預(yù)測價值

羅立峰 翁建豐 岑萌 俞文華 杜權(quán) 鄭永科 胡煒 董曉巧 張立新 王曉鋒

進展性出血性腦損傷（progressive hemorrhagic injury,PHI）是指顱腦損傷后新出現(xiàn)的出血性病灶或原有出血性病灶擴大[1]，可明顯增加重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury,sTBI）患者預(yù)后不良甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險[2]。sTBI后出現(xiàn)凝血功能異常是PHI發(fā)生的重要原因之一。研究表明，纖溶和凝血亢進均能預(yù)測PHI的發(fā)生[3]。纖維蛋白單體（fibrin monomer,FM）是Fib在凝血酶的作用下脫掉肽A、肽B后形成的蛋白[4]，能反映凝血酶的活性，是凝血功能增強的早期分子標(biāo)志物，也是血栓前狀態(tài)的標(biāo)志物[5]。因此，本研究就血漿FM濃度對sTBI并發(fā)PHI的預(yù)測價值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月—2020年1月收治的128例sTBI患者為研究對象，其中慈林醫(yī)院41例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院54例，杭州市第九人民醫(yī)院 33例；男 75例，女 53例；年齡 18～77（44.81±14.00）歲；合并高血壓24例，糖尿病22例，高脂血癥23例；吸煙61例；飲酒71例；外傷原因：車禍63例，墜落或跌倒49例，其他16例；外傷至入院時間（4.96±2.44）h；外傷至首次頭顱CT檢查時間（5.73±2.45）h；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）評分5（4，6）分；瞳孔散大50例；急診手術(shù)68例；鹿特丹CT評分5（4，6）分；收縮期動脈壓（122.91±29.02）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張期動脈壓（78.05±20.53）mmHg。納入標(biāo)準：（1）外傷至入院時間≤12 h；（2）外傷后24 h內(nèi)接受頭顱CT檢查≥2次；（3）入院時GCS評分＜9分；（4）胸、腹、骨盆等部位簡易損傷評分＜3分。排除標(biāo)準：（1）使用抗凝劑或抗血小板聚集藥物；（2）合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）有出血性或缺血性腦卒中病史；（4）合并血栓栓塞性疾病；（5）最近1個月內(nèi)發(fā)生過急性感染；（6）合并嚴重的心、肝、肺、腎等器官疾病。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、外傷原因、外傷至入院時間、外傷至首次頭顱CT檢查時間、GCS評分、瞳孔散大發(fā)生情況、急診手術(shù)情況、鹿特丹CT評分、血壓、入院時血漿FM濃度等資料。血漿FM濃度檢測：采用ELISA法。經(jīng)肘靜脈抽取患者靜脈血2 ml，立即置于無菌抗凝管內(nèi)，室溫下3 000 r/min離心15 min，收集血漿并存于-70℃冰箱內(nèi)；使用FM ELISA試劑盒（批號：36734512，上海江萊生物科技有限公司）進行檢測。

1.2.2 PHI定義 PHI是指頭顱在受到創(chuàng)傷打擊后幾小時至數(shù)天內(nèi)，再次CT檢查證實出現(xiàn)新的出血性病灶或原有的出血性病灶明顯擴大，與外傷后首次CT檢查結(jié)果比較，出血性病灶范圍增大25%及以上[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。sTBI患者并發(fā)PHI的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。各影響因素對sTBI患者并發(fā)PHI的預(yù)測效能采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHI與非PHI患者臨床資料比較 經(jīng)外傷后24 h內(nèi)至少兩次頭顱CT檢查確定PHI 62例，非PHI 66例；sTBI患者并發(fā)PHI的比例為48.4%。PHI組患者GCS評分明顯低于非PHI組，而瞳孔散大比例、急診手術(shù)比例、鹿特丹CT評分、血漿FM濃度均明顯高于非PHI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、外傷原因、外傷至入院時間、外傷至首次頭顱CT檢查時間、收縮期動脈壓、舒張期動脈壓等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 PHI與非PHI患者臨床資料比較

2.2 sTBI患者并發(fā)PHI的影響因素分析 將上述P＜0.05的5個變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示GCS評分（OR=0.548，95%CI：0.389～0.770，P＜0.05）、鹿特丹CT評分（OR=2.485，95%CI：1.395～4.424，P＜0.05）、血漿FM濃度（OR=1.007，95%CI：1.001～1.013，P＜0.05）是sTBI患者并發(fā)PHI的獨立影響因素。

2.3 各影響因素對sTBI患者并發(fā)PHI的預(yù)測效能分析 ROC曲線分析顯示，GCS評分、鹿特丹CT評分、血漿FM濃度預(yù)測sTBI患者并發(fā)PHI的AUC及95%CI分別 為 0.782（0.701～0.850）、0.779（0.697～0.847）、0.743（0.658～0.816）；血漿FM濃度聯(lián)合GCS評分、血漿FM濃度聯(lián)合鹿特丹CT評分預(yù)測sTBI患者并發(fā)PHI的AUC及95%CI分別為0.862（0.790～0.917）、0.870（0.799～0.923）。當(dāng)血漿FM濃度＞148.14 mg/L（最大約登指數(shù)為0.393）時，其預(yù)測sTBI患者并發(fā)PHI的靈敏度、特異度分別為0.726、0.667，見圖1。

圖1 血漿纖維蛋白單體濃度預(yù)測重型顱腦損傷患者并發(fā)進展性出血性腦損傷的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，128例sTBI患者并發(fā)PHI的比例為48.4%，與相關(guān)研究報道的40%～50%相符[1-3]。研究表明，顱腦損傷后出現(xiàn)外周血D-二聚體濃度升高可以預(yù)測PHI的發(fā)生[7]。腦組織釋放的組織因子在PHI的促凝階段發(fā)揮著重要作用[1]，主要由膠質(zhì)細胞表達，在腦組織中的含量非常高[8]。sTBI患者腦組織通常釋放出大量組織因子至血循環(huán)系統(tǒng)中[9]，組織因子與凝血因子Ⅶa結(jié)合，從而激活外源性凝血途徑，進而促進凝血酶的生成，導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管內(nèi)微血栓形成、凝血因子及血小板消耗[10]，最終促進PHI的發(fā)生、發(fā)展。因此，檢測凝血系統(tǒng)激活標(biāo)志物可能預(yù)測PHI。

正常人血液中僅有微量或不存在FM。研究表明，血漿FM濃度升高提示血液中有凝血酶生成，表示凝血機制已活化[5]。FM在彌散性血管內(nèi)凝血、靜脈血栓形成、膿毒癥性休克相關(guān)高凝狀態(tài)的早期診斷與預(yù)測中具有明顯作用[11-14]。由于多發(fā)傷患者往往伴有低血容量和低體溫，對血漿FM濃度的影響與單純性sTBI明顯不同[15]。因此本研究排除了胸、腹、骨盆等部位簡易損傷評分≥3分的患者。同時，由于血漿FM濃度受血液系統(tǒng)疾病、血栓栓塞性疾病、抗凝劑使用等因素的影響，因此本研究也作了排除。本組納入單純性sTBI患者128例，多因素logistic回歸分析顯示GCS評分、鹿特丹CT評分、血漿FM濃度是sTBI患者并發(fā)PHI的獨立影響因素。進一步作ROC曲線分析顯示，血漿FM濃度預(yù)測sTBI患者并發(fā)PHI的AUC為0.743，與GCS評分、鹿特丹CT評分的AUC接近。同時，與僅GCS評分或鹿特丹CT評分比較，血漿FM濃度聯(lián)合GCS評分或鹿特丹CT評分預(yù)測sTBI患者并發(fā)PHI的效能明顯提高。

綜上所述，血漿FM濃度有助于早期預(yù)測sTBI并發(fā)PHI，以指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整，提高sTBI的救治率。