超聲檢查在亞急性甲狀腺炎與甲狀腺癌鑒別診斷中的價值

姚春 單悅 包劍鋒 甘書智

超聲檢查在甲狀腺疾病的診療過程中具有重要價值。亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis,SAT）是一種甲狀腺炎性疾病，其發(fā)病機(jī)制和臨床過程的決定因素尚不清楚[1]，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是病毒感染甲狀腺所致[2]，超聲檢查表現(xiàn)為甲狀腺的局灶性結(jié)節(jié)性病灶，其與甲狀腺癌（papillary thyroid cancer,PTC）在超聲影像學(xué)上有諸多相似之處，難以鑒別[3]，常被誤診為PTC，因此準(zhǔn)確鑒別診斷SAT與PTC對于治療方法的選擇以及預(yù)后的判斷有重要價值。筆者回顧了經(jīng)病理檢查證實的103個SAT結(jié)節(jié)和82個PTC結(jié)節(jié)的患者臨床資料和超聲影像學(xué)特征，并進(jìn)行對比分析，旨在尋找兩者的差異，為臨床上早診斷、早治療提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2015年1月—2019年12月杭州市中醫(yī)院經(jīng)穿刺或手術(shù)病理檢查證實的84例SAT患者共103個結(jié)節(jié)，其中男10例，女74例，年齡23～69（47.5±10.9）歲，結(jié)節(jié)大小0.20 cm×0.20 cm×0.20 cm～3.60 cm×1.90 cm×1.80 cm，平均最大徑（1.40±0.77）cm。本院同期經(jīng)病理檢查證實的73例PTC患者共82個結(jié)節(jié)，其中男 8例，女65例，年齡18～78（45.9±12.8）歲，結(jié)節(jié)大小0.30 cm×0.20 cm×0.20 cm～3.50 cm×2.30 cm×1.40 cm，平均最大徑（0.83±0.60）cm。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但結(jié)節(jié)最大徑的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2020LH001）。

1.2 儀器與方法 采用意大利百勝M(fèi)ylab CLASSC彩色多普勒超聲診斷儀L523，探頭頻率13 MHz，常規(guī)采取仰臥位，充分暴露甲狀腺，對甲狀腺行常規(guī)灰階超聲加彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶灰階超聲影像學(xué)特征：位置（左右上中下極）、大小、生長方向（水平、垂直）、邊緣（光滑、不規(guī)則毛刺）、聲暈（無聲暈、薄聲暈、厚薄不均聲暈）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（實性或囊實性）、實性部分回聲（極低回聲、低回聲、中回聲、高回聲）、實性部分回聲均勻一致性（均勻，不均勻）、后方回聲（無明顯變化、衰減、增強(qiáng)）、鈣化（無、微鈣化、粗鈣化、粗細(xì)鈣化并存），彩色多普勒超聲血流顯像對結(jié)節(jié)血流類型進(jìn)行分類無血流、中央型、周圍型和混合型[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析SAT和PTC超聲影像學(xué)特征鑒別診斷的OR值。通過OR值建立超聲影像學(xué)預(yù)測兩種疾病的方程模型，并采用ROC曲線計算超聲影像學(xué)特征積分方程的最佳截斷值、AUC、靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)特征的比較兩組患者超聲影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)位置、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實性部分回聲類型、結(jié)節(jié)內(nèi)部實性回聲一致性、彩色多普勒超聲的血流類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；生長方向，聲暈、鈣化、后方回聲差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)特征的比較[個（%）]

2.2 超聲影像學(xué)特征鑒別診斷SAT和PTC的logistic回歸分析 結(jié)果顯示，生長方位鑒別診斷SAT和PTC的效能最強(qiáng)（OR=37.835），其次為聲暈（OR=17.320），見表2。通過logistic回歸分析建立的預(yù)測模型Z評分方程：Z=37.8×垂直位+17.3×聲暈。

表2 超聲影像學(xué)特征鑒別診斷SAT和PTC的logistic回歸分析

2.3 預(yù)測模型的診斷效能 通過ROC曲線計算預(yù)測模型的超聲影像學(xué)診斷效能，并根據(jù)約登指數(shù)測得方程預(yù)測模型Z評分的AUC為0.800，靈敏度為0.768，特異度為0.816，最佳截斷值Z=8.65，見圖1。

圖1 超聲影像學(xué)特征建立的Z評分預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選影像學(xué)診斷方法，特別在甲狀腺局灶性病變的診斷中具有重要價值。SAT是一種自限性疾病，近年來發(fā)病率逐漸增高，病因尚未完全查明，臨床主流觀點(diǎn)認(rèn)為主要由病毒感染引起，近期由于新型冠狀病毒全球大流行，國外也有很多文獻(xiàn)報道新型冠狀病毒感染后引起的SAT[5]。該病臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、疲乏無力、頸部疼痛[6-7]，近年來也有越來越多的無癥狀病例報道[8-9]。由于其超聲影像學(xué)特征與PTC有重疊，常被誤診為惡性病變[10]，難以在第一時間得到明確診斷，部分患者通過穿刺活檢才得以明確。然而穿刺活檢畢竟為有創(chuàng)操作，需要在一定條件下才能開展，而且有一定創(chuàng)傷，患者往往難以接受。

SAT在聲像圖上有類似于PTC的邊緣不規(guī)則毛刺、形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻的特征[11-12]，容易造成兩種疾病的混淆。本文SAT患者的結(jié)節(jié)中邊緣不規(guī)則毛刺占92.2%，實性部分極低回聲占19.4%，低回聲占80.6%，實性部分回聲不均勻占72.8%，而PTC中邊緣不規(guī)則毛刺占86.6%，實性部分極低回聲占18.3%，低回聲占79.3%，實性部分回聲不均勻占63.4%，兩種疾病的彩色多普勒血流分型占比也基本一致，SAT與PTC間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，亦即上述超聲影像學(xué)特征在鑒別診析SAT與PTC沒有幫助。而上述超聲影像學(xué)特征常用來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性，這也是造成超聲影像學(xué)誤診SAT為PTC的主要原因。

相關(guān)研究表明甲狀腺局灶性病變的超聲影像學(xué)特征與病理學(xué)特征密切相關(guān)[13]。SAT為炎性浸潤，早期病變表現(xiàn)為炎癥活躍，部分濾泡破壞代之以白細(xì)胞，并可形成微小膿腫，僅有少許多核巨細(xì)胞，繼而大量炎癥細(xì)胞浸潤（主要為淋巴細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞），后期出現(xiàn)一定程度的纖維間質(zhì)成分的增生，全病程均有組織細(xì)胞和較多含膠質(zhì)的多核巨細(xì)胞反應(yīng)，構(gòu)成典型肉芽腫[14]；炎癥的浸潤以及增多的間質(zhì)成分造成病灶形態(tài)邊緣不規(guī)則毛刺以及回聲不均勻，故以表現(xiàn)為低回聲為主邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均的結(jié)節(jié)狀病變。而PTC中90%為乳頭狀癌，表現(xiàn)為乳頭狀生長，乳頭通常呈不規(guī)則、復(fù)雜的樹枝樣分支，乳頭表面覆蓋具有特征性核改變的濾泡上皮細(xì)胞，乳頭間質(zhì)由富于纖維組織和毛細(xì)血管的軸心所組成，約40%～50%的乳頭狀癌中能見到砂粒體，這種特殊形式的鈣化呈圓形或球形，排列成同心圓，位于腫瘤細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)中或淋巴管中；通常認(rèn)為是在單個或小群腫瘤細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上所形成的層狀鈣化，故表現(xiàn)為以低回聲為主邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均，垂直位生長并部分鈣化的結(jié)節(jié)。

因此，臨床工作中碰到表現(xiàn)為不均勻、邊緣不光整的低回聲結(jié)節(jié)時除了考慮PTC外，也需要考慮到SAT的可能。當(dāng)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為垂直位生長、聲暈時則強(qiáng)烈提示PTC。本研究中SAT與PTC結(jié)節(jié)最大徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SAT侵襲范圍較大而且短期病灶變化幅度較大，甚至?xí)趲讉€月后消失。PTC由于生物學(xué)惰性表現(xiàn)，病灶相對較小，短期病灶進(jìn)展較緩慢[15]。短期內(nèi)的隨訪也對鑒別診斷起一定幫助。

由于本研究為單中心回顧性研究，結(jié)論的代表性受到一定影響，需進(jìn)一步納入多中心、前瞻性研究準(zhǔn)確測算SAT與PTC的各個風(fēng)險指標(biāo)的OR值，以明確各個風(fēng)險指標(biāo)鑒別SAT與PTC的效能，并提高超聲檢查鑒別SAT與PTC的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲檢查在國內(nèi)普及度高，操作簡單易行，雖然在聲像圖上鑒別SAT與PTC有一定難度，但是只要能正確識別文中提到的超聲影像學(xué)特征，超聲檢查在鑒別兩種疾病還是具有很大的診斷價值。