終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練在半月板損傷 非手術(shù)治療中的應(yīng)用價值

劉輝，劉波，張鑫，趙衛(wèi)俠，敬竹子，付婷婷，蔡文宇

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

半月板損傷是膝部最常見的損傷之一，發(fā)病率為12%～14%，多見于青壯年[1-2]。肌電生物反饋訓(xùn)練是一種應(yīng)用肌電生物反饋儀將人們正常情況下意識不到的肌肉組織生物電活動放大，轉(zhuǎn)換為可以被人們感覺到的視、聽等訊號，并把這些訊號通過眼、耳等器官回輸給大腦(即反饋)，以便人體能依據(jù)這些訊號自主地訓(xùn)練，從而達到鍛煉對應(yīng)肌肉的目的[3]。在膝關(guān)節(jié)肌骨疾病的治療方面，肌電生物反饋訓(xùn)練目前主要被用于前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)[4]、髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征[5]的康復(fù)，但在半月板損傷非手術(shù)治療方面的應(yīng)用較為少見。為此，我們對終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練在半月板損傷非手術(shù)治療中的應(yīng)用價值進行了研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年1月至2018年12月在四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科住院治療的半月板損傷患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～40歲；③單側(cè)半月板損傷；④MRI檢查顯示半月板損傷為Ⅱ級或Ⅲ級[7]，且無膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；⑤能耐受肌力訓(xùn)練；⑥同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、韌帶斷裂者；②合并顱腦外傷者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神病患者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為基礎(chǔ)組和聯(lián)合組。

2.2 治療方法

2.2.1基礎(chǔ)組 每天采用電針療法、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)和徒手運動療法進行治療，每天1次，每周連續(xù)治療5次，連續(xù)治療3周。①電針療法。穴位選擇血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、風(fēng)市。采用平補平瀉手法，得氣后連接KWD-808Ⅰ型脈沖電針治療儀(常州市武進長城醫(yī)療器械有限公司)，選用疏密波，刺激強度以患者能耐受、疼痛不加重為度，每次治療20～30 min。②推拿。采用輕手法，依次揉或揉捏膝關(guān)節(jié)局部及股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、腓腸肌、腘肌等。如在上述肌肉中捫及硬結(jié)或條索狀物，則采用彈撥手法進行治療，以疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連[8]。推拿治療每次10 min。③關(guān)節(jié)松動術(shù)。進行髕股關(guān)節(jié)的髕骨近端滑動，脛股關(guān)節(jié)的長軸牽引、伸膝至最大限度的脛骨后前向滑動。以上手法每次至終末端時維持 6 s，10次為1組，每個動作1～2組[9-10]。④徒手運動療法。腘繩肌聯(lián)合腓腸肌牽伸訓(xùn)練：患者站立位，微彎腰，健肢在后、膝關(guān)節(jié)微屈曲，患肢在前、踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)盡量伸直，雙手置于患膝髕底上緣向后微用力至腘繩肌和腓腸肌有緊繃感。臀周肌力訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)分別在仰臥位前屈、側(cè)臥位外展、俯臥位后伸約30°，進行髂腰肌、臀中肌、臀大肌等長收縮鍛煉。膝周肌力訓(xùn)練(終末伸膝訓(xùn)練、股四頭肌和腘繩肌多點等長訓(xùn)練)：終末伸膝訓(xùn)練，患者仰臥位，患膝下墊枕，保持屈膝約30°，使足跟抬離床面至患膝伸直；股四頭肌和腘繩肌多點等長訓(xùn)練，患者坐位，雙小腿抬離地面交叉，分別在90°、60°、45°、30°進行對抗，伸膝時患側(cè)小腿在后(鍛煉股四頭肌)、屈膝時患側(cè)小腿在前(鍛煉腘繩肌)。

2.2.2聯(lián)合組 在基礎(chǔ)組治療措施的基礎(chǔ)上，增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練。治療前向患者講解訓(xùn)練的目的及方法，強調(diào)患者主動運動。選用Myotrac Infiniti生物反饋儀(Thought公司生產(chǎn)，使用MyoTrain康復(fù)3.2軟件)，電極片貼在股內(nèi)側(cè)肌遠端下1/3處，小腿遠端綁2～4 kg沙袋(以患者2 h后膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛是否加重確定重量)。治療開始后，患者仰臥，患膝下墊枕、屈膝約30°，當(dāng)聽到機器語音指令“work”后，患者立即做終末伸膝動作，盡力伸直膝關(guān)節(jié)、收縮股內(nèi)側(cè)?。划?dāng)肌電信號達到確定的閾值(以前3次動作收集的信號的平均值作為閾值)時給予電刺激，從而引起靶肌肉有效收縮，如未達到閾值則不給予電刺激；當(dāng)聽到語音指令“rest”后，患者將膝關(guān)節(jié)屈曲、足跟降至床面。電刺激強度以引起患者肌肉明顯收縮為度[11]，每次收縮12 s后休息 8 s，共收縮60次，共治療20 min。

2.3 療效評定方法分別于治療前和治療3周后，評定患者的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[12]、膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌伸膝肌力、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[13]及Barthel指數(shù)[14]。測定的膝關(guān)節(jié)活動度包括膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度及膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動度。股四頭肌伸膝肌力采用徒手肌力檢查，選用MRC肌力分級標(biāo)準(zhǔn)[15]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、病變膝關(guān)節(jié)、半月板損傷程度、股四頭肌伸膝肌力改善率的組間比較均采用χ2檢驗，病變半月板的組間比較采用確切概率法，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)的組間比較均采用獨立樣本t檢驗，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)的組內(nèi)比較均采用配對樣本t檢驗，股四頭肌伸膝肌力的組間比較采用Ridit分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入50例患者，每組25例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組半月板損傷患者的基線資料

3.2 療效評定結(jié)果

3.2.1膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 治療前，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均較治療前降低；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分

3.2.2膝關(guān)節(jié)活動度 治療前，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度、全關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度、全關(guān)節(jié)活動度均較治療前增大；治療3周后，2組患者的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、最大伸直角度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動度大于基礎(chǔ)組(表3至表5)。

表3 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度

表4 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)最大伸直角度

表5 2組半月板損傷患者治療前后的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動度

3.2.3股四頭肌伸膝肌力 2組患者治療前及治療3周后的股四頭肌伸膝肌力比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。治療3周后，2組均無患者出現(xiàn)股四頭肌伸膝肌力減小，基礎(chǔ)組7例患者和聯(lián)合組15例患者的股四頭肌伸膝肌力較治療前增強，聯(lián)合組的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎(chǔ)組(χ2=5.195，P=0.023)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.4改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 治療前，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較治療前提高；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表7)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.5Barthel指數(shù) 治療前，2組患者的Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療3周后，2組患者的Barthel指數(shù)均較治療前提高；治療3周后，2組患者的Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表8)。

表8 2組半月板損傷患者治療前后的Barthel指數(shù)

4 討 論

肌電生物反饋訓(xùn)練通過視覺或聽覺控制肌肉募集[16]，能提高肌肉收縮和放松時的反應(yīng)速度、改善肌肉功能、促進神經(jīng)肌肉控制和協(xié)調(diào)的恢復(fù)[17]。通過該訓(xùn)練能夠使患者認(rèn)識到自己的鍛煉是否正確，增加他們對控制肌肉的感覺，提高患者的依從性和主動參與能力[18]。

有研究指出，在下蹲和站起階段，半月板損傷患者患肢腘繩肌共同活動比率較健側(cè)增加[19]，其原因可能是股四頭肌功能受損，腘繩肌活動增強[20]。股內(nèi)側(cè)肌是股四頭肌中肌力最弱的部分，膝關(guān)節(jié)活動減少后它是肌力下降和體積減小最明顯的肌肉，同時也是最后恢復(fù)的肌肉[16]。股內(nèi)側(cè)肌的主要作用是完成膝關(guān)節(jié)最后伸直的角度。半月板損傷患者伴有伸直受限，因此股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)肌肉再教育非常重要。而肌電生物反饋訓(xùn)練在神經(jīng)肌肉再教育方面具有重要作用[21]，同時也能解決傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練時訓(xùn)練強度難以把握的問題[22]。研究表明，經(jīng)過電針、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)及徒手運動療法的綜合康復(fù)治療，能夠改善半月板損傷患者的臨床癥狀和日常生活活動能力[9]。因此，我們在電針、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)及徒手運動療法的基礎(chǔ)上增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練，以期進一步提高療效。

以往的研究顯示，肌電生物反饋訓(xùn)練能夠改善膝關(guān)節(jié)主動伸膝活動度[23-24]和被動伸膝活動度[25]。但這些研究均是針對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者。本研究中，2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)最大伸直角度和最大屈曲角度均較治療前增大，但2組治療3周后的膝關(guān)節(jié)最大伸直角度和最大屈曲角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而聯(lián)合組治療3周后的膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動度大于基礎(chǔ)組。這可能是由于終末伸膝動作本身可以改善膝關(guān)節(jié)最大伸直角度，配合肌電生物反饋訓(xùn)練可以更多地募集股內(nèi)側(cè)肌肌纖維完成伸膝動作。有研究表明，肌電生物反饋訓(xùn)練能夠明顯改善股四頭肌峰值力矩[23]、瞬時肌肉力量和活力[26]。本研究中，聯(lián)合組患者治療后的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎(chǔ)組。這提示，仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練可增強股四頭肌伸膝肌力。

肌電生物反饋訓(xùn)練在改善疼痛方面的作用仍存在爭議[17-18,25]。本研究中，2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均較治療前減小，但2組患者治療3周后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肌電生物反饋訓(xùn)練能夠改善膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)與控制，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。日常生活中，膝關(guān)節(jié)的主要功能為步行和負重，其中步行是開鏈和閉鏈交替的運動、負重屬于閉鏈運動。本研究中針對2組患者的訓(xùn)練均屬于開鏈運動，且均未進行下肢功能性訓(xùn)練，所以2組患者治療后的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和Barthel指數(shù)均極為接近。

本研究的結(jié)果顯示，在半月板損傷的非手術(shù)治療中增加終末伸膝肌電生物反饋訓(xùn)練，有助于增加膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌伸膝肌力。