間歇導(dǎo)尿結(jié)合飲水計(jì)劃護(hù)理在腦卒中后并發(fā)尿潴留患者中的應(yīng)用效果分析

趙小芬，唐燕翹，廖海玲

（1 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 江門 529000）

（2 江門市中心醫(yī)院耳鼻喉科 廣東 江門 529000）

（3 江門市中心醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科 廣東 江門 529000）

腦卒中又稱腦血管意外，依據(jù)其病因可分為缺血性、出血性腦卒中，具有病情突發(fā)、進(jìn)展迅速、致殘率及病死率高等特點(diǎn)，為臨床常見腦血管疾病。隨著我國人口老年化問題日益嚴(yán)重，腦卒中的患病人數(shù)也逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年腦卒中新發(fā)患者人數(shù)多達(dá)150 萬。神經(jīng)源性膀胱是腦卒中常見并發(fā)癥之一，主要因神經(jīng)系統(tǒng)損傷或其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存、排空障礙，導(dǎo)致尿潴留。神經(jīng)源性膀胱患者通常需要留置導(dǎo)尿，待患者恢復(fù)腦神經(jīng)功能后，排尿功能才能逐漸好轉(zhuǎn)。而尿管留置屬于侵入性操作，會(huì)刺激膀胱，且長時(shí)間留置導(dǎo)尿管可引起膀胱痙攣、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后不利。間歇性導(dǎo)尿是根據(jù)患者需要進(jìn)行規(guī)律性的插、拔導(dǎo)尿管，已被證實(shí)能降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，但目前鮮少有研究將其應(yīng)用以腦卒中后并發(fā)尿潴留的臨床護(hù)理中。因此，本文以腦卒中后并發(fā)尿潴留患者為對(duì)象，開展間接性導(dǎo)尿護(hù)理結(jié)合飲水計(jì)劃干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為腦卒中并發(fā)尿潴留患者護(hù)理方案的制定尋求最佳證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年3 月江門市中心醫(yī)院收治的腦卒中后并發(fā)尿潴留患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管疾病分類》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI 檢查確診；②伴有不同程度尿潴留，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示膀胱收縮乏力；③年齡18 ～75 歲；④首次確診腦卒中且病情趨于穩(wěn)定；⑤無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病；②B 超檢查顯示尿路腫瘤、結(jié)石等；③尿道狹窄、膀胱梗阻、前列腺增生等；④嚴(yán)重肝、腎等功能不全；⑤嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷；⑥為其他疾病引發(fā)的尿潴留。

對(duì)照組男18 例，女17 例；年齡49 ～73 歲，平均年齡（57.42±5.04）歲；病程2 ～16 d，平均病程（8.93±2.47）d；體重指數(shù)18.3 ～30.1 kg/m，平均體重指數(shù)（23.76±1.25）kg/m；小學(xué)9 例，中學(xué)18 例，大專及以上8 例；腦梗死27 例，腦出血8 例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）10 ～21 分，平均NIHSS（15.37±1.12）分；Barthel 指數(shù)評(píng)分25 ～45 分，平均Barthel 指數(shù)評(píng)分（34.93±3.60）分。

觀察組男19 例，女16 例；年齡48 ～75 歲，平均年齡（57.88±4.62）歲；病程2 ～19 d，平均病程（9.21±2.65）d；體重指數(shù)17.8 ～29.6 kg/m，平均體重指數(shù)（24.10±1.65）kg/m；小學(xué)9 例，中學(xué)18 例，大專及以上8 例；腦梗死29 例，腦出血6 例；NIHSS 評(píng)分11 ～23 分，平均NIHSS（15.59±1.30）分；Barthel 指數(shù)評(píng)分20 ～45 分，平均Barthel 指數(shù)評(píng)分（35.73±3.28）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)腦卒中治療及同質(zhì)護(hù)理。健康教育、病情監(jiān)測、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及手法增加腹壓促進(jìn)排尿等，注意兩組導(dǎo)尿情況，出現(xiàn)拔管指征后立即拔出導(dǎo)尿管。

對(duì)照組給予常規(guī)留置尿管和自行飲水護(hù)理。（1）嚴(yán)格按照無菌操作要求留置導(dǎo)尿管，采用14 ～16 號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管，2 周更換1 尿管，5 d 更換1 次尿袋；每天用溫開水清潔會(huì)陰，之后用0.5%聚維酮碘消毒尿道口，早晚各1 次；鼓勵(lì)患者每日飲水2 000 ～4 000 mL。（2）計(jì)劃拔管當(dāng)日，間歇性夾閉導(dǎo)管，患者有尿意時(shí)開放導(dǎo)管5 ～10 min，之后夾閉導(dǎo)管，鍛煉2 次后夾閉導(dǎo)管，當(dāng)患者再次有尿意時(shí)，抽出導(dǎo)管氣囊內(nèi)液體，輕輕拔除導(dǎo)尿管。（3）尿管拔除后，采用手法促進(jìn)排尿，常用觸發(fā)點(diǎn)包括叩擊或觸摸恥骨上區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛，擠壓陰莖等；采用按摩手法輕柔按摩膀胱區(qū)，并增加腹壓排尿訓(xùn)練，包括Valsalva 法、Crede 手法等。

觀察組給予間歇性導(dǎo)尿和計(jì)劃性飲水護(hù)理。（1）間歇性導(dǎo)尿。①導(dǎo)尿前向患者及家屬講解留置尿管的目的及重要性，長期留置尿管可能引起的并發(fā)癥，以及盆底肌訓(xùn)練方法和作用；注意患者情緒變化，耐心解答患者疑問，給予心理安撫，取得患者信任與配合；采用手法促進(jìn)排尿，方法同上述對(duì)照組。②導(dǎo)尿方法為采用10 號(hào)一次性無菌導(dǎo)尿管，行無菌間歇導(dǎo)尿，患者仰臥，雙腿屈曲分開，臀下墊尿墊，消毒會(huì)陰及尿道口，檢查導(dǎo)尿包有效期、無破損和開包后，操作者洗手戴無菌手套，充分潤滑導(dǎo)尿管后緩慢從尿道外口插入，見尿后再進(jìn)1 ～2 cm，固定尿管引流尿液，尿流停止后輕壓下腹拔出尿管。③根據(jù)患者殘余尿量進(jìn)行導(dǎo)尿，一般4 ～6 h 一次導(dǎo)尿，導(dǎo)尿量需小于患者膀胱最大安全容量。最大安全容量≤500 mL，殘余尿量＞400 mL 者5 ～6 次/d 導(dǎo)尿；殘余尿量200 ～400 mL 者4 ～5 次/d 導(dǎo)尿；殘余尿量100 ～200 mL 者2 ～3 次/d 導(dǎo)尿，殘余尿量連續(xù)3 次＜100 mL 者停止導(dǎo)尿；最大安全容量＞500 mL，殘余尿量＞400 mL 者3 ～4 次/d 導(dǎo)尿；殘余尿量200 ～400 mL 者2 ～3 次/d 導(dǎo)尿；殘余尿量100 ～200 mL 者1 ～2 次/d 導(dǎo)尿；殘余尿量連續(xù)3 次＜100 mL 者停止導(dǎo)尿。（2）飲水計(jì)劃。液體總攝入量（包括靜脈輸入量）1 500 ～2 000 mL/d，指導(dǎo)患者計(jì)入飲食中的水分，早餐約300 mL，午餐約250 mL，晚餐約250 mL，忌濃茶、咖啡等，晚20:00 至次日6:00 不飲水。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）殘余尿量。護(hù)理前后，采用無菌導(dǎo)尿術(shù)測定，患者有尿意后鼓勵(lì)自行排尿，排尿后用無菌導(dǎo)尿引出的尿量即為殘余尿量。（2）尿路感染。每周進(jìn)行中斷尿的細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)＞10cfu/mL 為陽性。（3）平衡膀胱?；謴?fù)自主排尿后，殘余尿量自解尿量接近1:3。（4）尿道伴隨癥狀。記錄患者排尿時(shí)疼痛、不適等癥狀發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組殘余尿量對(duì)比

護(hù)理前，兩組殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，觀察組殘余尿量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后殘余尿量對(duì)比（±s, mL）

2.2 兩組尿路感染、平衡膀胱、尿路伴隨癥狀情況對(duì)比

護(hù)理后，觀察組尿路感染率、排尿時(shí)疼痛率低于對(duì)照組，平衡膀胱恢復(fù)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者尿路感染、平衡膀胱、尿路伴隨癥狀情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

排尿反射雖是一種簡單的反射活動(dòng)，但涉及軀體、植物神經(jīng)，常在高級(jí)中樞控制下進(jìn)行，經(jīng)由膀胱逼尿肌、尿道外括約肌共同完成排尿過程。腦卒中患者因腦血管受損，腦組織損害，脊髓暫時(shí)性休克，導(dǎo)致膀胱壁的排尿沖動(dòng)無法傳至大腦，而出現(xiàn)逼尿肌反射無力、尿道外括約肌松弛、尿道口壓力大于膀胱壓力，從而導(dǎo)致尿潴留。

腦卒中后并發(fā)尿潴留患者需長時(shí)間留置尿管，而留置尿管會(huì)對(duì)患者尿道黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激，并增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者功能康復(fù)和預(yù)后。間歇導(dǎo)尿是國際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)可的用于護(hù)理神經(jīng)元興奮膀胱障礙的首選方法，其操作方法為在患者有尿意或4 ～6 h 未排尿時(shí)插入尿管排尿，排空后立即拔除尿管，通過給予不完全行膀胱功能障礙者間歇導(dǎo)尿，使患者膀胱間歇性充盈與排空，能夠促進(jìn)膀胱反射恢復(fù)，從而改善患者排尿功能，間歇導(dǎo)尿在國外已被廣泛運(yùn)用于臨床，但在國內(nèi)臨床中尚未完全普及。

間歇性導(dǎo)尿依據(jù)條件反射原理，使膀胱規(guī)律的充盈與排空，能夠模擬人體正常的膀胱生理功能，使膀胱收縮與擴(kuò)張功能得到鍛煉，從而改善排尿中樞的條件反射，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，減少殘余尿量。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組殘余尿量小于對(duì)照組，尿路感染率、排尿時(shí)疼痛率低于對(duì)照組，平衡膀胱恢復(fù)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明間歇性導(dǎo)尿結(jié)合飲水計(jì)劃護(hù)理能減少腦卒中并發(fā)尿潴留患者殘余尿量，減少尿路感染，促進(jìn)平衡膀胱恢復(fù)。分析原因?yàn)椋海?）長期、較多的殘余尿?yàn)榧?xì)菌繁殖提供條件，而間歇性導(dǎo)尿可避免膀胱殘余過多尿量，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）間歇性導(dǎo)尿可減少對(duì)尿道的壓迫，避免局部尿道上皮缺血缺氧壞死，提高尿道防御細(xì)菌的能力。（3）間歇性導(dǎo)尿配合飲水計(jì)劃，通過靈活控制液體攝入量，維持膀胱內(nèi)壓力，可防止膀胱過度憋脹引起植物神經(jīng)反射，同時(shí)讓患者膀胱定時(shí)充盈，可促使膀胱低壓儲(chǔ)尿-排尿反射重建，逐漸恢復(fù)自主排尿，達(dá)到膀胱平衡。（4）由于尿管質(zhì)地較堅(jiān)硬，插入時(shí)與尿道摩擦力較大，易損傷黏膜，且長期留置尿管可導(dǎo)致球囊周圍出現(xiàn)晶體，影響球囊回縮功能，拔管時(shí)易損傷尿道，引起尿道疼痛等。而間歇性導(dǎo)尿?qū)δ虻鲤つぎa(chǎn)生的是間斷摩擦刺激，對(duì)黏膜壓迫時(shí)間較短，能夠?yàn)槟虻鲤つぬ峁┏浞中菹r(shí)間，減少炎癥的發(fā)生，從而減少排尿時(shí)疼痛等癥狀。

綜上所述，針對(duì)腦卒中并發(fā)尿潴留患者實(shí)施間歇性導(dǎo)尿結(jié)合飲水計(jì)劃護(hù)理效果確切，能減少殘余尿量，降低尿路感染率，有利于膀胱功能恢復(fù)。