早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中穿孔發(fā)生狀況及相關(guān)因素

鐘竹鑾 劉 芳

江西省上饒市立醫(yī)院消化內(nèi)科，江西上饒 334000

胃癌作為一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，起病早期通常無明顯癥狀，但隨著胃黏膜進行性炎癥刺激的損害時間增長，胃黏膜細(xì)胞發(fā)生惡性侵襲性增殖，嚴(yán)重危害患者健康。目前，胃鏡下取活組織檢查在一定程度上使得胃癌檢出率得到提升，但作為一種侵入性檢查，會增加患者痛苦及檢查風(fēng)險，不易被患者所接受，因此還需探尋一種非侵入性、可重復(fù)性強且較為敏感的篩查方案，盡早診斷及早期治療尤為重要。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期胃癌有著獨特的優(yōu)勢，在各級醫(yī)院中均有廣泛應(yīng)用，無論消化內(nèi)科還是普通外科對該類技術(shù)的掌握日益成熟，對避免疾病進展及延長生存時間有著積極意義。但既往有研究指出，胃癌ESD術(shù)中常常會因操作、視野等方面的影響，有著較高的術(shù)中穿孔率，對患者的預(yù)后造成負(fù)面影響。因此本研究對早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生狀況及相關(guān)因素進行分析，在降低早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生率及改善預(yù)后方面有著積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月至2021年12月上饒市立醫(yī)院48 例行ESD 治療的早期胃癌患者的臨床資料，依據(jù)是否發(fā)生術(shù)中穿孔分為發(fā)生組（n=10）和未發(fā)生組（n=38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)保持一致，且經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)證實；②TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ期；③18～85歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或合并嚴(yán)重心肝腎疾??；②免疫系統(tǒng)缺陷或伴有其他惡性腫瘤；③存在嚴(yán)重感染或合并急性消化道出血；④臨床資料缺失。研究過程中確?；颊唠[私未泄露給研究外人員，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2019年15 號）。

1.2 方法

①ESD 方法：氣管插管復(fù)合靜脈麻醉后在病變部位用靛胭脂染色后用氬離子凝固術(shù)進行位置標(biāo)記，然后將提前配置的混合液即5 ml 靛胭脂（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021944，生產(chǎn)批號：20080615）+5 ml 玻璃酸鈉（華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113379，生產(chǎn)批號：20120518）+1 ml 腎上腺素（長春大政藥業(yè)科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022615，生產(chǎn)批號：20041208）+100 ml 0.9%氯化鈉溶液（陜西省康樂制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20123029，生產(chǎn)批號：20140327）注射在病變部位，沿著標(biāo)記點的外側(cè)使用電鉤將黏膜切開，然后換成頂端絕緣的電刀進行剝離操作，直至將手術(shù)結(jié)束為止切除，手術(shù)創(chuàng)面或止血采用氬離子凝固術(shù)處理，必要時可用金屬鈦夾。②血小板計數(shù)：采用血液分析儀（希森美康公司，型號：XN-10B4）測定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生狀況。②統(tǒng)計并比較兩組患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、手術(shù)時間、病灶直徑、分化程度（高分化：癌細(xì)胞生長緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚；中分化：細(xì)胞形態(tài)中度異常，處于高低分化之間；低分化：癌細(xì)胞生長迅速且形態(tài)明顯異常，極易發(fā)生擴散與轉(zhuǎn)移）、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)。③將兩組有差異的信息納入logistic 回歸分析模型，進行量化賦值，明確早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生狀況

48 例早期胃癌患者ESD 中發(fā)生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未發(fā)生穿孔，占比79.17%（38/48）。

2.2 早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間、分化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生與病灶直徑≥2 cm、病變部位為賁門胃底、存在消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度為深固有肌層、血小板計數(shù)≥400×10/L 有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的單因素分析[n（%）]

2.3 早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的多因素logistic回歸分析

將有差異變量納入logistic 回歸分析模型，并進行量化賦值（表2）。以ESD 中穿孔發(fā)生情況為因變量，以病灶直徑、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)為自變量，采用logistic 回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，病灶直徑、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)是早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化賦值表

表3 早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的多因素logistic 回歸分析

3 討論

既往報道顯示，胃病在人群中的發(fā)生率為80%，而當(dāng)其發(fā)展為胃癌后死亡率顯著增高，因而盡早發(fā)現(xiàn)并診治胃癌是減少病死率的關(guān)鍵所在。ESD 術(shù)無需進行開腹及器官切除等重大侵入性操作，對早期胃癌患者的病變組織可有效切除，可獲得較好的臨床效果。但仍然會有少部分患者出現(xiàn)ESD 中穿孔現(xiàn)象，且穿孔較大還需開腹手術(shù)，加重了患者的痛苦。因此分析早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的影響因素，對采取針對性干預(yù)措施來降低ESD 中穿孔發(fā)生率有著積極作用。

本研究結(jié)果顯示，48 例早期胃癌患者ESD 中發(fā)生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未發(fā)生穿孔，占比79.17%（38/48），提示早期胃癌患者ESD中穿孔現(xiàn)象時有發(fā)生。Fukuhara 等研究證實，ESD中穿孔發(fā)生率可高達(dá)12%左右，而本研究ESD 中穿孔發(fā)生率為20.83%，兩者存在一定的差異，可能與納入病例樣本量有一定的關(guān)系，但結(jié)合兩組數(shù)據(jù)來看，ESD 中穿孔發(fā)生率較高，臨床應(yīng)當(dāng)重視并對此及時進行干預(yù)，以降低ESD 中穿孔發(fā)生風(fēng)險。

單因素分析結(jié)果顯示，早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生與病灶直徑≥2 cm、病變部位為賁門胃底、存在消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度為深固有肌層、血小板計數(shù)≥400×10/L 有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示病灶直徑、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)會對早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生產(chǎn)生影響。①病灶直徑。病灶直徑越大，ESD 術(shù)中剝離時間也會越長，且內(nèi)鏡持續(xù)置入為強烈應(yīng)激源，再加上手術(shù)切除操作會進一步引起血流、神經(jīng)及氧化應(yīng)激改變，進一步加大術(shù)中穿孔的發(fā)生風(fēng)險。②病變部位。賁門胃底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因其基底處較薄且無漿膜的保護，再加上供血豐富且操作視野較小，因此可能對血管造成損傷，進而影響ESD 中穿孔的發(fā)生。③消化道手術(shù)史。存在消化道手術(shù)史會因為再次侵入促進相關(guān)血清水平的高表達(dá)，會對神經(jīng)系統(tǒng)造成一定刺激，同時手術(shù)引起的氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致氧自由基生成，均會增加ESD 中穿孔發(fā)生率。④腫瘤浸潤深度。腫瘤浸潤深度增加會使得內(nèi)膜剝離難度大幅度增加，另外電凝止血、切緣可能會擴大增加血管網(wǎng)破壞程度，導(dǎo)致遲發(fā)性出血發(fā)生，從而ESD 中穿孔的風(fēng)險也較大。⑤血小板計數(shù)。既往大量研究證實，血小板計數(shù)增多提示惡性腫瘤患者的預(yù)后較差，其水平異常增高，會造成機體自身對腫瘤細(xì)胞的殺傷效果下降，同時還會與腫瘤細(xì)胞互相作用，對血管內(nèi)皮造成損傷，進而加大ESD 中穿孔的發(fā)生率。

另外本研究logistic 回歸分析模型證實，病灶直徑、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)是早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），因此臨床在早期胃癌ESD 術(shù)治療時應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注上述指標(biāo)，以便于及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低早期胃癌患者ESD 中穿孔發(fā)生率。

綜上所述，病灶直徑、病變部位、消化道手術(shù)史、腫瘤浸潤深度、血小板計數(shù)會對早期胃癌患者ESD中穿孔發(fā)生率造成影響。