蒸汽清洗機(jī)清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的效果觀察

黎云霞 樓麗瓊

江西省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西南昌 330006

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，它借助智能化機(jī)械手術(shù)臂輔助及高清3D 顯像系統(tǒng)設(shè)備，融合諸多新興學(xué)科，達(dá)到了外科微創(chuàng)化，功能化、智能化和數(shù)字化程度，是微創(chuàng)技術(shù)的較高階段，也是新一代微創(chuàng)外科技術(shù)的代表。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者接受的手術(shù)創(chuàng)傷性較小，失血量小，廣泛適用于心臟、結(jié)直腸癌、婦科、骨科、胸部、泌尿外科。由于器械精密、昂貴、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且器械配置基數(shù)少，有使用次數(shù)的限制，手術(shù)機(jī)器人的自動(dòng)識(shí)別能力很強(qiáng)，機(jī)械手術(shù)臂在安裝自檢中可自動(dòng)識(shí)別不潔器械并不予安裝。機(jī)器人手術(shù)器械的出現(xiàn)為許多患者帶來了福音，也為消毒供應(yīng)中心工作人員帶來了許多挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人器械的清洗、滅菌、保養(yǎng)提出了更高的要求。江西省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心于2021年1月開始使用蒸汽清洗機(jī)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂進(jìn)行清洗。蒸汽清洗機(jī)是利用蒸汽高溫外加高壓原理，能快速清除醫(yī)療器械的頑固污漬和各類微生物、細(xì)菌及病原體等，不僅能縮短清洗時(shí)間，提高工作效率，還減少了手工擦洗過程，提高清洗質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至9月手術(shù)室使用后的達(dá)芬奇機(jī)器人手臂100 件作為研究對(duì)象，按照不同的操作流程分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂各50 例。所有達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂都是由手術(shù)室使用后返回至消毒供應(yīng)中心的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂。2021年，山東新華醫(yī)療器械有限公司的Elma 蒸汽清洗機(jī)（型號(hào)SW-100），魯沃夫ATP 熒光檢測儀（型號(hào)345ATP），魯沃夫腔鏡清洗酶。

1.2 方法

1.2.1 清洗工具和清洗劑 魯沃夫腔鏡清洗酶、高壓氣槍水槍、超聲波清洗機(jī)（型號(hào)QX2000-C）、山東新華Elma 蒸汽清洗機(jī)（型號(hào)SW-100）、專用清洗毛刷、純水設(shè)備（型號(hào)KHRO-1000）。

1.2.2 清洗消毒方法 達(dá)芬奇機(jī)器人專業(yè)工程師給消毒供應(yīng)中心工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒工作。

實(shí)驗(yàn)組由經(jīng)培訓(xùn)合格的消毒供應(yīng)中心專業(yè)工作人員按照廠家說明書上提供的清洗流程對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂進(jìn)行清洗消毒。操作流程：流動(dòng)水下沖洗，腔鏡酶劑灌注（清潔劑15 ml，時(shí)間為30 s），腔鏡酶劑浸泡30 min，超聲波清洗15 min，純水灌注沖洗口≥60 s，蒸汽清洗機(jī)清洗手術(shù)臂操作端≥2 min，純水漂洗，75%酒精消毒，高壓氣槍干燥，干燥柜干燥。

對(duì)照組由經(jīng)培訓(xùn)合格的消毒供應(yīng)中心專業(yè)工作人員按照廠家說明書上提供的清洗流程對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂進(jìn)行清洗消毒。操作流程：流動(dòng)水下沖洗，腔鏡酶劑灌注（清潔劑15 ml，時(shí)間為30 s），腔鏡酶劑浸泡30 min，超聲波清洗15 min，純水灌注沖洗口≥60 s，毛刷刷洗手術(shù)臂操作端≥10 min，純水漂洗，75%酒精消毒，高壓氣槍干燥，干燥柜干燥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)培訓(xùn)合格的消毒供應(yīng)中心專業(yè)工作人員對(duì)集中處理的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂器械的清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（1）清洗消毒質(zhì)量、功能檢查標(biāo)準(zhǔn)：器械表面應(yīng)光潔，無污漬、血漬、水垢等物質(zhì)殘留和銹斑；功能完好，無損毀。（2）清洗消毒質(zhì)量檢查方法：①目測檢測法。經(jīng)培訓(xùn)合格的消毒供應(yīng)中心專業(yè)工作人員在正常光線下，器械表面應(yīng)光潔，無污漬、血漬、水垢等物質(zhì)殘留和銹斑；功能完好，無損毀。②ATP 檢測法。ATP生物熒光快速檢測儀檢測培訓(xùn)合格的消毒供應(yīng)中心專業(yè)工作人員按下魯沃夫ATP 生物熒光快速檢測儀（型號(hào)345ATP）的電源開關(guān)，等待60 s。取魯沃夫ATP生物熒光采樣試棒進(jìn)行采樣，涂擦器械齒槽處、軸節(jié)處呈30°左右旋轉(zhuǎn)往返均勻涂擦2 遍進(jìn)行采樣，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)ATP 生物熒光采樣試棒，將ATP 生物熒光采樣試棒放回套管中，掰斷ATP 生物熒光采樣試棒頂部以釋放試劑（熒光素酶）擠壓ATP 生物熒光采樣試棒頂部的膠囊使試劑流至套管底部，將ATP生物熒光采樣試棒插入ATP 手持儀中，關(guān)閉艙門并按下“OK”鍵，倒計(jì)時(shí)15 s 后觀察ATP 檢測儀上數(shù)據(jù)。根據(jù)廠家使用說明要求所測數(shù)值＜45[相對(duì)光單位（relative light unit，RLU）]，表示檢測合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組目測檢查法檢測法檢查清洗消毒質(zhì)量合格率的比較

實(shí)驗(yàn)組的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂清洗消毒質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組目測檢查法檢測法檢查清洗消毒質(zhì)量合格率的比較（件）

2.2 兩組ATP 生物熒光快速檢測法檢查清洗消毒質(zhì)量結(jié)果的比較

實(shí)驗(yàn)組的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂清洗消毒質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組ATP 生物熒光快速檢測法檢查清洗消毒質(zhì)量結(jié)果的比較（件）

2.3 兩種方法清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂平均耗時(shí)的比較

實(shí)驗(yàn)組清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂平均耗時(shí)為（60.00±1.54）min，短于對(duì)照組的（80.00±1.54）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.23，P＜0.05）

3 討論

與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)一樣，患者在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)和診斷手術(shù)中組織損傷和失血量減少。達(dá)芬奇機(jī)器人器械使精細(xì)的任務(wù)有更高的手術(shù)精度，在未來，更多的傳統(tǒng)腹腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)有望被達(dá)芬奇機(jī)器人所取代。使用后的達(dá)芬奇機(jī)器人器械、機(jī)器人手術(shù)臂被轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心集中管理。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂處理面臨的挑戰(zhàn)。器械再處理的目標(biāo)是清除器械上的所有雜物和生物負(fù)荷，任何滅菌失敗都可能導(dǎo)致交叉污染和感染。去除所有的生物負(fù)荷和污染物尤為重要，因?yàn)闅埩舻奈廴疚飼?huì)導(dǎo)致滅菌失敗、器械損壞和故障，從而導(dǎo)致患者受損、患者手術(shù)延誤。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給消毒供應(yīng)中心帶來了特殊的清洗挑戰(zhàn)，許多器械有多個(gè)鉸接點(diǎn)，由各種電線和滑輪系統(tǒng)控制，在手術(shù)過程中會(huì)受到污染，消毒供應(yīng)中心工作人員面臨的挑戰(zhàn)是如何在電線周圍和管道內(nèi)進(jìn)行清洗。消毒供應(yīng)中心工作人員不僅難以接觸這些點(diǎn)，也無法清楚看到所有區(qū)域。機(jī)器人器械另一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)是碳化，如果器械有生物負(fù)荷，接觸到燒灼弧便會(huì)燒灼于器械表面，產(chǎn)生一種極難清理的焙干污染物，形成碳化。不能及時(shí)回收的器械，放置時(shí)間過長，未及時(shí)處理，器械表面尤其是管腔內(nèi)的血漬和污漬凝結(jié)干涸，易導(dǎo)致清洗失敗。如果不能清除機(jī)器人器械手術(shù)臂上這些緊密、復(fù)雜部位的生物負(fù)荷或者碳化物，就會(huì)阻礙滅菌劑到達(dá)這些區(qū)域，妨礙滅菌。不僅如此，還可能導(dǎo)致生物膜形成，生物膜是指附著于無生命或有生命物體表面被大分子包裹的有組織的細(xì)菌體，可以活在活體組織、醫(yī)療器械、天然水系等多種表面，一旦形成就很頑固且極難清除。臨床上諸多難治性、穩(wěn)固性感染與細(xì)菌生物膜密切相關(guān)。當(dāng)器械轉(zhuǎn)移至消毒供應(yīng)中心去污區(qū)后，面臨許多特殊的清洗要求。清洗涉及多個(gè)步驟和設(shè)備。達(dá)芬奇機(jī)器人器械的最大限制性挑戰(zhàn)是其使用次數(shù)有限。

傳統(tǒng)清洗方法清洗達(dá)芬奇機(jī)器人手臂的方法及不足。復(fù)用手術(shù)器械滅菌成功的基礎(chǔ)在于有效清潔，理想的清洗預(yù)處理方法是高效、快速、對(duì)物品無損害、無毒、容易被監(jiān)測。精細(xì)的清潔可降低10～10細(xì)菌量。清洗劑浸泡后手工刷洗為當(dāng)前常見的清洗方法，但是該方法對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗不徹底，酶與器械作用效率比較低，清洗效果比較差。且反復(fù)用毛刷刷洗手術(shù)臂操作端會(huì)加速對(duì)操作端的機(jī)械力損傷，并且延長清洗時(shí)間。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的預(yù)清洗尤為重要，因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂使用次數(shù)為10 次，如果在一個(gè)滅菌周期后發(fā)現(xiàn)有殘留的污物，達(dá)芬奇機(jī)器機(jī)器人的自動(dòng)識(shí)別能力很強(qiáng)，機(jī)械手術(shù)臂在安裝自檢中可自動(dòng)識(shí)別不潔器械并不予安裝，被識(shí)別清洗不合格手術(shù)臂必須再進(jìn)行一次清洗、滅菌周期，從而浪費(fèi)一次復(fù)用次數(shù)。

Elma 蒸汽清洗機(jī)能顯著提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗質(zhì)量。Elma 蒸汽清洗機(jī)是較先進(jìn)的清洗設(shè)備，蒸汽清洗機(jī)噴頭溫度約為160℃，它能產(chǎn)生8 bar的高壓蒸汽。在使用過程中，壓力穩(wěn)定；手持式清洗噴嘴，易超控，洛克旋轉(zhuǎn)接頭可與多種腔體器械對(duì)接穩(wěn)固，適用于多種管腔器械，特別是腔鏡器械。蒸汽清洗機(jī)強(qiáng)大的沖擊力，160℃的出口蒸汽，8 bar 的持續(xù)高壓蒸汽，充分接觸管腔內(nèi)部頑固死角表面，并瞬間沖刷清洗吸附于管腔器械污染物，特別是其中伴隨的壓力沖洗可清洗一些死角，使清洗更徹底，有效去除機(jī)器人手術(shù)臂操作端殘留的污染物，尤其是難清除的燒灼結(jié)痂物。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂清洗質(zhì)量檢測。目前目測檢查法、ATP 生物熒光快速檢測法是常用的器械清洗質(zhì)量檢測法。ATP 生物熒光快速檢測法原理是利用熒光素酶在ATP、O、Mg的作用參與下進(jìn)行酶促反應(yīng)放出光子，產(chǎn)生560 nm 的熒光，其中細(xì)菌裂解后釋放ATP可參與上述酶促反應(yīng)，用熒光檢測儀檢測可反映細(xì)菌情況，從而有利于評(píng)價(jià)清洗效果。蒸汽清洗機(jī)清洗達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂時(shí)快捷、方便、減輕操作人員體力消耗、減少操作耗時(shí)，尤其對(duì)附著在達(dá)芬奇機(jī)器人操作手術(shù)臂上的焦痂去除效果非常顯著，也能避免手工刷洗過程中機(jī)械力對(duì)器械的損傷，且對(duì)操作手臂無損傷，蒸汽清洗機(jī)蒸汽會(huì)產(chǎn)生局部高溫及氣溶膠，工作人員在清洗時(shí)務(wù)必做好自身防護(hù)，防止?fàn)C傷及氣溶膠對(duì)人體的傷害。

本研究顯示采用目測檢查法和ATP 生物熒光快速檢測法檢查分別對(duì)蒸汽清洗機(jī)清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒效果、傳統(tǒng)手工毛刷清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒效果進(jìn)行檢查，蒸汽清洗機(jī)清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂清洗消毒合格率高于傳統(tǒng)手工毛刷刷清洗消毒達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒效果合格率，且使用蒸汽清洗機(jī)清洗消毒手術(shù)臂平均耗時(shí)明顯低于傳統(tǒng)的手工毛刷刷洗清洗消毒平均耗時(shí)，縮短了整體清洗消毒時(shí)間。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的再處理挑戰(zhàn)不會(huì)消失，但可以管理。一致的清潔度是每臺(tái)機(jī)器人器械準(zhǔn)備就緒的必要條件，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和工具有助于提高清洗質(zhì)量，即使為機(jī)器人設(shè)計(jì)的清洗消毒機(jī)，也未必能完全替代所需的手工清洗和超聲波處理步驟。蒸汽清洗機(jī)是一種新型清洗輔助設(shè)備，可以有效提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒質(zhì)量，彌補(bǔ)手工刷洗清洗消毒質(zhì)量不足的缺陷，有效節(jié)約清洗消毒平均耗時(shí)，采用蒸汽清洗機(jī)輔助達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)臂的清洗消毒方法值得推廣。