宮腔鏡電切術(shù)不同切除方法對(duì)Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生和妊娠結(jié)局的影響

張春玲

廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院婦科，廣東陽(yáng)江 529500

子宮肌瘤作為常見于育齡期婦女群體的一種盆腔良性腫瘤疾病，統(tǒng)計(jì)顯示其在育齡期婦女群體中的病發(fā)率高達(dá)25%左右。子宮肌瘤與子宮內(nèi)膜之間的相對(duì)位置越近，則越容易引發(fā)患者宮腔變形及內(nèi)膜面積變化，進(jìn)而導(dǎo)致患者不孕不育、子宮出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是當(dāng)前臨床治療黏膜下子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。研究證實(shí)，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)能夠在不破壞患者子宮肌壁完整性的基礎(chǔ)上，剔除患者體內(nèi)肌瘤組織，有效改善患者月經(jīng)過多癥狀，提升患者臨床妊娠率。同時(shí)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前預(yù)處理、術(shù)中操作均會(huì)對(duì)患者手術(shù)療效及預(yù)后效果造成影響?；诖耍狙芯繉⒁寓蛐妥訉m黏膜下肌瘤患者為樣本，探討開窗后切除術(shù)與直接切除術(shù)兩種方法在宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月在陽(yáng)江市婦幼保健院接受宮腔鏡手術(shù)治療的78 例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（n=39）和對(duì)照組（n=39）。試驗(yàn)組均為女性；年齡24～40歲，平均（31.26±3.55）歲；肌瘤直徑20～50 mm，平均（35.02±7.31）mm。對(duì)照組均為女性；年齡24～40 歲，平均（32.31±3.28）歲；肌瘤直徑20～49 mm，平均（33.98±7.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道超聲檢查符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查符合Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前接受陰道超聲、經(jīng)腹超聲、宮腔鏡等多項(xiàng)影像檢查，影像資料完整清晰，確認(rèn)生育要求；③患者及其家屬知曉本研究，簽訂同意證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不規(guī)則陰道出血、全身性血液系統(tǒng)疾病患者；②伴有宮頸病變、子宮惡性病變患者；③基于其他原因?qū)е虏辉胁挥幕颊摺１狙芯拷?jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究使用等離子宮腔電切鏡完成手術(shù)，術(shù)中使用超聲下監(jiān)測(cè)。使用生理鹽水電切液作為膨?qū)m液，100～130 ml/min。膨?qū)m壓力120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），電切功率80～90 W，電凝功率60 W?；颊呔枰杂材ね饴樽?。

對(duì)照組：術(shù)中使用環(huán)狀電極于肌瘤突出位置表面，切開黏膜、肌瘤包膜，靜脈滴注縮宮素促使肌瘤突向?qū)m腔后，將肌瘤逐漸切割干凈，使用滾球電極對(duì)切除面進(jìn)行電熨止血。

試驗(yàn)組：術(shù)中使用針狀電極于肌瘤突出位置表面，劃開黏膜、肌瘤包膜，完成開窗。靜脈滴注縮宮素促使肌瘤突向?qū)m腔后，使用環(huán)狀電極于肌瘤表面逐漸將肌瘤組織挖除、切割干凈，止血方式同對(duì)照組。

患者術(shù)后第1、6、12 個(gè)月入院復(fù)查，使用宮腔鏡觀察患者子宮肌層愈合情況及子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)： 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量差異。②隨訪指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間子宮肌層愈合率、 子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率、宮腔粘連發(fā)生率及復(fù)發(fā)率差異。子宮肌層愈合標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢測(cè)提示患者子宮肌層回聲均勻，無線性回聲；子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合：宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜光滑，無創(chuàng)面瘢痕。③妊娠結(jié)局：術(shù)后兩組患者均嘗試妊娠，統(tǒng)計(jì)兩組患者1年內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者隨訪指標(biāo)的比較

術(shù)后1年內(nèi)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為5.13%（2/39），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為7.69%（3/39）。兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.214，P＞0.05）。

術(shù)后1、6 個(gè)月及1年內(nèi)，兩組患者的子宮肌層愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6 個(gè)月和1年的子宮肌層愈合率高于本組術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。術(shù)后1、6個(gè)月，試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6 個(gè)月和1年的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率高于本組術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表3）。術(shù)后1、6 個(gè)月及1年內(nèi)，試驗(yàn)組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6 個(gè)月和1年的宮腔粘連發(fā)生率低于本組術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 兩組患者術(shù)后子宮肌層愈合率的比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率的比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組患者均嘗試妊娠后，1年內(nèi)試驗(yàn)組妊娠成功者25 例，其中自然妊娠19 例，輔助生殖受孕6 例。對(duì)照組中，妊娠成功者14 例，其中自然妊娠8 例，輔助生殖受孕6 例。試驗(yàn)組的妊娠成功率（64.10%）高于對(duì)照組（35.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.205，P＜0.05）。

3 討論

統(tǒng)計(jì)顯示，黏膜下子宮肌瘤在子宮肌瘤疾病中比例為5.5%～16.6%。Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤指肌瘤已經(jīng)侵占肌層且范圍內(nèi)≥50%的子宮肌瘤。Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤由于肌瘤浸入肌層的范圍較大，肌瘤直徑較大，單次宮腔鏡切除術(shù)徹底治愈難度更高。研究證實(shí)，直徑＜6 cm 的Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者單次宮腔鏡電切術(shù)徹底切除的成功率高達(dá)95%，但直徑≥6 cm的Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者基本沒有單次宮腔鏡電切術(shù)徹底切除的可能。此類患者宮腔鏡電切術(shù)操作過程中為免切割傷害子宮肌層深部組織，必然會(huì)殘留一定肌瘤組織，只能待其繼續(xù)生長(zhǎng)突向?qū)m腔后才能再次接受宮腔鏡電切術(shù)治療。此外，宮腔鏡電切術(shù)中由于使用電極切割、剝離患者子宮肌瘤組織，會(huì)對(duì)患者肌瘤附近子宮內(nèi)膜組織、 肌壁組織造成電熱損傷，導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)創(chuàng)面且修復(fù)速度較慢，嚴(yán)重者即發(fā)生宮腔粘連。統(tǒng)計(jì)證實(shí)，傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)后1個(gè)月內(nèi)繼發(fā)宮腔粘連患者的比例＞40%，大部分患者子宮創(chuàng)面再上皮化的時(shí)間超過3 個(gè)月，對(duì)患者生育需求造成負(fù)面影響。因此對(duì)于存在生育需求的子宮肌瘤患者，在其宮腔鏡電切術(shù)治療過程中必須兼顧肌瘤組織清除的完整性，以及子宮內(nèi)膜組織的保護(hù)效果，預(yù)防宮腔粘連，避免對(duì)患者后續(xù)妊娠分娩造成不利影響。

研究顯示，黏膜下子宮肌瘤接受宮腔鏡電切術(shù)治療過程中，膨?qū)m介質(zhì)、宮腔壓力、手術(shù)時(shí)間是影響患者術(shù)后妊娠的主要術(shù)中因素。但宮腔鏡電切術(shù)中對(duì)肌瘤組織的切除操作直接關(guān)系到患者子宮內(nèi)膜的損傷與愈合，因此肌瘤切除方法對(duì)患者術(shù)后妊娠分娩的影響同樣不可忽視。本研究中，試驗(yàn)組患者使用針狀電極劃開肌瘤表面突出位置的覆蓋組織，待肌瘤核心外突后使用環(huán)狀電極自上而下、 縱行切割肌瘤組織，不斷縮小肌瘤體積。同時(shí)肌瘤切割過程中以水壓分離的方式將灌流介質(zhì)輸入至肌瘤假包膜，促進(jìn)瘤體松動(dòng)，提升肌瘤切除效果。這種切除方式能有效快速地改變患者宮腔內(nèi)壓，促進(jìn)子宮收縮，使得侵占肌層的肌瘤組織能更加徹底地破出假包膜而突向?qū)m腔。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示直接切除法與開窗后切除法對(duì)宮腔鏡電切術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)及復(fù)發(fā)率并無明顯影響。術(shù)后兩組患者的子宮肌層愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種切除方法對(duì)宮腔鏡電切術(shù)中子宮肌層具有同等保護(hù)效果，不會(huì)影響到子宮肌層的正常愈合。術(shù)后第1、6 個(gè)月內(nèi)，試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示開窗后切除法相較于直接切除法，能更加有效地保護(hù)患者子宮內(nèi)膜，避免患者子宮內(nèi)膜損傷，患者術(shù)后子宮內(nèi)膜愈合的效率得到有效提高；術(shù)后1年內(nèi)，試驗(yàn)組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示開窗后切除法能有效提升宮腔鏡電切術(shù)中的宮腔粘連預(yù)防效果。而術(shù)后是否存在宮腔粘連是影響患者子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合效果的一項(xiàng)重要因素。再次證實(shí)開窗后切除法對(duì)患者子宮內(nèi)膜的保護(hù)效果，開窗后切除法在宮腔鏡電切術(shù)中具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。術(shù)后1年內(nèi)試驗(yàn)組妊娠分娩成功率（64.10%）高于對(duì)照組（35.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示開窗后切除法更有助于滿足患者術(shù)后妊娠與分娩需求。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者中應(yīng)用開窗后切除法具有明顯優(yōu)勢(shì)，能提升患者子宮內(nèi)膜保護(hù)效果，預(yù)防宮腔粘連，有助于患者術(shù)后妊娠分娩需求，值得臨床推廣。