開腹肝腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)在肝腫瘤患者中的應(yīng)用

曾昭君

貴州省黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科，貴州凱里 556000

在科技進(jìn)步、世界發(fā)展的過程中，醫(yī)療技術(shù)也得到了快速發(fā)展和創(chuàng)新，在醫(yī)療水平逐漸提升、患者期望逐漸提高的過程中，微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。腹腔鏡肝臟切除術(shù)最近幾年得到了顯著進(jìn)步和快速發(fā)展，其可行性也得到了認(rèn)可，甚至可以將其當(dāng)成常規(guī)選擇。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，越來越多的患者選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療，在腫瘤切除術(shù)中的占比大約為4/5。但是因?yàn)槭艿礁闻K的生理特點(diǎn)以及解剖特殊性的影響，在對部分肝臟腫瘤患者進(jìn)行治療時，開腹肝切除術(shù)依然是主要手段。貴州省黔東南州人民醫(yī)院作為省內(nèi)較早實(shí)施腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的單位，現(xiàn)階段技術(shù)成熟。因?yàn)榍荤R肝腫瘤切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕微等特點(diǎn)，現(xiàn)階段全球醫(yī)生已達(dá)成了共識，為肝膽醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的方向。本研究選取貴州省黔東南州人民醫(yī)院收治的60 例肝腫瘤患者作為研究對象，分析開腹肝腫瘤切除術(shù)與腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療肝腫瘤的臨床效果及對肝功能、炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年8月貴州省黔東南州人民醫(yī)院收治的60 例肝腫瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與試驗(yàn)組，每組各30 例。對照組中，男18 例，女12 例；年齡21～61 歲，平均（49.1±6.3）歲；平均病程（10.9±4.1）個月；原發(fā)性肝癌18 例，肝血管瘤8 例，胃腸道腫瘤術(shù)后肝轉(zhuǎn)移3 例，右肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。試驗(yàn)組中，男20 例，女10 例；年齡22～63 歲，平均（49.8±6.1）歲；平均病程（10.2±4.7）個月；原發(fā)性肝癌14 例，肝血管瘤11 例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ段炎癥腫塊1 例，左側(cè)乳癌術(shù)后左肝轉(zhuǎn)移1 例，鼻咽癌并肝轉(zhuǎn)移1 例，胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移1 例，右肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟良性病變的病變僅局限在半肝內(nèi)；②肝臟惡性腫瘤病灶直徑＜5 cm，并未侵犯主要管道；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔內(nèi)致密粘連者；②不能耐受氣腹者；③病變過于接近大血管者；④病變過大，對第一、第二肝門分離及暴露造成影響，不能安全開展腹腔鏡下操作者；⑤門靜脈瘤栓、肝門部侵犯者。

1.2 方法

對照組患者采用開腹肝腫瘤切除術(shù)治療：選擇常規(guī)右上腹肋緣下弧形切口，結(jié)合腫瘤位置、大小開展解剖性切除、非解剖性切除。

試驗(yàn)組患者采用腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)治療：選擇氣管插管全身麻醉。協(xié)助患者保持頭高腳底位，大約25°； 術(shù)者應(yīng)在患者左側(cè)站立。持鏡者則在患者兩腿間站立，另外一助手則在患者右側(cè)站立。建議選擇四孔法或者五孔法切肝，針對有些外周較小的病灶則可以選擇性采用三孔法切肝。按照所需處理的肝臟病變位置來對操作孔位置進(jìn)行確定，基本原則為互不影響、方便手術(shù)操作。在臍下或者臍上確定觀察孔，主操控應(yīng)盡量與病變部位接近，副操作孔與鏡頭、主操作孔應(yīng)保持一定距離，結(jié)合患者具體情況加做操作孔。首先應(yīng)充分游離腫瘤所在部位的肝臟，對于較小腫瘤而且位置表淺或者表現(xiàn)為外生性生長，應(yīng)將肝門阻斷帶預(yù)置在第一肝門部，暫時不需要阻斷，在切除期間如果患者大量出血則應(yīng)進(jìn)行阻斷，然后即可切除肝腫瘤。對于局限在某個肝段的腫瘤，應(yīng)切除整個肝段，在實(shí)際的操作中應(yīng)游離支配切除肝段相應(yīng)的血管，將血流選擇性阻斷后，再切除腫瘤肝段。在將腫瘤切除后，需要對斷面進(jìn)行縫合處理，有效縫扎殘余的血管、膽管，避免術(shù)后膽漏及出血。在患者腹部做小切口，取出已切除的肝臟。可選擇溫的蒸餾水對腹腔進(jìn)行浸泡沖洗，給予腹腔引流管常規(guī)放置。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)、肝功能、炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床指標(biāo)：觀察記錄手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間、引流管拔管時間、住院時間、住院費(fèi)用。②肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后第3日，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者5 ml 靜脈血，離心分離血清，離心時間為10 min，離心速率為1500 r/min，離心半徑為10 cm，選擇酶偶聯(lián)法對肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素；③炎癥因子水平： 選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④術(shù)后并發(fā)癥：包括腹腔感染、肺部感染、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組，胃腸道恢復(fù)時間、引流管拔管時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)時間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后CRP 水平的比較

術(shù)前兩組患者的CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的CRP 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后的CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP 水平的比較（mg/L，±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肝臟不僅對維持人類的正常生命活動非常重要，而且也是容易發(fā)生消化系統(tǒng)腫瘤的器官之一。在人們生活習(xí)慣以及所處外界環(huán)境不斷變化的過程中，肝臟腫瘤的患病人數(shù)也越來越多，不僅改變了全社會、家庭以及個人的生存狀態(tài)，而且也嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床中在對肝臟腫瘤患者進(jìn)行治療時，肝切除術(shù)是最常用的方法之一。過往肝切除術(shù)主要是在開腹下開展的，但是開腹下肝切除術(shù)卻會對患者造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后需要較長時間才能恢復(fù)。

有學(xué)者分別選擇開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)對原發(fā)性大肝癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療的觀察組患者的術(shù)中出血量少于采用開腹肝切除術(shù)治療的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)，手術(shù)視野更加清晰，確保能更加確定、精細(xì)地對肝實(shí)質(zhì)斷面、肝門結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖分離，進(jìn)而減少術(shù)中出血量。兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療，并不會讓手術(shù)操作時間延長。試驗(yàn)組患者的胃腸道恢復(fù)時間、引流管拔管時間、 住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療，患者術(shù)后能及早下床活動，切口疼痛程度輕微，所以能促進(jìn)胃腸蠕動，讓腸道功能及早恢復(fù)。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療，因?yàn)樵诟闻K精準(zhǔn)解剖后患者的肝門管道與肝內(nèi)的肝靜脈、門脈系統(tǒng)、膽道及其分析處理十分確定，所以能及早拔管；另外因?yàn)椴捎酶骨荤R肝腫瘤切除術(shù)治療，患者術(shù)后能及早下床活動，減少肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療，能明顯減輕肝功能損傷及炎癥應(yīng)激反應(yīng)。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療，對患者損傷輕微，能精確切除病灶部位，有效減少周圍正常肝臟組織的損害，保護(hù)肝臟功能，改善肝功能指標(biāo)。

需要注意的是，采用腹腔鏡下肝切除術(shù)對肝臟腫瘤患者進(jìn)行治療，雖然能取得顯著的臨床療效，但是在實(shí)際的臨床操作中也應(yīng)注意以下問題：首先，在開展腹腔鏡下肝切除術(shù)之前，應(yīng)充分評估患者的殘余肝量、肝臟儲備功能，防止術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭；術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的影像學(xué)評估，詳細(xì)研究腫瘤部位、血流供應(yīng)、可切除性；其次，腹腔鏡下肝切除術(shù)需要團(tuán)隊(duì)成員之間的密切配合，所以應(yīng)盡可能固定手術(shù)人員，術(shù)后應(yīng)分析、總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)具有顯著的臨床療效，能顯著改善患者肝功能，明顯減輕炎癥反應(yīng)，是一種微創(chuàng)、有效和安全的手術(shù)方式，可安全用于半肝、肝段及局部切除術(shù)，具有臨床推廣價值。但是本研究所選樣本量較少，而且樣本來源有限，術(shù)后并未進(jìn)行長時間的跟蹤隨訪，因此應(yīng)在今后的研究工作中應(yīng)進(jìn)行大樣本量的深入分析和探討，并進(jìn)行長時間的跟蹤隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。