頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角及其不對稱性的臨床意義

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，又稱小關(guān)節(jié)，由關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)翳等結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其關(guān)節(jié)軟骨為上下關(guān)節(jié)面的相對滑動提供了低摩擦系數(shù)的界面，關(guān)節(jié)囊韌帶可對抗椎間運動時產(chǎn)生的張力。雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎間盤共同組成“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”，在維持脊柱穩(wěn)定性、引導(dǎo)和限制椎間活動以及傳遞軸向載荷方面發(fā)揮著重要作用

。關(guān)于小關(guān)節(jié)的各個解剖結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特點、小關(guān)節(jié)運動學(xué)和生物力學(xué)性質(zhì)，已有學(xué)者進行了詳盡的描述

。根據(jù)既往文獻的描述，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈“疊瓦”狀，其關(guān)節(jié)面相對水平面的傾斜角約為45°。然而這樣的描述并不詳實，無法據(jù)此解釋頸椎的運動和臨床癥狀與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)之間的關(guān)聯(lián)，筆者主要針對頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角及其不對稱性進行述評，并分析其臨床意義。

對于防控風(fēng)險，銀行還應(yīng)認(rèn)識到，不發(fā)展才是最大的風(fēng)險。陳惠蓮認(rèn)為，防控信貸風(fēng)險最根本的是要發(fā)揮金融政策和其他政策的協(xié)同性，加強區(qū)域經(jīng)濟聯(lián)動效應(yīng)，穩(wěn)定宏觀經(jīng)濟環(huán)境，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈上下游整體復(fù)蘇。在信貸投放上要穩(wěn)定融資支持、堅定放貸信心，建立和民營企業(yè)更緊密的伙伴關(guān)系，為民企爭取化解風(fēng)險的時間和空間。

一、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角及其意義

Pal 等

測量了 30 具成年男性脊柱標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)小關(guān)節(jié)關(guān)于矢狀面、水平面的傾斜角對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C

和 C

的上小關(guān)節(jié)面均朝向后內(nèi)側(cè)，而在 C

～T

及以下的節(jié)段，所有上關(guān)節(jié)面均朝向后外側(cè)。兩者的差異導(dǎo)致 C

以下至 T

水平的上關(guān)節(jié)面必然存在從后內(nèi)側(cè)到后外側(cè)的方向變化；但是發(fā)生這種變化的節(jié)段不是恒定的，并且方向的變化遵循兩種不同的模式，即突變式和漸進式。其中，突變式指這種變化表現(xiàn)在一個椎體上；而漸進式指變化在幾個椎體上逐步完成，比如某一平面的兩個小關(guān)節(jié)中只有一個小關(guān)節(jié)方向從后內(nèi)側(cè)改為后外側(cè)，另一側(cè)的小關(guān)節(jié)在下面的幾個水平之后方向才變成后外側(cè)。此外，一旦單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)方向從后內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向后外側(cè)，在其下方未觀察到過這種改變逆轉(zhuǎn)的情況。

Pesenti 等

通過 MRI 測量發(fā)現(xiàn)，在兒童發(fā)育過程中，小關(guān)節(jié)的方向與年齡顯著相關(guān)，隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)突越來越垂直。上關(guān)節(jié)突與垂直于椎體后壁的線之間的角度在 C

( 43.9° ) 和 C

( 49.6° ) 最大，上關(guān)節(jié)突接近垂直方向，而在 C

水平小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面較小，角度最小 ( 39.4° ) ，接近水平方向。作者分析小關(guān)節(jié)面較淺可能與增加頸椎靈活性以及屈伸活動范圍有關(guān)，而關(guān)節(jié)突接近垂直方向可能與增加頸椎穩(wěn)定性有關(guān)。Rong 等

通過 CT 數(shù)據(jù)重建頸椎模型，獲得冠狀面、矢狀面、水平面以及雙側(cè)小關(guān)節(jié)平面的向量參數(shù)，然后計算得出雙側(cè)小關(guān)節(jié)與各平面所成的角度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小關(guān)節(jié)與水平面所成夾角在 C

節(jié)段最大，與冠狀面所成夾角從上到下依次減??；小關(guān)節(jié)與矢狀面所成角度可分為后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、同側(cè)三種類型，即雙側(cè)小關(guān)節(jié)分別均朝向后內(nèi)側(cè)、均朝向后外側(cè)和均朝向同一側(cè)。該研究還發(fā)現(xiàn)，在 C

水平所有的小關(guān)節(jié)是后內(nèi)側(cè)方向，作者分析這與寰樞關(guān)節(jié)實現(xiàn)頸椎旋轉(zhuǎn)運動功能有關(guān)；小關(guān)節(jié)呈后內(nèi)側(cè)方向可以在軸向旋轉(zhuǎn)時起到屏障作用，限制椎體的旋轉(zhuǎn)，因此寰椎在旋轉(zhuǎn)時可保持下方椎體相對固定。呈后外側(cè)方向的小關(guān)節(jié)在椎體運動時的限制作用減弱，使得椎體前后平移以及屈伸耦合運動更多，這可能導(dǎo)致椎體不穩(wěn)、滑脫的發(fā)生率增加。Ebraheim 等

通過分析頸椎標(biāo)本與頸椎損傷患者的 CT 數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，頸椎小關(guān)節(jié)與水平面夾角小可能會降低頸椎的穩(wěn)定性以及頸椎在前移和脫位時的阻力；Kim 等

在回顧性分析退變性頸椎滑脫與正常人的頸椎 X 線片時總結(jié)得出小關(guān)節(jié)呈水平方向可能是頸椎退變性滑脫的一個危險因素。

上述研究結(jié)果顯示，小關(guān)節(jié)的解剖特點與頸椎各節(jié)段的功能以及穩(wěn)定性有關(guān)。在發(fā)育過程中，小關(guān)節(jié)的傾斜角趨于垂直方向，以增加頸椎在中立位以及活動時的穩(wěn)定性；水平方向成角的小關(guān)節(jié)易導(dǎo)致頸椎椎體穩(wěn)定性下降，這一解剖特點與頸椎病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，但具體的作用機制還有待進一步研究。

二、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角的測量與小關(guān)節(jié)不對稱

1.椎間盤退變：既往大量研究支持腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱與腰椎間盤突出癥的發(fā)生密切相關(guān)

，在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的研究中同樣有著類似的結(jié)論。Wang 等

回顧分析了 200 例頸椎間盤突出患者與 50 名正常成年人的頸椎 CT 影像學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)，在 C

、C

、C

或 C

節(jié)段，椎間盤突出組的左右小關(guān)節(jié)角度的平均差異和小關(guān)節(jié)不對稱發(fā)生率均顯著高于對照組；更大的關(guān)節(jié)突傾斜角在左側(cè)還是右側(cè)不影響椎間盤突出方向，且頸椎間盤退變的嚴(yán)重程度與小關(guān)節(jié)不對稱無關(guān)。同樣地，Huang 等

研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間盤突出的患者中小關(guān)節(jié)不對稱發(fā)生率較高，且不對稱的角度較大；但是，作者發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的方向與小關(guān)節(jié)不對稱角度相關(guān)，椎間盤突出方向多在矢狀面小關(guān)節(jié)角度較大一側(cè)，因為矢狀面小關(guān)節(jié)角度越大，在軸向活動時該側(cè)小關(guān)節(jié)所受應(yīng)力越小，而椎間盤中纖維環(huán)所受應(yīng)力則越大，在頸椎長期的活動中該側(cè)椎間盤更容易因為應(yīng)力不對稱發(fā)生退變。

2.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變：研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變與頸痛發(fā)生密切相關(guān)，這與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)富含神經(jīng)末梢和痛覺感受器，以及在頸椎退變過程中關(guān)節(jié)囊內(nèi)承受較大應(yīng)力與炎性刺激等均有關(guān)

。如果小關(guān)節(jié)和韌帶肥大或一個椎體相對于下面水平的不穩(wěn)定滑動，神經(jīng)孔可能受到壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，進而導(dǎo)致根型疼痛

。Uhrenholt 等

使用半定量組織學(xué)方法，在 1132 個頸椎標(biāo)本中觀察關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變性改變，退變結(jié)構(gòu)包括小關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)軟骨；作者發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變類似于較大的負(fù)重關(guān)節(jié)的退變，鈣化軟骨與軟骨下骨板隨著年齡增加而增厚，但透明軟骨則減少，男性的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變更為明顯。雖然病理檢查是判斷小關(guān)節(jié)退變的金標(biāo)準(zhǔn)

，但是在臨床隨訪過程中，影像學(xué)是主要用以觀察判斷小關(guān)節(jié)退變的方法。韓驍?shù)?/p>

通過長期隨訪的頸椎術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)高齡和男性是頸椎術(shù)后小關(guān)節(jié)退變的危險因素。同時，作者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變程度與患者術(shù)后的頸椎活動度存在負(fù)相關(guān)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度與臨床癥狀的緩解程度無關(guān)。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，頸椎小關(guān)節(jié)退變在 C

水平以及 50 歲以上的患者較常見，其中年齡、小關(guān)節(jié)不對稱與關(guān)節(jié)退變相關(guān)；頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱將導(dǎo)致活動時頸椎受力分布不均勻，在軸向旋轉(zhuǎn)中對保持頸椎穩(wěn)定性以及限制的作用減弱，因此可能是頸椎小關(guān)節(jié)退變發(fā)生的解剖學(xué)危險因素

。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱是指同一節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突相對于特定參考平面傾斜角差值的絕對值超過一定值，在不同的研究中對這個值的界定不完全一致。既往研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱現(xiàn)象普遍存在于頸椎，并且可能是頸椎間盤和小關(guān)節(jié)退變的一個危險因素

。

三、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角不對稱與頸椎退變

通過這件事，我對她的印象好多了，且不管她說話算不算數(shù)，學(xué)習(xí)總是應(yīng)該的。從那以后，我們都不再荒廢時間了。我雖不相信她能真來，但倘若將來見面了，總不能讓她看低了。

Noren 等

在 MRI 橫斷面圖像中，選取椎間盤間隙下緣水平平行于終板層面進行測量。其在每個小關(guān)節(jié)的前內(nèi)緣和后外緣之間繪制小關(guān)節(jié)面線，繪制一條穿過椎間盤中心和棘突基底中心的正中矢狀線，正中矢狀線與關(guān)節(jié)面線之間的角度表示每側(cè)關(guān)節(jié)角度 ( 圖 1 )。Boden 等

同樣采用類似的方法回顧性分析了 140 例腰椎 MRI 資料，根據(jù) L

平面雙側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的角度差值大小將小關(guān)節(jié)不對稱定義為 4 個等級：≤ 6.00°時為無小關(guān)節(jié)不對稱，6.01°～10.00° 為輕度小關(guān)節(jié)不對稱，10.01°～16.00° 為中度不對稱，＞ 16.00° 為重度不對稱。這一方法也被很多學(xué)者應(yīng)用于頸椎小關(guān)節(jié)角度的測量中

，并從 MRI 圖像延伸至 CT 圖像。

2.知識形成時，鞏固練習(xí)。新知形成后，安排一定量的綜合練習(xí)，既能鞏固所學(xué)新知識，形成熟練技能、技巧，使每一個知識點都得到充分的落實，同時也是檢查，反饋學(xué)生對新知掌握情況的有力措施。

但是，大多數(shù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測量只基于單一平面，這樣雖然方便學(xué)者在影像資料中進行角度測量，但未能考慮關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖特點；而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖特點導(dǎo)致在不同位置測量得出的結(jié)果不同，所以這種方法測量結(jié)果并不準(zhǔn)確。因此，Rong 等

提出將 CT 數(shù)據(jù)進行三維重建，并在重建的頸椎模型中確定冠狀面、矢狀面、水平面以及雙側(cè)小關(guān)節(jié)平面，然后通過各平面的法向量計算得出雙側(cè)小關(guān)節(jié)與各平面所成的角度 ( 圖 2 )。該測量方法雖然相對復(fù)雜，但排除了單一平面測量的局限性，增加了測量的準(zhǔn)確性。

3.椎間盤退變和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的相互影響：Wang 等

建立頸椎有限元模型模擬頸椎小關(guān)節(jié)退變的生物力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)在矢狀位的角度會影響椎間盤的應(yīng)力分布，當(dāng)矢狀面內(nèi)頸椎小關(guān)節(jié)角度越大，其在頸椎活動時抗剪切能力下降，導(dǎo)致同側(cè)椎間盤纖維環(huán)更容易在較大的應(yīng)力下發(fā)生退變。而體外生物力學(xué)實驗也證實，軸向旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可損傷椎間盤內(nèi)的基質(zhì)，并增加椎間盤突出的風(fēng)險

。Cai 等

通過建立頸椎退變有限元模型發(fā)現(xiàn)，椎間盤退變程度的增加并不會對同節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力產(chǎn)生顯著影響，但對相鄰正常節(jié)段來說，當(dāng)退變性節(jié)段活動度受限時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力并沒有隨著頸椎間盤退變的進展而顯著增加；而增大退變節(jié)段活動度時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力隨頸椎間盤退變的進展而顯著增加。作者分析這與退變節(jié)段的剛度增加和活動性下降有關(guān)。Hussain 等

通過建立中重度頸椎間盤退變的有限元模型，探究前后椎間盤高度對后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力的影響，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力隨后方椎間盤高度丟失增加而增加，隨前方椎間盤高度增加而進一步增加。在中度椎間盤退變時，后方椎間盤高度丟失對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力影響大于前方椎間盤高度增加，而在重度椎間盤退變時，前方椎間盤高度增加對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力影響較大，這提示不同程度椎間盤退變下其對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力的影響可能不同。Rong 等

通過建立 C

水平在矢狀面小關(guān)節(jié)不對稱的有限元模型，研究在小關(guān)節(jié)不對稱條件下的生物力學(xué)改變。有限元結(jié)果顯示，在屈伸、側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)力矩下，重度小關(guān)節(jié)不對稱模型 ( ＞ 14° ) 的椎間盤內(nèi)壓力較對稱模型分別增加 49.02%、57.14%、39.06% 和 30.67%；在屈、伸、側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)情況下，重度小關(guān)節(jié)不對稱模型的關(guān)節(jié)面接觸力分別比對稱模型增加了 35.64%、31.74%、79.26% 和 59.47%。最終作者得出，在矢狀平面，小關(guān)節(jié)不對稱增加了在屈伸、側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)下的椎間盤應(yīng)力和關(guān)節(jié)突接觸力，提示小關(guān)節(jié)不對稱可能同時是頸椎間盤退變和小關(guān)節(jié)退變發(fā)生的解剖學(xué)危險因素。

上述研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變可能與椎間盤退變存在相關(guān)性。Gao 等

利用 BEMRI 算法分析腰椎間盤突出癥后有殘余神經(jīng)癥狀的患者，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出與腰椎小關(guān)節(jié)退變呈正相關(guān)，而 Song 等

在152 名受試者中也發(fā)現(xiàn)每個單獨的關(guān)節(jié)退變都會影響腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體中的其它兩個關(guān)節(jié)，雖然目前頸椎方面支持該推斷的研究還較缺乏，但是腰椎的這些研究也是“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變可能與椎間盤退變存在聯(lián)系”的一個佐證。然而，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變與椎間盤退變兩者是否存在因果關(guān)系還存在爭議。另一方面，Lee 等

對 62 例年齡在 60～70 歲之間的患者的研究指出小關(guān)節(jié)退變是一種獨立發(fā)生的退行性變，而不是由其它退變性因素引起的，同時 Shi 等

在“脂質(zhì)健康但肥胖”和“脂質(zhì)異常但不肥胖”表型基礎(chǔ)上的研究發(fā)現(xiàn)組別間椎間盤退變發(fā)生率和小關(guān)節(jié)退變發(fā)生率存在一定差異。這些研究提示對關(guān)節(jié)突的退變與椎間盤退變的關(guān)系還需深入探討。

楊年豐搖了搖頭，說道：“你姑姑也知道你的為人，說你決計不是那種喪心病狂的惡棍，但以防萬一，還是把你叫來對質(zhì)，昨天你累了，所以今天才開口問你。這下好了，疑問總算解開了，我本以為會帶著這個疑問進棺材呢……”

四、小結(jié)

頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是頸椎的重要解剖結(jié)構(gòu)，在頸椎活動、應(yīng)力傳導(dǎo)以及頸椎穩(wěn)定性維持中均發(fā)揮著重要的作用。由于各個節(jié)段頸椎的力學(xué)環(huán)境以及在運動中的功能不完全相同，其小關(guān)節(jié)面的角度也有所不同。而隨著生長發(fā)育，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角逐漸趨于垂直方向，以更好地配合頸椎完成各個方向的活動；若傾斜角呈水平方向，則可能會因為穩(wěn)定性下降導(dǎo)致椎體失穩(wěn)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱可能導(dǎo)致頸椎間盤和頸椎小關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布不均，可能是頸椎退變的危險因素之一，但這一推論還需進一步研究的證實。

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