院內(nèi)術(shù)后心臟停搏預(yù)后的影響因素分析

蔡志仕，黃雙蓮，朱良明，張宏偉 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000)

院內(nèi)突發(fā)的心臟停搏是醫(yī)院里診療過程中不可避免又無法回避的重要事件，雖然在近十年里，院內(nèi)心臟停搏生存率有所提高，但在各級醫(yī)院其改善的情況卻是不盡相同[1]。最近的一項多中心前瞻性觀察性研究表明，國內(nèi)的急診心臟停搏患者心肺復(fù)蘇成功率仍然是比較低的[2]。院內(nèi)術(shù)后的心臟停搏是院內(nèi)心臟停搏一種比較特殊的類型，因為這類病例的發(fā)生往往更加突然，患者家屬一般沒有心理準備，有時甚至醫(yī)護人員都感到非常意外，如果患者搶救預(yù)后不好常常是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的最主要原因之一，因此有必要對這類病例進行相關(guān)的研究。本文選擇性回顧分析了于本研究院內(nèi)術(shù)后心臟停搏病歷資料，旨在總結(jié)、分析院內(nèi)術(shù)后心臟停搏患者的病因及影響心肺復(fù)蘇效果和最終存活出院的相關(guān)因素，為臨床提供相應(yīng)的預(yù)防及處理對策，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一位資料:選擇性回顧分析2007年1月～2020年12月本院院內(nèi)術(shù)后心臟停搏患者的病歷資料62例，其中男39例，女23例，平均年齡(61.82±13.87)歲。入選的病例標準為：①18周歲≤年齡<70周歲；②入院后因疾病需要接受手術(shù)的患者術(shù)后突發(fā)無預(yù)期的心臟停搏病例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2研究方法:按照國際上目前采用的“Utstein院內(nèi)復(fù)蘇模式”的要求制定“院內(nèi)心肺復(fù)蘇標準登記表”，收集患者臨床資料：年齡、性別、是否目擊、是否感染、是否出現(xiàn)瀕死喘息、是否可除顫心律、是否除顫、CPR開始時間、首次除顫時間、氣管插管成功時間、首次腎上腺素注射時間、是否應(yīng)用碳酸氫鈉、是否應(yīng)用阿托品、是否應(yīng)用胺碘酮、腎上腺素的總用量、CPR持續(xù)時間。根據(jù)患者CPR后是否恢復(fù)自主循環(huán)分成ROSC組(33例)和復(fù)蘇無效組(29例)；根據(jù)是否存活出院分成了存活出院組(16例)和死亡組(46例)。統(tǒng)計、分析院內(nèi)術(shù)后心搏驟停的病因，并比較上述各種因素對院內(nèi)術(shù)后心臟停搏患者ROSC和存活出院的影響。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及單因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)術(shù)后心臟停搏不同病因的復(fù)蘇結(jié)局:本組病例復(fù)蘇無效29例，恢復(fù)自主循環(huán)33例，其中存活出院16例，ROSC率和存活出院率分別為53.23%、25.80%。在恢復(fù)自主循環(huán)33例，扣除存活出院16例的僅恢復(fù)自主循環(huán)17例中，有10例因為各種原因放棄進一步治療自動出院。除不明原因外，氣道窒息和膿毒癥是此次研究病例院內(nèi)術(shù)后心臟停搏的兩個主要病因，分別占到總病例數(shù)的20.97%(13/62)和14.52%(9/62)。不同的病因?qū)?fù)蘇效果及預(yù)后有顯著差別，如因突發(fā)各種原因氣道窒息導(dǎo)致心臟停搏的患者復(fù)蘇成功率達到76.92%(10/13)，存活出院率46.15%(6/13)，其他如因腦心肺原因引起的心臟停搏的復(fù)蘇效果就相對比較差。見表1。

表1 院內(nèi)術(shù)后心臟停搏不同病因的復(fù)蘇結(jié)局[n(%),n=62]

2.2院內(nèi)術(shù)后心臟停搏相關(guān)因素與ROSC和存活出院的關(guān)系:在分析了諸多因素與院內(nèi)術(shù)后心臟停搏與是否ROSC的關(guān)系后，顯示目擊、可除顫心律、除顫、CPR開始時間、首次除顫時間和首次腎上腺素注射時間這6個因素有統(tǒng)計學(xué)意義。因ROSC只是搶救成功，進一步的存活出院才是醫(yī)患雙方所關(guān)注的焦點，故對以上各因素與院內(nèi)術(shù)后心臟停搏后與是否存活出院進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)年齡、可除顫心律、除顫、CPR開始時間、首次除顫時間和首次腎上腺素注射時間這6個因素有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

表2 院內(nèi)心臟停搏是否ROSC的單因素Logistic回歸分析

續(xù)表2 院內(nèi)心臟停搏是否ROSC的單因素Logistic回歸分析

表3 院內(nèi)心臟停搏是否存活出院的單因素Logistic回歸分析

續(xù)表3 院內(nèi)心臟停搏是否存活出院的單因素Logistic回歸分析

3 討論

院內(nèi)術(shù)后突發(fā)心臟停搏事件非常棘手，住院手術(shù)對患者和家屬來說是生活中的一件重大應(yīng)激事件，患者再突發(fā)術(shù)后的心臟停搏對家屬來說將是巨大的精神打擊，并給患者家庭增加了額外的經(jīng)濟負擔(dān)。病因是院內(nèi)心臟停搏探討的重要因素之一，與相關(guān)研究[3]報道的以心源性為主要病因不同的是，本組院內(nèi)術(shù)后心臟停搏的病因以窒息和膿毒癥為主，可能跟擇期手術(shù)排除了大部分高危的心血管疾病患者有關(guān)。本組資料顯示，窒息占院內(nèi)術(shù)后心臟停搏原因的21.00%，分析原因可能為：①患者術(shù)后出現(xiàn)氣道大出血；②患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、痰液黏稠、排痰不暢以至痰痂梗阻氣道；③患者家屬喂食不當(dāng)，食物誤入氣道或患者術(shù)后嘔吐胃內(nèi)容物返流誤吸；④急診手術(shù)或高齡術(shù)后老年患者營養(yǎng)不良、咯痰無力或吞咽功能減退等。以上四種原因除了第一種難以預(yù)防和處理外，其他三種都可以通過加強術(shù)后護理和對家屬的宣教來避免窒息的發(fā)生。Andersen等[4]在一項回顧性研究中也顯示呼吸功能不全是僅次于心源性問題的導(dǎo)致院內(nèi)心臟停搏的第二大原因，占15%～40%。膿毒癥本身就表明患者機體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，Kaiser[5]在對ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫一項1859917病例的研究中也得出圍手術(shù)期膿毒癥是患者心臟呼吸驟停的獨立危險因素。

本組研究顯示術(shù)后心臟停搏不明原因病例占37.1%(23/62)，與相關(guān)文獻報道的病因構(gòu)成比有差異[2]，考慮主要原因可能為本研究選取的是術(shù)后心臟停搏的患者，這部分不明原因的患者術(shù)后恢復(fù)基本上都比較順利，大部分是在毫無預(yù)兆的情況下發(fā)生心臟停搏，復(fù)蘇無效率達60.9%(14/62)，在目前國內(nèi)尸檢率較低的情況下，往往就無法確定其心臟停搏病因，但根據(jù)事后病例討論分析，這部分病例心臟停搏的病因大部分可能還是心源性或肺源性，只是沒有比較直接證據(jù)支持。

本研究提示年齡是院內(nèi)術(shù)后心臟停搏后患者存活出院的預(yù)測因素，即隨著年齡的增加死亡率增高[5]，這也符合臨床實際中常見情況，估計與年輕患者身體功能恢復(fù)能力強有關(guān)系。心臟停搏時被目擊與是否ROSC分析中有相關(guān)性，但與是否存活出院卻無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究統(tǒng)計樣本量偏少有關(guān)(本組16例存活出院的患者均有現(xiàn)場目擊者，導(dǎo)致不能滿足進行Logistic回歸分析條件)。本研究中CPR開始時間顯著影響ROSC和存活出院的成功率，這與吳霄迪等[6]的研究一致。

本組資料顯示首次腎上腺素注射時間與是否ROSC和存活出院均顯著相關(guān)，即從患者心臟停搏到首次注射腎上腺素時間越短，ROSC和存活出院率越高。這與Donnino等[7]報道相似，其在一項研究中表明：在非除顫心律的心臟停搏住院患者中早期給予腎上腺素是更有可能自主循環(huán)恢復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)完全的存活出院。相關(guān)研究也表明，初始心律為可除顫心律的院內(nèi)心臟停搏患者其ROSC率、出院存活率及出院神經(jīng)功能良好率均較高[8]。兩個表格的Logistic回歸分析均表明，可除顫心律、除顫、首次除顫時間均是院內(nèi)術(shù)后心臟停搏ROSC和存活出院的保護因素。眾所周知，室顫目前唯一確切、有效的治療方法就是盡快電除顫，及時的電除顫有利于恢復(fù)心臟的正常心律，對于恢復(fù)患者的血流動力學(xué)至關(guān)重要。Kang等[9]在一項為期7年對1 683例的院內(nèi)心臟停搏的病例，其中納入261例患者的前瞻性研究表明：對于院內(nèi)心臟停搏后出現(xiàn)室顫的患者在3 min內(nèi)予以電除顫，與良好的神經(jīng)功能預(yù)后具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。但實際的臨床工作中，除了監(jiān)護室、急診科和心內(nèi)科等幾個科室能夠做到發(fā)現(xiàn)可除顫心律第一時間除顫外，其他科室往往因為各種原因無法作到盡快除顫，這也是目前臨床實踐中的亟需解決的問題。自動體外除顫儀由于其簡便輕巧、使用方便于醫(yī)院內(nèi)合適地點的適當(dāng)配置可有利于院內(nèi)心臟停搏患者的早期除顫的啟動。國外已有這方便的研究報道[10]，獲得了較為積極肯定的效果。

術(shù)后各種原因?qū)е碌闹舷⑹窃簝?nèi)術(shù)后心臟停搏的其中一個重要病因，應(yīng)加強術(shù)后呼吸道管理和護理。早期除顫是急救生存鏈的一個重要環(huán)節(jié)，院內(nèi)術(shù)后心臟停搏后出現(xiàn)可除顫心律應(yīng)該在第一時間盡快除顫，有利于患者的生存預(yù)后。由于院內(nèi)術(shù)后心臟停搏的發(fā)生率相對較低，此次的入組樣本量偏少，所以仍然有必要進行較大樣本量或多中心合作的病例研究。