成人顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及其繼發(fā)畸形的分類與治療

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（temporomandibular joint ankylosis，TMJA）是指由于一側(cè)或雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生病變，造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性粘連，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)動度減小、張口受限的疾病

。目前，國內(nèi)外關(guān)于TMJA 的分類方法大多是根據(jù)強(qiáng)直關(guān)節(jié)的局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行劃分，但對成人患者TMJA 的術(shù)式選擇以及繼發(fā)牙頜面畸形矯治方案缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)意義，因此臨床上難以通過這些分類指導(dǎo)醫(yī)生對成人顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行真正的功能重建，限制了其應(yīng)用。為探討標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的分類方法，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜及關(guān)節(jié)外科經(jīng)過近20 年的臨床探索，建立了基于關(guān)節(jié)功能重建的新型成人關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類方法，該方法不僅對強(qiáng)直關(guān)節(jié)區(qū)域的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分類，還依據(jù)強(qiáng)直患者繼發(fā)牙頜面畸形的程度進(jìn)行細(xì)分，從而實現(xiàn)精確指導(dǎo)成人TMJA臨床診療方案的制定。

隨著農(nóng)業(yè)科研發(fā)展，農(nóng)業(yè)科研管理也在不斷創(chuàng)新。農(nóng)業(yè)科研管理人員要實現(xiàn)新目標(biāo)、取得新成就，就必須積極學(xué)習(xí)日新月異的理論知識，不斷總結(jié)經(jīng)驗改善工作方法?；谵r(nóng)業(yè)科研管理系統(tǒng)的真實需求，采取符合現(xiàn)代研究新特點(diǎn)和新規(guī)律、面向新目標(biāo)的管理機(jī)制和手段。

1 資料和方法

本研究為回顧性研究，研究已經(jīng)過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：WCHSIRB-OT-2018-067），所有患者均簽署知情同意書。

1.1 研究對象

從2016 年1 月至2020 年4 月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院的成人顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)患者中選擇病例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者年齡≥18 歲；②具有術(shù)前以及術(shù)后7 ～28 d 完整影像學(xué)資料（頭顱螺旋CT 重建、全景片），以及至少一次術(shù)后12 ～48 個月復(fù)查影像學(xué)資料（顱螺旋CT 重建、全景片）；③無影響關(guān)節(jié)強(qiáng)直預(yù)后的全身系統(tǒng)疾病。

舟曲縣城位于白龍江河谷上游區(qū)，屬于滑坡、泥石流高風(fēng)險地域。2010年8月7日23時許，舟曲縣發(fā)生特大山洪泥石流，給人民群眾的生命財產(chǎn)造成嚴(yán)重?fù)p失。災(zāi)情發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院十分重視。按照國家防總的統(tǒng)一部署，結(jié)合“8·8”泥石流災(zāi)害，舟曲縣啟動了縣城及周邊地域山洪災(zāi)害防治監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)。

1.2 分類原則

本研究在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上從兩個維度對患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直的類型進(jìn)行劃分：①強(qiáng)直內(nèi)側(cè)髁突殘留情況（condylar head preservation，C）：將影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)外側(cè)強(qiáng)直，內(nèi)側(cè)髁突頭部分殘余的患者劃分為“C+”；將關(guān)節(jié)區(qū)域完全骨融合強(qiáng)直，內(nèi)側(cè)無可保留髁突頭殘留的患者劃分為“C-”；對于雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，其中任意一側(cè)關(guān)節(jié)有髁突殘余，均劃分為“C+”，若雙側(cè)髁突無殘余，劃分為“C-”；②牙頜面畸形情況（dentofacial deformities，D）：經(jīng)面診、?？茩z查與頭影測量，患者未診斷出明顯骨性錯頜，劃分為“D-”；經(jīng)面診、?？茩z查與頭影測量，患者被診斷為骨性錯頜，劃分為“D+”。在以上分類原則下，入組患者根據(jù)其臨床疾病表現(xiàn)和特點(diǎn)分為4 個亞類（圖1）。

1.3 治療方法

病例1，男，33 歲，外傷史30 年，診斷為左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)頜骨不對稱畸形。依據(jù)“CD”分類治療原則分為“C-D+”亞類，對該患者行左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)解除強(qiáng)直，采用人工關(guān)節(jié)對左側(cè)強(qiáng)直側(cè)進(jìn)行關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能重建，行上頜骨LefortⅠ型骨切開術(shù)旋轉(zhuǎn)擺正上頜骨，行右側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)旋轉(zhuǎn)擺正下頜骨，行頦成形術(shù)前徙擺正頦部。術(shù)后CT 與正側(cè)位X 片顯示患者強(qiáng)直關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能均得以重建，繼發(fā)頜骨不對稱畸形也得以顯著改善（圖2）。

1.4 臨床效果評價

（二）營造茶文化濃厚氛圍。一是挖掘茶文化故事。在全區(qū)范圍內(nèi)采集有關(guān)永川秀芽的民間傳說、民俗故事，結(jié)集成冊，編排茶文化節(jié)目，深入百姓日常開展宣傳。二是設(shè)立全民飲茶日。現(xiàn)場表演手工炒茶技藝，展示茶席、茶禮、茶藝、茶具及茶文化創(chuàng)意產(chǎn)品，邀請市民游客免費(fèi)嘗飲國內(nèi)各地名茶及特色茶飲，普及全民飲茶理念，共享和諧健康生活。三是舉辦系列茶文化活動。由相關(guān)部門牽頭，定期以茶為媒，開展茶事、茶藝活動，舉辦茶王賽、斗茶、品茶活動；通過攝影、書法、繪畫、征文、短劇等多種形式宣傳茶文化，在永川營造濃厚茶鄉(xiāng)文化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

Sawhney 等

在1986 年對顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直進(jìn)行解剖學(xué)分類，該分類依據(jù)強(qiáng)直骨球的大小范圍將顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直分為4 型。作為最被廣泛引用的關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類方式，其主要優(yōu)點(diǎn)是對手術(shù)時強(qiáng)直骨球切除范圍有一定的臨床指導(dǎo)意義。但是由于當(dāng)時影像技術(shù)的限制，該分類對強(qiáng)直范圍分區(qū)依據(jù)的是二維X 線斷層片，因此難以客觀反映關(guān)節(jié)強(qiáng)直在冠狀位和水平斷層的解剖特點(diǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的更新和發(fā)展，El-Hakim 等

提出了基于CT 掃描關(guān)節(jié)重建結(jié)果的強(qiáng)直分類，將強(qiáng)直范圍和骨球大小的劃分由二維拓展到三維，從而使醫(yī)師能在各個層面更加準(zhǔn)確判斷強(qiáng)直關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，對醫(yī)師術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險與難度有更好的參考性。Xia 等

在以上分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，建立了基于CT 冠狀位骨球不同特征的強(qiáng)直分類，將強(qiáng)直骨球在CT 上的影像學(xué)特點(diǎn)與其組織病理特點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并對不同分型的強(qiáng)直手術(shù)預(yù)后進(jìn)行了相關(guān)性分析。以上分類的優(yōu)點(diǎn)在于對強(qiáng)直骨球的病變特點(diǎn)描述更為精確，但其局限在于仍然只聚焦于TMJ 局部解剖結(jié)構(gòu)改變，缺乏對關(guān)節(jié)強(qiáng)直完善臨床方案制定的有效指導(dǎo)。He 等

在強(qiáng)直分類中強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)手術(shù)解除強(qiáng)直時對骨球內(nèi)側(cè)殘留髁突的保留，該分類充分考慮了殘留髁突改建潛能對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能重建的影響，在評估患者病情、制定手術(shù)計劃與后續(xù)治療方案中有更好的指導(dǎo)作用。然而該方法未能涵蓋成人關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者繼發(fā)不同程度頜骨畸形的臨床特點(diǎn)與區(qū)別。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與分類

隨訪期間，6 例患者共8 側(cè)關(guān)節(jié)（8/73，11.0%）出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)區(qū)骨擦音；5 例患者共6 側(cè)關(guān)節(jié)（6/73，8.2%）術(shù)后即刻出現(xiàn)面神經(jīng)暫時損傷癥狀，術(shù)后1～3 個月神經(jīng)功能均恢復(fù)；2 例患者共1 側(cè)關(guān)節(jié)、1 側(cè)口內(nèi)切骨術(shù)區(qū)出現(xiàn)感染癥狀（2/73，2.7%），經(jīng)術(shù)區(qū)沖洗及抗菌輸液治療后傷口均如期愈合。

關(guān)節(jié)強(qiáng)直解除術(shù)后3 ～7 d，患者開始堅持張口鍛煉，術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月隨訪，依據(jù)不同亞型的矯治原則持續(xù)隨訪12 ～48個月。術(shù)后關(guān)節(jié)改建與強(qiáng)直復(fù)發(fā)情況依據(jù)頭顱螺旋CT斷層和重建片與患者最大張口度（maximal mouth opening，MMO）評估。

2.2 治療效果

病例2，男，53 歲，外傷史7 年，診斷為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不伴有牙頜畸形。依據(jù)“CD”分類治療原則分為“C+D-”亞類，對該患者行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)成形術(shù)解除強(qiáng)直，保留內(nèi)側(cè)殘余髁突。術(shù)后CT 顯示患者強(qiáng)直關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能均得以重建（圖3）。

2.3 依據(jù)“CD”分類治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及其繼發(fā)畸形典型病例

在新的分類下，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的矯治目標(biāo)由原有單純解除關(guān)節(jié)強(qiáng)直拓展到整個口頜功能區(qū)，總體概括為以下2 點(diǎn)：①解除強(qiáng)直，保留、重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能；②同期或分期矯治繼發(fā)牙頜面畸形。不同“CD”分類的治療方法如下：“C+”：采取關(guān)節(jié)外側(cè)成形術(shù)（lateral arthroplasty，LAP），在解除強(qiáng)直的同時保留內(nèi)側(cè)殘留髁突；“C-”：強(qiáng)直骨球較小，升支高度喪失不明顯，行關(guān)節(jié)間隙成形解除強(qiáng)直；強(qiáng)直骨球較大，升支高度降低明顯，解除強(qiáng)直后行關(guān)節(jié)重建?！癉+”：同期或分期采用外科手段矯治繼發(fā)牙頜面畸形?！癉-”：術(shù)后進(jìn)行正畸治療改善咬合關(guān)系，口腔疾病對癥治療。

56 例患者按照不同“CD”亞分類進(jìn)行治療策略制定和實施。術(shù)后73 側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直均順利解除，在術(shù)后12 ～48 個月隨訪期間進(jìn)行口腔?？茩z查及影像學(xué)復(fù)查，未見強(qiáng)直復(fù)發(fā)。患者治療后遠(yuǎn)期隨訪（12 ～48 個月）平均最大張口度較術(shù)前顯著增加，由（3.6 ± 3.2）mm 增 加 至（32.8 ± 5.4）mm（

＜0.001）。治療前后影像學(xué)頭影測量結(jié)果顯示37 例“D+”亞分類患者治療后頜骨畸形嚴(yán)重程度均得到完全矯正或緩解。

2.4 并發(fā)癥

研究共納入39 例單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，17 例雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，共56 例，73 側(cè)強(qiáng)直關(guān)節(jié)。其中男性31 例，女性25 例，患者年齡19 ～69 歲，平均年齡為（36 ± 13）歲。依據(jù)“CD”分類法，“C+”：24 例，“C-”32 例；“D+”：19 例，“D-”：37 例。因此，56 例患者被分為4 個亞分類：19.6%（11 例）患者分為“C+D-”亞類；14.3%（8 例）患者分為“C-D-”亞類；23.2%（13 例）患者分為“C+D+”亞類；42.9%（24 例）患者分為“C-D+”亞類。

3 討 論

成人TMJA 的治療一直是顳下頜關(guān)節(jié)疾病治療中的難點(diǎn)，主要是由于成人TMJA 常伴發(fā)牙頜面畸形，需要綜合運(yùn)用多種術(shù)式才能達(dá)到理想的顳下頜關(guān)節(jié)功能重建目標(biāo)，對臨床醫(yī)師手術(shù)方案的制訂提出了巨大的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外已有的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類方法各有優(yōu)勢，同時也都存在著一定的局限性。

采用Graphpad Prism8 統(tǒng)計作圖軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，測量數(shù)據(jù)采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對

檢驗統(tǒng)計分析不同治療策略前后MMO 變化，雙側(cè)

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，DCS理念用于高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治，可以明顯降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

筆者根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜及關(guān)節(jié)外科近20 年對顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的治療經(jīng)驗

，在國內(nèi)外上述分類方法的基礎(chǔ)上，提出了基于顳下頜關(guān)節(jié)功能重建的成人關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類法——“CD”分類法。針對“C+”型的患者，為了充分利用強(qiáng)直內(nèi)側(cè)殘余髁狀突的改建潛能，對強(qiáng)直側(cè)施以LAP。大量研究表明

，手術(shù)過程僅對外側(cè)強(qiáng)直的骨球進(jìn)行切除，保留內(nèi)側(cè)殘余的髁突，具有以下優(yōu)勢：①保留的髁突與關(guān)節(jié)盤，將關(guān)節(jié)窩與強(qiáng)直去除后的骨創(chuàng)面進(jìn)行有效間隔，可以一定程度上減小強(qiáng)直復(fù)發(fā)的幾率；②殘余髁突的保留可以維持患側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與下頜升支的原高度，避免異位取骨進(jìn)行關(guān)節(jié)再造，顯著減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著張口鍛煉與進(jìn)食等活動，可最大化發(fā)揮殘留髁突的生理功能，達(dá)到關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。對于“C-”分型的患者，如果強(qiáng)直骨球較小，去除骨球后升支高度喪失不明顯，可行關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)，解除強(qiáng)直，恢復(fù)張口

。對于強(qiáng)直骨球較大的患者，去除骨球后常伴隨患側(cè)下頜骨升支高度喪失，造成咬合紊亂的加劇，此時則需考慮行顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)

。在以往不同學(xué)者報道中，顳下頜關(guān)節(jié)重建可有多種術(shù)式選擇，包括：肋骨肋軟骨移植

、強(qiáng)直骨球原位移植

、牽張成骨重建關(guān)節(jié)

以及人工顳下頜關(guān)節(jié)置換

。對于不同的患者，外科醫(yī)師應(yīng)該綜合判斷，評估最適合的關(guān)節(jié)重建方式，評估因素應(yīng)包括患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直的范圍、是否為復(fù)發(fā)患者以及是否伴發(fā)頜骨畸形等。另外，同一例患者往往具有不止一種方案可供選擇，這時也應(yīng)當(dāng)將患者對開辟第二術(shù)區(qū)的接受度、對治療周期的預(yù)期以及患者的經(jīng)濟(jì)情況等列入考量因素。

“CD”分類法將以往分類涵蓋的疾病區(qū)域由關(guān)節(jié)局部拓展到整個口頜功能區(qū)，便于系統(tǒng)理解和記憶。臨床醫(yī)師依據(jù)此分類綜合考慮患者強(qiáng)直區(qū)域特點(diǎn)與牙頜面畸形情況，可快速制定強(qiáng)直治療方案，簡化了整體診療流程，使關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床診療更加規(guī)范化。然而，“CD”分類法仍存在一定局限性，目前僅限于指導(dǎo)成人強(qiáng)直患者的臨床診療，兒童患者由于仍處于生長發(fā)育期，治療方案更為復(fù)雜，該分類尚不足以應(yīng)用于兒童患者。希望未來“CD”分類法經(jīng)過不斷地改進(jìn)和完善，能夠得到更多臨床醫(yī)師的應(yīng)用，在顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)功能重建過程中發(fā)揮重要作用。

①治愈：經(jīng)治療后，耳痛、流膿等癥狀、體征均消失，炎癥消退，處于干耳狀態(tài)，聽力恢復(fù)正常水平。②顯效：耳痛、流膿等癥狀、體征顯著減輕，鼓室潮紅，耳內(nèi)無分泌物，聽力顯著改善。③有效：耳痛、流膿等癥狀、體征有所改善，耳內(nèi)仍有一定量的分泌物，聽力有所好轉(zhuǎn)。④無效：耳痛、流膿等癥狀、體征無改善，聽力無改善，甚至加重。

【

】 Wang RY collected, measured, analyzed the data and wrote the article. Jiang N, Cao PY, Liu Y, Zhu SS, Bi RY revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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