經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效①

孫 健，陳凡州 ，劉 鴿

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科第三附屬醫(yī)院骨外科, 河南 南陽(yáng) 473000)

腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)變性，骶核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征，其臨床癥狀主要是腰痛、坐骨神經(jīng)痛，同時(shí)可伴有腰部活動(dòng)受限[1]。多數(shù)急性發(fā)作患者可保守治療，對(duì)保守治療3個(gè)月效果不佳的患者，通常建議外科治療緩解疼痛。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)成為治療腰椎間盤(pán)突出的主要方式，但其存在椎間盤(pán)摘除不全、手術(shù)操作難度高等問(wèn)題[2]。因此尋找一種安全有效的手術(shù)方式，提高治療效果，成為目前臨床上亟需解決的問(wèn)題之一。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)具有切口小、椎旁軟組織剝離少、對(duì)患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)?；诖耍狙芯繑M通過(guò)臨床對(duì)照，探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019-02～2021-02收治的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例，其中對(duì)照組男25例，女15例，年齡45～75歲，平均(60.16±1.12)歲；病程7～24個(gè)月，平均(14.22±1.43)個(gè)月。觀察組男24例，女16例，年齡46～75歲，平均(60.21±1.18)歲；病程8～24個(gè)月，平均(14.31±1.40)個(gè)月。本研究經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上述資料兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《常見(jiàn)病康復(fù)診療規(guī)范—腰椎間盤(pán)突出癥分級(jí)康復(fù)診療指南解讀》[3]中關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)保守治療8周后無(wú)緩解甚至加重者；(3)X線(xiàn)檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往椎間盤(pán)手術(shù)后復(fù)發(fā)；(2)合并惡性腫瘤病理性骨折；(3)合并凝血功能障礙、肝腎功能不全及系統(tǒng)性感染者等。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)治療，給予患者椎管內(nèi)麻醉，腹部懸空，通過(guò)測(cè)量橫斷面CT，根據(jù)患者體型選取8 cm切口，C臂機(jī)透視下，亞甲藍(lán)與泛影葡胺混合液作椎間盤(pán)造影，透視下穿刺至正位針尖于椎弓根內(nèi)側(cè)線(xiàn)，以導(dǎo)絲為中心，擴(kuò)張工作通路，置入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，減壓神經(jīng)根，置入低溫等離子刀射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復(fù)。

給予觀察組患者經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療，使用大通道Delta內(nèi)鏡，患者全身麻醉，腹部懸空，C臂機(jī)透視下，于病變節(jié)段椎間隙旁做1 cm切口，在深筋膜內(nèi)置入擴(kuò)張管，透視確定位置，取出擴(kuò)張管，使用磨鉆行椎板開(kāi)窗減壓，切除部分黃韌帶，清除部分破裂的纖維環(huán)、椎間盤(pán)髓核組織，置入低溫等離子刀射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后臥床時(shí)間。(2)疼痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的疼痛情況，VAS評(píng)分總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛程度越重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的功能障礙，ODI評(píng)分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越明顯。(3)治療效果，采用改良MacNab[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 疼痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)

與手術(shù)前相比，手術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均降低(P<0.05)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)比較分)

2.3 治療效果

兩組患者治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n=40,n(%)]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械壓迫機(jī)制(突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，使毛細(xì)血管血流減少，增加神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感性)、炎性反應(yīng)機(jī)制(破裂的椎間盤(pán)會(huì)釋放出許多化學(xué)刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應(yīng))、神經(jīng)體液機(jī)制(背根神經(jīng)節(jié)損傷時(shí)，神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)釋放，可直接刺激周?chē)母惺芷饕l(fā)疼痛)等[7]。對(duì)于癥狀較輕的患者，可采取臥床休息、理療、佩戴腰圍下床活動(dòng)等非手術(shù)方法，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，需通過(guò)采取外科手術(shù)治療改善預(yù)后。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡入路包括經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路、極外側(cè)入路，不同入路方式減壓范圍不同，需根據(jù)患者椎間盤(pán)病變位置、節(jié)段進(jìn)行選擇[8]。傳統(tǒng)椎板間入路會(huì)過(guò)度牽拉神經(jīng)和硬膜囊，損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，脊柱內(nèi)鏡通過(guò)椎板尖開(kāi)窗技術(shù)，使手術(shù)視野及操作區(qū)域更清楚，保留黃韌帶，可減少損傷神經(jīng)根和硬膜囊損傷，若合并中央椎管，可行單側(cè)入路雙側(cè)減壓[9]。既往有研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)和椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)均能取得較好的療效，椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)更適合高齡患者、外側(cè)型、極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組患者，與手術(shù)前相比，手術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均降低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)和椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)均可改善腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀及腰椎功能，椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，操作較方便，與王淼鑫[11]研究結(jié)果相符。椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間短的原因可能在于椎板間開(kāi)窗難度較低，且大通道內(nèi)鏡允許更大內(nèi)鏡進(jìn)行椎板開(kāi)窗，導(dǎo)致手術(shù)效率更高，椎間孔技術(shù)定位操作復(fù)雜，對(duì)操作者的技術(shù)要求更高[12]。

綜上，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)和椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)均可改善腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀及腰椎功能，椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，操作較方便。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多樣本量、多中心點(diǎn)的進(jìn)一步研究。