老年患者頸動(dòng)脈重度狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的預(yù)后比較①

田 野，黃曉晴，孫鵬舉，陳洪山，侯 爽，朱司陽，劉 俊，王柄森， 高志波

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院(阜陽市人民醫(yī)院)，安徽 阜陽 236000)

卒中是我國成年人群致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，缺血性卒中占80%左右，其中頸動(dòng)脈狹窄與25%～30%的缺血性腦卒中有著密切關(guān)系，在我國腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占比約為60%,而且危險(xiǎn)因素控制率在我國很低[1]。在頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)方式的選擇上，有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy CEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(Carotid artery stenting CAS)兩種術(shù)式。雖然兩種術(shù)式均被認(rèn)為對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者是有效的，但對(duì)于老年患者，多數(shù)患有一種以上的基礎(chǔ)疾病，易因腦灌注不足、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、栓塞、血栓形成、低血壓、心動(dòng)過緩等自身情況導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后腦缺血事件的發(fā)生，對(duì)于老年患者的療效及不良事件的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

募集阜陽市人民醫(yī)院2018-08-01～2020-10-31神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科因頸動(dòng)脈狹窄行手術(shù)治療的69例頸動(dòng)脈重度狹窄老年患者，根據(jù)病人血管情況及患者意愿分為兩組即CEA組及CAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60<年齡<89歲；②經(jīng)頭頸部CTA、DSA等檢查診斷患者頸動(dòng)脈重度狹窄(70%<狹窄率<99%)；③CEA組行補(bǔ)片式CEA術(shù)式；④CAS組行常規(guī)CAS術(shù)式；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不符合的患者；②患有惡性腫瘤患者；③患有顱內(nèi)其他腦血管疾病的患者；④既往曾有腦血管病，遺留有嚴(yán)重后遺癥的患者。其中35例在神經(jīng)外科行CEA手術(shù)(CEA組)，34例在神經(jīng)內(nèi)科行CAS手術(shù)(CAS組)。CEA患者中，男22例，女13例；年齡(70.29±6.69)歲。術(shù)前合并高血壓28例，合并糖尿病9例，合并腦梗死9例，合并冠心病8例。CAS患者中，男22例，女12例；年齡(68.85±4.91)歲。術(shù)前合并高血壓26例，合并糖尿病11例，合并腦梗死10例，合并冠心病7例。納入年齡60～89歲是根據(jù)我國老年人權(quán)益保障法規(guī)定老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者的臨床資料： NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、術(shù)后不良事件發(fā)生情況及住院總費(fèi)用。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理

所有患者術(shù)前均行雙側(cè)頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超、頭頸部CTA、或DSA等檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄的診斷并評(píng)估狹窄程度。 術(shù)前均針對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)疾病治療：控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善心功能等，術(shù)前常規(guī)口服拜阿司匹林100mg/d伴有心臟血管狹窄或者對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者常規(guī)“雙抗”治療。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓，術(shù)后常規(guī)服用阿托伐他汀鈣(20mg/d)及阿司匹林(100mg/d)共3個(gè)月，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化明顯且伴有狹窄的患者加用氯吡格雷(75mg/d)3～6個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法

(1)所有CEA手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前緣直切口)，病變較高，則切口上緣應(yīng)沿下頜角向后上延伸，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支及腮腺，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，暴露出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈以及甲狀腺上動(dòng)脈和舌下神經(jīng)，全身肝素化(1mg/kg)，依次阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈?？v行切開頸總動(dòng)脈末端及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后外側(cè)壁，妥善保護(hù)好舌下神經(jīng)，根據(jù)顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈是否存在與開放情況決定是否使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管(LeMaite vascular)，沿著斑塊與血管中膜的界面剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，顯微鏡下仔細(xì)清除附壁的斑塊及內(nèi)膜組織碎屑直至血管內(nèi)側(cè)壁光滑，遠(yuǎn)端內(nèi)膜修剪整齊，7-0Polypropylene縫線縫合血管補(bǔ)片(Aesculap)，撤除轉(zhuǎn)流管封閉切口，依次開放甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈。于頸動(dòng)脈鞘外放置引流管自切口下方戳孔引出，逐層縫合切口，術(shù)后所有患者轉(zhuǎn)往ICU監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓。(2)CAS手術(shù)的患者均在全麻下進(jìn)行。術(shù)中予以心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。穿刺股動(dòng)脈，放置8F導(dǎo)管鞘。8F導(dǎo)引導(dǎo)管后接Y閥或止血閥并與加壓鹽水連接，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放在患側(cè)頸總動(dòng)脈，導(dǎo)管尖端距離狹窄3～5cm，通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影測(cè)量狹窄長(zhǎng)度和直徑選擇合適支架，通過導(dǎo)引導(dǎo)管將動(dòng)脈保護(hù)裝置小心穿過狹窄并將其釋放在狹窄遠(yuǎn)端4～5cm處，選擇合適的球囊行狹窄處預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影，視情況可以在擴(kuò)張前靜脈注射阿托品0.5mg以防心律失常。撤出擴(kuò)張球囊后置入支架，造影檢查支架術(shù)后殘余狹窄管徑，最后撤出保護(hù)裝置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者的一般臨床資料的比較見表1。兩組數(shù)據(jù)的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗死)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明兩組資料具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料的對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者ADL、NHISS評(píng)分及術(shù)后不良事件

69例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，CEA組術(shù)后出現(xiàn)再狹窄1例，周圍神經(jīng)損傷2例；CAS組術(shù)后出現(xiàn)再狹窄2例，高灌注損傷2例；兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不良事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ADL評(píng)分及術(shù)前術(shù)后NHISS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者特殊資料的對(duì)比

3 討論

在過去的十年里，缺血性或出血性卒中仍然是全球第二的死亡原因[3]。也是老年人致殘及死亡的重要原因之一[4]，其中頸動(dòng)脈狹窄是卒中的重要原因[5]。

頸動(dòng)脈狹窄是一種由動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致的，累及頸動(dòng)脈分叉及頸動(dòng)脈起始并可導(dǎo)致相應(yīng)器官供血區(qū)血運(yùn)障礙的疾病。隨著年齡的增加，出現(xiàn)狹窄的可能性逐漸增加[6]，狹窄程度的分級(jí)為：0%～49%輕度狹窄；50%～69%中度狹窄；70%～99%重度狹窄。頸動(dòng)脈狹窄從定義上也可以分為有癥狀性及無癥狀性兩種，其中有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并無癥狀的顱外椎動(dòng)脈狹窄患者的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加[7]。其危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族史、吸煙、高血壓、高脂血癥、久坐的生活方式和高脂肪飲食等相關(guān)不良日常行為和生活方式[8]。在臨床上診斷多依靠頸部血管彩超、頭頸部CTA、DSA等影像學(xué)檢查，而彩色多普勒超聲(CDUS)是篩查和判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的首選方法[9]。尤其是4D / 3DC-US方法可提供可靠、準(zhǔn)確的狹窄程度量化指標(biāo)，且診斷準(zhǔn)確性高[10]。在治療方面有藥物治療和頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(CR)，后者包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)[2]。

有證據(jù)表明兩種術(shù)式對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者均有益處[11]，其頸動(dòng)脈血運(yùn)重建機(jī)理通過管腔擴(kuò)大、斑塊去除或斑塊覆蓋以及隨后出現(xiàn)的內(nèi)皮化導(dǎo)致斑塊“鈍化”[12]。CEA與CAS的治療方法不同，所發(fā)生的的并發(fā)癥種類不同，CEA手術(shù)的圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有：神經(jīng)損傷、局部血腫等，CAS手術(shù)的圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有：高灌注綜合征、術(shù)后再狹窄等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。與CEA比較CAS術(shù)后患者表現(xiàn)出更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)及再狹窄率[13,14]，與本研究結(jié)果一致，并且因狹窄的血管管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致腦部灌注血量增加，產(chǎn)生腦高灌注綜合征及腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較CEA術(shù)式更高[15]。而CEA術(shù)式作為治療有癥狀中重度狹窄的首選治療方法[16]，術(shù)后并發(fā)癥多為周圍神經(jīng)損傷、局部血腫形成、腦梗塞及心衰，神經(jīng)損傷考慮可能與術(shù)中分離、牽拉組織導(dǎo)致神經(jīng)損傷，心衰因術(shù)后心肌失代償導(dǎo)致。在一項(xiàng)2012～2017年關(guān)于CEA的42篇文章的綜合分析中指出：在CEA術(shù)后3～7d患者即可獲得最佳的治療效果，盡管在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及致殘率可能性高于6%，但盡早進(jìn)行的CEA手術(shù)可以恢復(fù)腦血流的供應(yīng)并有效防止?jié)u進(jìn)性TIA及卒中后致命性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生[17]。本研究CEA和CAS的術(shù)后再狹窄率分別是2.9%，5.9%，與Peluso等報(bào)道的CEA和CAS的術(shù)后再狹窄率(5.5%，3.2%)[18]有些差異。

本組CEA手術(shù)均使用血管補(bǔ)片，對(duì)于顱內(nèi)血管代償不好的患者術(shù)中采用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管具有縮短腦缺血時(shí)間、減輕術(shù)者壓力及減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。血管補(bǔ)片成形技術(shù)的誕生，可以防止因縫合的技術(shù)原因?qū)е滦g(shù)后管徑丟失、術(shù)后頸動(dòng)脈瘺或遠(yuǎn)期再狹窄，并且可降低同側(cè)卒中的發(fā)生率[19]。

對(duì)于老年頸動(dòng)脈重度狹窄的患者行CEA手術(shù)，做好術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期預(yù)防工作尤為重要，我們的體會(huì)有：①所有患者術(shù)前行心臟彩超檢查，常規(guī)評(píng)估心臟功能；②大于70歲或肺部有疾患的患者行肺功能檢查；③頸動(dòng)脈夾閉時(shí)臨時(shí)升壓，防止術(shù)中腦部血流低灌注；④圍手術(shù)期抗血小板治療、術(shù)中抗凝防止血栓形成；⑤術(shù)后血壓控制在術(shù)前2/3或低于140/90mmHg水平，防止高灌注綜合征或者低灌注；⑥術(shù)中妥善保護(hù)舌下神經(jīng)避免術(shù)后出現(xiàn)言語不清、吞咽困難；⑦在顯微鏡下仔細(xì)清理剝離面的斑塊碎屑，防止術(shù)后腦栓塞；⑧術(shù)后帶氣管插管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)24h，以免切口血腫形成壓迫氣管導(dǎo)致患者窒息。

本研究的不足之處：樣本量小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能發(fā)生偏倚。CAS組術(shù)后不良事件的發(fā)生率為術(shù)后再狹窄5.9%、高灌注損傷5.9%，CEA組術(shù)后不良事件的發(fā)生率為術(shù)后再狹窄2.9%、神經(jīng)損傷5.7%，無術(shù)后出血及缺血性卒中，其中神經(jīng)損傷出現(xiàn)在CEA術(shù)后一周內(nèi)，約3月后神經(jīng)損傷癥狀消失。其次，ADL評(píng)分及NIHSS評(píng)分量表雖然可以更加直觀看出生活質(zhì)量改善情況，但兩種量表評(píng)定時(shí)具有主觀因素參與，可能存在些許誤差。住院期間總費(fèi)用相比較上，CAS組花費(fèi)總費(fèi)用高于CEA組，就經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，CEA較CAS具有明顯優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于老年重度頸動(dòng)脈狹窄的患者，從患者術(shù)后癥狀改善、不良事件的發(fā)生情況及住院總費(fèi)用考慮CEA更有優(yōu)勢(shì)，但本研究限于單中心小樣本，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。