膦甲酸鈉聯(lián)合常規(guī)西藥治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中的臨床研究

顧紅菲，王濤，李斌

（天津海濱人民醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)部，天津 300280）

人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus）是一種雙股線狀脫氧核糖核酸病毒[1]，可廣泛感染人群。20%的人巨細(xì)胞病毒感染者會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損[2]，原發(fā)和重新激活的人巨細(xì)胞病毒感染也是降低患者免疫力和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。對進(jìn)展性腦卒中的定義，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚存爭議，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究所指的進(jìn)展性腦卒中是發(fā)病1 周內(nèi)病情仍進(jìn)行性發(fā)生或呈階梯式加重的腦卒中，占腦卒中的26%～43%，至今尚無有效控制病情的理想治療方法[3]。流行病學(xué)研究顯示[4]，人巨細(xì)胞病毒感染與進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中患者病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，病死率較其他腦卒中更高。因此，盡早確診進(jìn)展性腦卒中并給予早期治療對提高患者的生存率和減少神經(jīng)功能損傷的意義重大。膦甲酸鈉（phosphonoformic acid, PFA）是一種無機(jī)焦磷酸鹽的有機(jī)類似物。體外實驗[5]證明PFA 可抑制人巨細(xì)胞病毒的復(fù)制，可治療人巨細(xì)胞病毒感染，但治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中患者的臨床療效及可能的作用機(jī)制尚不明確。本研究觀察PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中的臨床療效、作用及不良反應(yīng)，探討治療的有效方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年1月于天津海濱人民醫(yī)院接受治療的150 例人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中患者的臨床資料。其中，男性99 例，女性51 例；年齡50～73 歲，平均（56.06±10.15）歲；病程7～72 h，平均（22.99±4.14）h，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16.99～30.17 kg/m2，平均（23.06±4.10） kg/m2；早發(fā)進(jìn)展性腦卒中110 例，晚發(fā)進(jìn)展性腦卒中40 例；吸煙史79 例，肢體癱瘓40 例，言語障礙43 例，意識障礙31 例，共濟(jì)失調(diào)37 例，頭暈43 例；梗死部位：基底節(jié)24 例，皮質(zhì)96 例，放射冠20 例，后循環(huán)10 例；合并癥：頸動脈硬化22 例，糖尿病32 例，高血壓39 例，脂代謝紊亂38 例，2 種及以上6 例。根據(jù)治療方案分組，接受常規(guī)西藥治療的72 例患者為對照組，接受PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療的78 例患者為觀察組。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、BMI、發(fā)病類型、吸煙史、臨床表現(xiàn)、梗死部位、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，1 周內(nèi)連續(xù)評分增加2 分（含2 分）判斷為進(jìn)展性腦卒中；②外周血白細(xì)胞人巨細(xì)胞病毒-pp65（human cytomegalovirus-pp65，HCMV-pp65）抗原檢測陽性且呈活動狀態(tài)，且無其他明確原因所致進(jìn)展性腦卒中；③經(jīng)頭顱MRI 或CT 證實；④臨床資料齊全且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病、心肌梗死；②合并肝腎衰竭、自身免疫性疾??；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、惡性腫瘤；④PFA 過敏；⑤短暫性腦缺血發(fā)作；⑥入院前4 周有發(fā)熱、感染病史，接受過抗菌藥物治療；⑦有出凝血障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 藥物、試劑及儀器

低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林，法國賽諾菲-安萬特集團(tuán)，注冊證號：BX970208，規(guī)格：0.4 mL），更昔洛韋（商品名：賽美維，上海羅氏制藥有限公司，注冊證號：H20030387，規(guī)格：0.5 g），胞磷膽堿鈉片（商品名：寶諾達(dá)，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20100008，規(guī)格：0.2 g），阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號：J20171021，100 mg），20%甘露醇（商品名：甘露醇注射液，四川科倫藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20043785，規(guī)格：100 mL∶20 g），硝苯地平緩釋片（商品名：賽帝，浙江為康藥業(yè)有限公司，注冊證號：H20113193，規(guī)格：20 mg），二甲雙胍（商品名：格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，注冊證號：H20023370，規(guī)格：250 mg），PFA 氯化鈉注射液（商品名：可耐，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，注冊證號：H10980016，規(guī)格：250 mL∶60 g）；酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）（貨號：ml-057570）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）（貨號：ml-038115）、溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid, LPA）（貨號：ml-037921）試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，葡聚糖T500、磷酸鹽緩沖液、聚蔗糖液（江蘇菲亞生物科技有限公司），氯化鈉溶液、葡聚糖溶液、氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司）；XHC-SVA 金相顯微鏡（北京東方華測科學(xué)技術(shù)中心），L500 型離心機(jī)（湖南湘儀離心機(jī)有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組患者皮下注射低分子肝素鈣注射液，根據(jù)患者體重，按0.1 mL/10 kg 的劑量注射1 次/12 h，2 次/d，連續(xù)使用5 d，好轉(zhuǎn)者繼續(xù)使用5 d，所有患者連續(xù)使用最多不得超過10 d；靜脈注射更昔洛韋5 mg/kg，1 次/d，≥1 h/次；口服胞磷膽堿鈉片0.2 g/次，3 次/d；口服阿司匹林腸溶片100 mg/次，1 次/d，飯后溫水送服；顱內(nèi)壓增高患者靜脈滴注20%甘露醇125 mL，8～12 h/次；高血壓患者口服硝苯地平緩釋片20～100 mg/d，1 次/d；糖尿病患者口服二甲雙胍250～500 mg/次，3 次/d。所有患者均連續(xù)治療14 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上靜脈滴注PFA 氯化鈉注射液，根據(jù)患者體重，按60 mg/kg 的劑量使用，每8 h/次，每次靜脈滴注時間≥1 h，連續(xù)治療14 d。

1.3.2 NIHSS 評分比較兩組患者治療前、治療第14 天的NIHSS 評分。NIHSS 評分包括15 個項目，分別從意識水平、肢體運(yùn)動、感覺、語言等方面對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分，分值為0～45 分，分值越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.3.3 檢測兩組患者治療第7天、第14天外周血白細(xì)胞HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)陰率和總轉(zhuǎn)陰率分別采集兩組患者接受治療第7 天和第14 天的清晨空腹靜脈血25 mL，采用速度沉降法分離出多形核白細(xì)胞：①采用9 g/L 氯化鈉溶液將葡聚糖T500 配制為30 g/L的W/V 溶液，將25 mL 的抗凝血與等體積的30 g/L葡聚糖溶液在聚丙烯管中混勻；②混勻后的溶液室溫靜置45 min，并將含白細(xì)胞的上清液轉(zhuǎn)移至50 mL 管中；③室溫下3 500 r/min 離心10 min，撇去上清液，重懸細(xì)胞于含1%～5%胎牛血清的磷酸鹽緩沖液中；④吸取30 mL 細(xì)胞懸液鋪于15 mL 的聚蔗糖液面，18～20℃12 000 r/min 離心20 min，撇去上清液，重懸細(xì)胞于1 mL 無菌水中；⑤加入1 mL氯化鈉溶液（20 g/L）混勻后恢復(fù)等滲，8 000 r/min離心6 min，棄去上清液，并以2 g/L 氯化鈉溶液代替無菌水重復(fù)上述操作；⑥再次棄去上清液，將細(xì)胞重懸于含1%～5%胎牛血清的磷酸鹽緩沖液中，8 000 r/min 離心6 min，棄去上清液，便可獲得多形核白細(xì)胞。染色之后置于XHC-SVA 金相顯微鏡下觀察，陽性細(xì)胞數(shù)> 1/50 000 即判定為HCMVpp65 抗原陽性[7]。 HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)陰率為HCMV-pp65 抗原陽性結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)镠CMV-pp65 抗原陰性結(jié)果患者例數(shù)占總例數(shù)的比值。

1.3.4 臨床療效所有患者在治療14 d 后評價臨床療效：癥狀和體征基本恢復(fù)正常，NIHSS 評分減少≥90%，HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)為陰性為治愈；癥狀和體征明顯恢復(fù)，NIHSS 評分減少≥50%，HCMVpp65 抗原轉(zhuǎn)為陰性為顯效；癥狀和體征恢復(fù)一般，NIHSS 評分減少≥15%，HCMV-pp65 抗原結(jié)果陰性為有效；癥狀和體征基本沒有恢復(fù)，NIHSS 評分較少< 15%，HCMV-pp65 抗原陽性為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 檢測兩組患者治療前后的CRP、IL-6 和LPA水平分別采集兩組患者治療前、治療第14 天的清晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 min，取上清液待測。采用ELISA 法檢測患者血清中CRP、IL-6、LPA 的水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，重復(fù)3 次求平均值。

1.3.6 不良反應(yīng)低分子肝素常見不良反應(yīng)：頭痛、鼻出血、血腫、便秘、出血、血小板減少等；更昔洛韋常見不良反應(yīng)：骨髓抑制，精神緊張等；胞磷膽堿鈉片常見不良反應(yīng)：輕微胃腸道反應(yīng)；阿司匹林腸溶片常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適、頭痛、眩暈、過敏等；PFA 常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、厭食等。比較兩組患者治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher's精確概率法；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療第14 天NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組NIHSS 評分低于對照組；兩組患者治療前與治療第14 天的NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療第14 天均低于治療前。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療第14天NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前、治療第14天NIHSS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 78 72治療前24.68±4.49 23.96±4.40 0.991 0.323治療第14天12.18±2.19 15.67±2.81 8.519 0.000 t 值22.099 8.312 P 值0.000 0.000

2.2 兩組患者治療第7 天、第14 天外周血白細(xì)胞HCMV-pp65抗原轉(zhuǎn)陰率和總轉(zhuǎn)陰率比較

兩組患者治療第7 天、第14 天HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者HCMV-pp65 抗原總轉(zhuǎn)陰率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療第7天、第14天外周血白細(xì)胞HCMV-pp65抗原轉(zhuǎn)陰率比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，采用秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者臨床療效總有效率比較，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者治療前、治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA水平比較

兩組患者治療前血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組均低于對照組；兩組患者治療前與治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療第14 天較治療前均降低。見表5。

表5 兩組患者治療治療前、治療第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比較 （±s）

表5 兩組患者治療治療前、治療第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比較 （±s）

注：?與治療前比較，P<0.05。

組別n CRP/（mg/L）治療前14.89±2.43 15.02±2.96 0.295 0.768治療第14天6.84±1.22?10.12±3.25?8.304 0.000 IL-6/（ng/L）治療前101.23±16.22 100.24±17.04 0.365 0.716治療第14天57.95±9.41?84.62±13.12?14.388 0.000觀察組對照組t 值P 值治療第14天3.15±0.45?4.59±0.75?14.634 0.000 78 72 LPA/（μmol/L）治療前6.87±1.23 6.65±1.19 1.112 0.268

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較

兩組患者治療期間惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹瀉、出血、厭食及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較

3 討論

進(jìn)展性腦卒中是腦卒中的常見類型，致死率和致殘率高[8]，在腦血管疾病的預(yù)防和診治中頗受重視。迄今為止，尚無有效的、規(guī)范化的用藥方法可以控制病情進(jìn)展[9]。隨著人們對進(jìn)展性腦卒中研究的不斷深入，人巨細(xì)胞病毒感染與進(jìn)展性腦卒中的關(guān)系逐漸受到重視[10]，與此同時，PFA 也逐漸應(yīng)用于治療進(jìn)展性腦卒中，但尚不成熟，其對人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中患者的神經(jīng)功能、臨床療效的具體影響及可能的作用機(jī)制仍需探索。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療第14 天NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，觀察組HCMV-pp65 抗原總轉(zhuǎn)陰率高于對照組，提示PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療進(jìn)展性腦卒中可以有效降低患者的神經(jīng)功能損傷，具有較好的抗人巨細(xì)胞病毒感染效果。更昔洛韋可競爭性抑制病毒DNA 多聚酶，進(jìn)而抑制人巨細(xì)胞病毒的復(fù)制，達(dá)到抗人巨細(xì)胞病毒的作用；低分子肝素對Xa 類凝血因子有選擇性抑制作用[11]，可抗血栓形成，觀察組NIHSS 評分的降低可能與患者腦部缺血狀況的改善有關(guān)；胞磷膽堿鈉可降低腦血管循環(huán)障礙患者的血管阻力[12]，從而改善腦循環(huán)；阿司匹林可抑制血小板聚集、阻止血栓形成[13]，同時還可控制炎癥反應(yīng)；PFA 可通過抑制人巨細(xì)胞病毒的復(fù)制抑制患者體內(nèi)HCMV-pp65 抗原活性狀態(tài)，進(jìn)而可有效提高HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)陰率。研究表明[14]，人巨細(xì)胞病毒在感染內(nèi)皮細(xì)胞的同時可通過產(chǎn)生如細(xì)胞因子、趨化因子等多種生物活性物質(zhì)將單核細(xì)胞募集在血管內(nèi)皮下，促進(jìn)其分化，增加對氧化型低密度脂蛋白的攝取進(jìn)而促進(jìn)脂質(zhì)沉積，加速病情進(jìn)展。PFA 則可以直接抑制人巨細(xì)胞病毒DNA 聚合酶、RNA 多聚酶，即逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，進(jìn)而直接發(fā)揮抗人巨細(xì)胞病毒的作用。也有研究認(rèn)為[15]，進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生發(fā)展與人巨細(xì)胞病毒介導(dǎo)的血管狹窄有關(guān)，人巨細(xì)胞病毒IE2-86 蛋白可同轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子p53 結(jié)合抑制其轉(zhuǎn)錄，同時抑制由p53 控制的細(xì)胞周期進(jìn)程，抑制血管平滑肌細(xì)胞的生長，引起血管狹窄，PFA 對人巨細(xì)胞病毒的抑制作用可以解除人巨細(xì)胞病毒IE2-86 蛋白對p53的占用，緩解平滑肌細(xì)胞的生長抑制作用，有效緩解患者腦部缺血的狀況，減輕神經(jīng)功能缺損程度。PRICE 等[16]報道顯示應(yīng)用PFA 治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中患者的有效率高達(dá)96%，本研究觀察組總有效率94.87%高于對照組84.72%，與之相符，說明PFA 與常規(guī)西藥聯(lián)合使用治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中可減輕患者的神經(jīng)功能損傷、降低HCMV-pp65 陽性率，且具有良好的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平較治療前均降低，且觀察組均低于對照組，說明PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療進(jìn)展性腦卒中可以有效降低患者血清炎癥因子水平和LPA 水平。既往有報道證實[17-18]，CRP、IL-6 和LPA 均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，可能是由于CRP 和IL-6 均可介導(dǎo)中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)性損傷，進(jìn)而可參與并加重神經(jīng)功能損害；LPA 則可損傷神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)其凋亡，還可導(dǎo)致鈣離子通道功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。另有相關(guān)研究表明[19]，激活的人巨細(xì)胞病毒會導(dǎo)致局部炎癥性水腫，更易促進(jìn)血栓進(jìn)展性加重。PFA 可以選擇性抑制病毒特異性DNA 聚合酶的焦磷鹽酸結(jié)合位點，從而抑制人巨細(xì)胞病毒DNA 的復(fù)制和表達(dá)[20]。另外PFA 還可阻斷人巨細(xì)胞病毒與平滑肌細(xì)胞表面人巨細(xì)胞病毒受體的結(jié)合，減少相應(yīng)抗體的產(chǎn)生[21]，從而減輕炎癥反應(yīng)，降低血清CRP、IL-6 水平。研究[22]發(fā)現(xiàn)，急性人巨細(xì)胞病毒感染患者體內(nèi)LPA 水平升高，LPA 可活化血單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞，加速血管內(nèi)斑塊形成。本研究觀察組血清LPA 水平降低可能與PFA 良好的抗人巨細(xì)胞病毒作用有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率8.97%與對照組8.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)西藥治療進(jìn)展性腦卒中的基礎(chǔ)上加用PFA 安全可靠。

綜上所述，PFA 聯(lián)合常規(guī)西藥治療人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中可以有效改善患者的神經(jīng)功能，促進(jìn)HCMV-pp65 抗原轉(zhuǎn)陰，療效理想，還可有效控制血清CRP、IL-6、LPA 水平，且安全性高。本研究不僅探討了PFA 對人巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性進(jìn)展性腦卒中的療效，還發(fā)現(xiàn)該藥物可能是通過改善血清CRP、IL-6、LPA 水平減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高HCMV-pp65 轉(zhuǎn)陰率發(fā)揮作用的，為其在臨床中的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。