多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法在ICU患者VAP預(yù)防中的應(yīng)用

韓 超，劉俊偉，李 蕊

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

機(jī)械通氣作為臨床廣泛治療模式，是基于呼吸機(jī)替代及控制、改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，ICU病重患者多采取上述療法，上述模式開(kāi)展有助于呼吸功能不全患者得到呼吸支持，維持生命體征平穩(wěn)[1]。機(jī)械通氣治療開(kāi)展中，因患者呼吸道生理功能被破壞，會(huì)引起咳嗽、呼吸道分泌物排除困難，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率增加，故而采取有效輔助措施可協(xié)助患者排痰，降低VAP發(fā)生率，對(duì)保障患者健康尤為重要[2]。而臨床常見(jiàn)排痰方式包括體位引流、叩背、排痰機(jī)排痰等，但整體排痰效果欠佳，為此，臨床學(xué)者研究新型排痰方式及聯(lián)合應(yīng)用，并取得顯著成效[3]。本研究主要探討多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法在ICU患者VAP預(yù)防中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日ICU接受通氣治療的120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②氣管插管、氣管切開(kāi)者；③患者、家屬知曉研究?jī)?nèi)容；④可耐受相應(yīng)治療者；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心臟病、肺栓塞、肺部腫瘤者；②伴有呼吸窘迫綜合征者；③因疾病發(fā)展導(dǎo)致死亡者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組各40例。A組男23例、女17例，年齡46～75(59.6±4.4)歲；B組男22例、女18例，年齡45～76(60.8±4.6)歲；C組男24例、女16例，年齡45～75(60.4±4.5)歲。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 本研究開(kāi)展前，要求對(duì)提供輔助排痰護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，納入人員均為ICU工作2年以上護(hù)理人員，研究開(kāi)展前采取針對(duì)性專業(yè)培訓(xùn)，明確掌握多頻震動(dòng)排痰治療儀、充氣排痰法操作方法等信息，當(dāng)前各項(xiàng)臨床護(hù)理操作實(shí)施中遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握注意事項(xiàng)、手衛(wèi)生工作。操作前，將主氣道痰液吸盡后并評(píng)估吸痰后痰液性質(zhì)，包括顏色、量、黏稠度，遵循2010年美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)《機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床指南》[4]操作。所有患者每天口腔護(hù)理3次，清除口腔內(nèi)分泌物、定植菌。每日蒸餾水霧化吸入3次，濕化氣道，易于痰液排出。A組給予多頻振動(dòng)排痰儀：配合開(kāi)展進(jìn)行振動(dòng)排痰，協(xié)助患者取合適體位，與機(jī)器連接后，初期頻率設(shè)定20次/s。依據(jù)患者反應(yīng)、主訴，適當(dāng)調(diào)節(jié)頻率。背部叩擊設(shè)置上，遵循從外向內(nèi)、從下向上順序開(kāi)展振動(dòng)排痰。排痰期間避免刺激患者心臟、胃腸道等。對(duì)年老體弱者排痰時(shí)間5～10 min，遵循患者自身狀況適當(dāng)縮減并增加時(shí)間。B組給予充氣排痰法：該項(xiàng)操作為2名護(hù)理人員配合進(jìn)行，分離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)待機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開(kāi)連接后，5～8 ml/kg潮氣量勻速向簡(jiǎn)易呼吸氣囊內(nèi)擠壓空氣，并輔助患者吸氣，勻速放氣后，告知患者呼氣連續(xù)操作2次，呼吸比為(1∶1)～(5∶2)，第3次采集患者2次潮氣量1.5～2倍，快速擠壓并送氣，簡(jiǎn)易呼吸氣囊維持?jǐn)D壓狀態(tài)3～5 s，患者屏氣后，快速松開(kāi)簡(jiǎn)易呼吸氣囊，督促患者呼氣。氣體流動(dòng)、負(fù)壓吸引過(guò)程中刺激患者咳嗽并排出痰液，上述操作重復(fù)3次，結(jié)束后聽(tīng)到痰鳴音后快速負(fù)壓吸引，直至痰液吸引干凈后連接呼吸機(jī)，輔助護(hù)理。操作完畢后聽(tīng)診肺部痰鳴音狀況。C組給予多頻震動(dòng)排痰儀聯(lián)合充氣排痰法，當(dāng)多頻震動(dòng)排痰結(jié)束后5 min，患者再次接受充氣排痰法，具體操作見(jiàn)A組、B組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組治療前、治療后3 d、治療后7 d排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)。②比較三組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括酸堿度(pH值)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。③比較三組痰液黏稠度[5]，分為以下3類。Ⅰ度：痰液質(zhì)地如白色泡沫及米湯狀，排痰后吸引管內(nèi)未有痰液附著；Ⅱ度：排除痰液質(zhì)地濃稠，護(hù)理后引流管內(nèi)痰液附著，清水沖洗；Ⅲ度：痰液質(zhì)地黏稠，負(fù)壓吸引管局部塌陷且吸引管附著大量痰液，難以沖洗。④比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括VAP、肺不張及氣道黏膜損傷。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)比較

2.2 三組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 三組痰液黏稠度比較 見(jiàn)表3。

表3 三組痰液黏稠度比較

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 多頻振動(dòng)排痰和充氣排痰法作用原理 負(fù)壓吸痰作為人工吸痰吸出氣道內(nèi)痰液維持呼吸道通暢，吸出過(guò)程中會(huì)吸出肺內(nèi)氧氣，影響患者氧氣吸入。人工叩背排痰無(wú)法對(duì)痰液聚集施加合適力度，如叩擊力度、叩擊角度、痰液聚集位置等，此時(shí)，人工叩擊排痰整體療效限制[6]。多頻震動(dòng)排痰通過(guò)震顫、叩擊，使炎性物質(zhì)、痰液及黏液松弛，排至體外，刺激機(jī)體血液循環(huán)，提升患者舒適程度。而充氣排痰法作為一類物理模式，簡(jiǎn)易呼吸氣囊接入氣管插管經(jīng)口氣管插管充氣后，使肺內(nèi)外呈現(xiàn)一定壓力差松動(dòng)痰液，此時(shí)可流向大支氣管，及時(shí)排除痰液。氣道形成高頻、快速及來(lái)回移動(dòng)容積氣體，與黏膜痰液形成“剪切力”，此時(shí)痰液松動(dòng)后，進(jìn)一步排出體外，將其稱之為生理性“黏液溶解作用”[7]。

3.2 多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法對(duì)排痰量、24 h內(nèi)吸痰次數(shù)分析 本研究結(jié)果顯示，C組排痰量從逐漸增多至后續(xù)減少，且24 h內(nèi)吸痰次數(shù)少于A組、B組(P<0.05)。表明上述兩項(xiàng)排痰方式單獨(dú)應(yīng)用下均可有效排除痰液，但聯(lián)合干預(yù)下效果更顯著，有利于痰液快速排出。ICU患者多為病情危急、老年人群，長(zhǎng)期臥床，反應(yīng)遲鈍、呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)降低，氣道易被痰液阻塞，影響呼吸[8]。有研究指出，將多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法聯(lián)合應(yīng)用，有利于患者前期痰液排出，降低炎癥反應(yīng)，減少排痰量[9]。同時(shí)，臨床研究得出，頻繁吸痰護(hù)理易損傷患者氣道黏膜，造成出血，且低氧血癥發(fā)生率偏高，加重感染率，加重病情，不利于患者康復(fù)[10]。為此，機(jī)械通氣排痰操作中，減少吸痰次數(shù)，減少侵入性操作頻率，進(jìn)一步保證護(hù)理的安全性。

3.3 多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法對(duì)治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)分析 呼吸系統(tǒng)疾病中，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)能反映機(jī)體肺氣體交換功能、全身及組織酸堿狀態(tài)重要依據(jù)，對(duì)臨床心肺疾病、代謝性疾病患者后期治療方案擬定具有重要意義[11]。通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，可有效反映患者機(jī)體正常代謝、呼吸功能，作為危重癥患者病情監(jiān)測(cè)重要手段。本研究結(jié)果顯示，C組PaO2、PaCO2優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。分析原因：多頻震動(dòng)排痰下可開(kāi)放肺泡，促進(jìn)復(fù)張肺泡發(fā)揮功能，提高肺通氣功能、氣體交換水平，改善氧合功能，并防止低氧血癥發(fā)生。黃麗華等[12]研究指出，多頻震動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法操作可改善呼吸機(jī)通氣患者PaCO2，且促進(jìn)痰液排出，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

3.4 多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法對(duì)痰液黏稠度分析 對(duì)氣管插管、氣管切開(kāi)患者，因呼吸道加溫、濕化增加呼吸道干燥發(fā)生率，不利于氣道內(nèi)分泌物排出，而引起痰液黏稠度增加，故氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降。本研究結(jié)果顯示，C組Ⅰ度痰液黏稠度高于A組、B組(P<0.05)，Ⅲ度痰液黏稠度低于A組、B組(P<0.05)。究其原因：因C組聯(lián)合排痰治療下，可有效促進(jìn)痰液排出，呼吸道通暢，患者定時(shí)濕化氣道，可保障氣道濕潤(rùn)度，減少呼吸道堵塞等意外情況發(fā)生[13]。

3.5 多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法對(duì)不良情況發(fā)生率分析 機(jī)械通氣可保障ICU患者搶救成功率，但機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助呼吸會(huì)引起一系列并發(fā)癥，最常見(jiàn)為VAP。肺部感染作為老年患者、重癥患者常見(jiàn)癥狀，與多種因素相關(guān)，如長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)無(wú)耐力、無(wú)法自主咳痰等，墜積性肺炎發(fā)生率偏高[14]。無(wú)法自主呼吸、呼吸困難患者配合呼吸機(jī)輔助呼吸期間會(huì)破壞正常呼吸生理通道，此時(shí)針對(duì)長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)輔助呼吸患者若無(wú)法拔管后，VAP發(fā)生率上升，機(jī)械通氣過(guò)程中管道內(nèi)會(huì)有定植菌、痰液等，均是感染發(fā)生因素并引起病情加重，為臨床后續(xù)及病情康復(fù)造成不確定性。付黎明等[15]研究指出，ICU完全依賴呼吸機(jī)通氣患者配合振動(dòng)排痰法聯(lián)合充氣排痰法，可促進(jìn)患者痰液排除，維持呼吸道通暢，VAP發(fā)生率偏低，改善肺功能，增加通氣量，預(yù)后良好。本研究結(jié)果顯示，C組VAP、肺不張、氣道黏膜損傷發(fā)生率低于A組、B組(P<0.05)。提示多頻震動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法應(yīng)用期間通過(guò)擴(kuò)張小氣道，在氣體交換過(guò)程中，增加肺泡數(shù)量，以改善血流比例，提升氧合指數(shù)，減輕患者癥狀、體征，有效預(yù)防肺不張，降低VAP發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣治療患者給予多頻振動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法，可改善肺部通氣，增加排痰量，減少排痰次數(shù)，降低痰液黏稠度、不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)保障患者后續(xù)治療有重要的臨床意義。由于本研究樣本量較少、研究時(shí)間短，所獲取結(jié)果仍然存在一定不確定性，后續(xù)仍需加大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，深入探討多頻震動(dòng)排痰聯(lián)合充氣排痰法干預(yù)效果及不良反應(yīng)。