99mTc-MIBI SPECT/CT 及頸部超聲在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥術前診斷中的應用

劉 斌，李玉琴，黃 蕊，陳 立，趙曉芬，袁子珺，晏似紅，楊文波

遂寧市中心醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 遂寧629000

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）的病因尚不明確，可能與基因突變、酗酒、頭頸部放射治療等有關［1-2］。目前尚未有十分理想的藥物治療PHPT，常用手術切除病灶［3］。術前病灶定位是影響手術效果的直接因素，臨床常采用超聲、CT、MRI及核醫(yī)學進行術前定位，但由于頸部特殊解剖結構，加之病變組織小而隱匿，給術前影像學定位造成一定困難［4-6］。近年研究顯示，對PHPT患者采用99mTc標記的MIBI顯像技術，可為其手術治療提供更多信息［7-8］。既往研究多注重分析99mTc-MIBI SPECT/CT的診斷效能，而對于其診斷結果影響因素的研究較少。本研究回顧性分析92例PHPT患者超聲影像學資料和病理資料，旨在探究99mTc-MIBI SPECT/CT及超聲在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥術前診斷中的價值，并分析術前甲狀旁腺素（PTH）水平及病灶最大直徑對99mTc-MIBI平面顯像結果的影響，為此類患者的手術治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月～2021年12月因血清PTH升高懷疑為PHPT，需進行甲狀旁腺切除術的患者92例，其中男28例，女64例，年齡54.67±11.29歲。納入標準：血清PTH升高；接受甲狀旁腺切除術，術后進行病理檢查；臨床資料完整。排除標準：因慢性腎臟疾病引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；無法完成檢查者；無法耐受手術者。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

患者均接受頸部超聲和99mTc-MIBI SPECT/CT檢查，并在1周內完成手術。取仰臥位探查患者頸部，儀器為GE Voluson S6型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～12.0 MHz，記錄病變情況，并由資深的主任醫(yī)師分析超聲圖像。靜脈注射99mTc-MIBI，放化純度＞95%，99mTc購自原子高科股份有限公司，MIBI購自江蘇省原子醫(yī)學研究所，分別在早期相和延遲相采用SPECT/CT系統(tǒng)（西門子）行甲狀旁腺雙時相顯像，平面顯像矩陣為256×256，SPECT 斷層圖像采集矩陣為128×128，共采集32幀，180°，CT圖像采集參數(shù)：矩陣為512×512，120 mA，140 kV，層厚3 mm，將上述圖像傳送至Syngo工作站處理，采用雙盲法判讀結果。以術后病理檢測結果為“金標準”，聯(lián)合判斷時上述檢查任一陽性即為陽性。99mTc-MIBI平面顯像中，計算陽性患者早期相、延遲相病灶與正常組織的攝取比值（T/Ne、T/Nd），分析其與術前PTH水平及病灶最大直徑的相關性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson 法，采用ROC 曲線分析術前PTH 對99mTc-MIBI平面顯像結果的預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理檢查結果

92例患者共切除92個存在病變的甲狀旁腺組織，其中腺瘤68例（73.91%），增生19例（20.65%），甲狀旁腺癌5例（5.43%）。

2.2 影像學檢查結果

92例患者超聲陽性54例，99mTc-MIBI平面顯像陽性66例，SPECT/CT顯像陽性79例，超聲+99mTc-MIBI+SPECT/CT顯像陽性86例。患者影像學圖像（圖1）。

圖1 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥影像學表現(xiàn)Fig.1 Imaging features of primary hyperparathyroidism.

2.3 影像學檢查的診斷效能

考慮無典型癥狀且影像學檢查陰性患者通常不手術，故影像學檢查的診斷效能僅評估敏感度。SPECT/CT顯像、聯(lián)合檢查的敏感度分別高于超聲、99mTc-MIBI平面顯像（超聲：χ2=16.954、30.587，P＜0.001；99mTc-MIBI平面顯像：χ2=5.499、15.132，P=0.019、P＜0.001，表1）。

表1 影像學檢查的診斷效能Tab.1 Diagnostic efficiency of imaging examinations(%)

2.4 99mTc-MIBI平面顯像結果與術前血清PTH、病灶最大徑的關系

99mTc-MIBI平面顯像檢查中陽性患者66例，陰性患者26例，分別作陽性組和陰性組。陽性組術前PTH和術后病灶最大直徑較陰性組升高（P＜0.001，表2）。陽性組患者T/Ne值為1.52±0.32，T/Nd值為1.48±0.30，相關性分析顯示，T/Ne、T/Nd分別與術前PTH、術后病灶最大直徑呈正相關關系（T/Ne：r=0.506、0.411，P＜0.05；T/Nd：r=0.524、0.423，P＜0.05）。

表2 99mTc-MIBI平面顯像陽/陰性患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data between patients with positive/negative99mTc-MIBI plane imaging(Mean±SD)

2.5 ROC曲線分析術前血清PTH對99mTc-MIBI平面顯像結果的預測價值

ROC曲線顯示，術前PTH預測99mTc-MIBI平面顯像陽性的曲線下面積為0.780（PTH＞147.75 ng/L），95%CI為0.675～0.886，敏感度為80.30%，特異性為69.23%（圖2）。

圖2 術前血清PTH 預測99mTc-MIBI 平面顯像結果的ROC曲線Fig.2 ROC curves of preoperative serum PTH for predicting the results of99mTc-MIBI plane imaging.

3 討論

PHPT的病情程度和臨床表現(xiàn)具有明顯的個體差異，可累及骨骼、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)［9-10］。腺瘤是引發(fā)PHPT中最常見的甲狀旁腺病變，本研究術后病理檢查結果也顯示，腺瘤68例（73.91%），增生19例（20.65%），甲狀旁腺癌5例（5.43%）。

目前，甲狀旁腺術前定位診斷的的方法有超聲、CT及核醫(yī)學，各有其優(yōu)缺點。超聲檢查操作簡單、檢查方便，具有無創(chuàng)、無放射性損傷的優(yōu)點，常作為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的常規(guī)檢查之一，但對于異位甲狀旁腺檢出率低，且不容易與頸部增生腫大的淋巴結進行鑒別，且操作者手法與經驗也會對檢查結果產生重大影響［11］。CT檢查連續(xù)掃描對于小病變有較高的檢出能力，還可清晰顯示甲狀旁腺病變處解剖關系，對手術操作有良好的指導作用，但對于異位甲狀旁腺的檢出率同樣不高［12-13］。常規(guī)影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的早期病變，而針對甲狀旁腺核醫(yī)學在一定程度上可改善上述問題。99mTc-MIBI顯像的基本原理是細胞內線粒體可吸收99mTc-MIBI，而處于功能亢進狀態(tài)的甲狀旁腺細胞中含有豐富的線粒體，相較于正常的甲狀旁腺組織和周圍組織，上述組織可富集更多的99mTc-MIBI，且存在延遲排出的現(xiàn)象，對于病變的甲狀旁腺組織有良好的指示效果［14-15］。值得注意的是，甲狀腺對99mTc-MIBI也存在攝取，雙核素減影法可消除甲狀腺對檢查的影響，但需要注射對甲狀腺和甲狀旁腺特異的兩種顯像劑，這限制了其廣泛應用，而且患者若兩次顯像時出現(xiàn)體位移動，可能會造成假陽性［16］。而雙時相法主要原理是甲狀腺和甲狀旁腺對99mTc-MIBI存在洗脫差異，病變的甲狀旁腺組織在延遲相上仍存在一定的放射性攝取，具有操作簡便、圖像清晰、良好的敏感度和特異性［17］。但雙時相法也屬于平面顯像，對于頸部解剖縱深的分辨能力不強，無法完全的精確定位。近年來，隨著影像學技術的飛速發(fā)展，基于99mTc-MIBI的功能顯像與解剖顯像相結合可大幅提高檢查敏感度和特異性［18-19］。有研究顯示，超聲和SPET/CT聯(lián)合應用可為PHPT患者手術提供更多病灶信息，有助于制定微創(chuàng)手術計劃［20］。本研究結果顯示，SPECT/CT顯像、聯(lián)合檢查敏感度分別高于超聲、99mTc-MIBI平面顯像，與既往研究［21-22］結果大致相符。

目前，存在病變的甲狀旁腺對于放射性顯影劑延遲洗脫的具體機制尚不清楚，但有研究顯示T/N與術前PTH水平顯著相關［23］。本研究中，99mTc-MIBI平面顯像陽性組患者術前PTH和術后病灶最大直徑均高于陰性組，且陽性組患者T/Ne、T/Nd分別與術前PTH、術后病灶最大直徑呈正相關關系，這與上述研究結論一致，表明PTH水平、病灶大小可能是影響病變甲狀旁腺攝取99mTc-MIBI的潛在因素。進一步分析術前PTH水平對99mTc-MIBI平面顯像結果的預測價值，發(fā)現(xiàn)術前PTH預測99mTc-MIBI 平面顯像陽性的曲線下面積為0.780，95%CI為0.675～0.886，敏感度為80.30%，特異性為69.23%，提示若PTH≤147.75 ng/L極易出現(xiàn)假陰性，此時SPECT/CT結果可能更具價值。本研究中有患者CT圖像上可見軟組織密度的結節(jié)影，但SPECT圖像相應位置處未見99mTc-MIBI攝取，術前PTH水平升高，術后病理檢查結果顯示存在病變，說明不能僅將攝取99mTc-MIBI作為判斷甲狀旁腺存在病灶的標準，對于99mTc-MIBI平面顯像陰性患者，排除其他影響PTH水平升高因素后，且CT圖像結果陽性，仍需高度懷疑為PHPT，進行手術探查。

綜上，患者術前PTH、病灶大小分別與99mTc-MIBI攝取呈正相關關系，當術前PTH≤147.75 ng/L時，99mTc-MIBI平面顯像容易出現(xiàn)假陰性，99mTc-MIBI SPECT/CT及超聲聯(lián)合可提高對PHPT的術前診斷。