多模態(tài)磁共振判斷膀胱癌肌層浸潤的價值

于澤霏，包 權(quán)，劉 鶴，宋 新，王煜寧，邢 健

1牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江 牡丹江157000

膀胱癌目前仍是我國泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，男性起病明顯高于女性，好發(fā)年齡為中老年人群，絕大多數(shù)患者的早期表現(xiàn)為無痛性血尿，但有些患者的血尿可自行消失，又無明顯的疼痛感，導(dǎo)致延誤就診［1］。膀胱癌產(chǎn)生的衍變過程是復(fù)雜、多因素、多變化的，至今具體發(fā)展機制尚未完全闡明。目前，手術(shù)治療仍為膀胱癌的主要治療手段，而膀胱癌肌層浸潤深度決定了手術(shù)方式，所以術(shù)前準確判定是否侵襲至深肌層成為影響手術(shù)治療效果和患者預(yù)后生存率的關(guān)鍵因素［2-4］。研究報道，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療主要是符合Ta及T1期的非肌層侵潤性膀胱癌，且在手術(shù)后可能需要合并藥物灌注化療，藥物強烈推薦馬兜鈴酸；而高級別T2期及以上的肌層侵潤性膀胱癌則需采用部分或根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合輔助化療，有時可伴隨盆腔內(nèi)外淋巴結(jié)清掃術(shù)式［5］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有微創(chuàng)特點，可防止術(shù)中造成患者大出血，便于維持患者生命體征，有利于術(shù)后切口愈合及防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］?；颊咴谑中g(shù)后疼痛更加輕微，睡眠、飲食以及活動等方面幾乎不受影響，生活質(zhì)量較好，能夠積極配合下床活動［7］。如何精準地判定肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）與非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）是臨床診療工作的核心。在膀胱癌分期準確率方面上，MRI居于首位，可高達79%［8-9］；多模態(tài)磁共振成像（mpMRI）相對于常規(guī)MRI檢查，可提高其術(shù)前分期的預(yù)測價值［10-11］。但既往研究尚無法解決部分患者對增強藥物不耐受的問題，也不可避免地對肝、腎功能產(chǎn)生損害。本研究應(yīng)用了無創(chuàng)的脂肪抑制技術(shù)代替動態(tài)增強掃描成像（DCE），基于常規(guī)T2WI聯(lián)合擴散加權(quán)成像（DWI）與T2 SPAIR在膀胱癌肌層侵潤程度上的效能對比分析，優(yōu)化MRI序列組合，探討哪種MRI序列組合效果最佳，以提高膀胱癌肌層受侵診斷的準確性及敏感度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2022年3月因患有膀胱腫瘤在我院行磁共振檢查并取得病理結(jié)果的患者，共60例，年齡不限。納入標準：均符合《膀胱癌臨床診斷與治療》中關(guān)于膀胱癌的臨床診斷標準；檢查前行膀胱鏡檢查，術(shù)后短期內(nèi)行手術(shù)治療，且病理結(jié)果均為膀胱癌；有明確的病理分期；患者均簽署《倫理道德同意書》［12］。排除標準：MRI圖像質(zhì)量差，無法滿足分析；病理結(jié)果無準確分期；MRI上看不見并在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的腫瘤；存在嚴重的檢查禁忌癥，如合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙、其他嚴重泌尿系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者［13］。全部患者均進行T2WI聯(lián)合DWI 序列、T2WI 聯(lián)合T2 SPAIR、DWI 序列聯(lián)合T2 SPAIR及T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列檢測。依據(jù)病理結(jié)果表明，其中38例為膀胱腫瘤侵犯肌層，22例為膀胱腫瘤未侵襲至肌層。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

檢查前準備：選擇Achieva TX（飛利浦）3.0 T 磁共振掃描儀，囑患者于檢查前約20 min排空膀胱，后飲水500～600 mL，并引導(dǎo)其進行呼吸訓(xùn)練，使其膀胱適度的充盈。

常規(guī)MR平掃包括T2WI、T2 SPAIR及DWI序列掃描。掃描參數(shù)：（1）T2WI序列：矩陣240×206，視野230 mm×230 mm，體素大小0.57 mm×0.8 mm，激勵次數(shù)2；（2）T2WI壓脂序列：矩陣152×122，視野270 mm×410 mm，體素大小1.15 mm×1.45 mm，激勵次數(shù)1；（3）DWI 掃描序列：b 值取0、1000 s/mm2，矩陣152×122，視野375 mm×305 mm，體素大小3 mm×3 mm，激勵次數(shù)5。

1.3 評估標準

膀胱壁肌層浸潤評估標準：以T分期為主，T分期＜T2a期則為NMIBC；而T分期≥T2a期即MIBC。膀胱癌肌層浸潤評定結(jié)果由2名工作10年以上醫(yī)師采用雙盲分析對結(jié)果進行判定。圖像上肌層浸潤評定結(jié)果標準：T2WI序列上病灶與肌層分界不清；T2WI壓脂序列上可見與病灶鄰近肌層低信號帶消失，信號減低；DWI上顯示占位鄰近的肌層連續(xù)性中斷。

1.4 觀察指標

3 種檢測方式T2WI，DWI 與T2 SPAIR 不同MRI序列組合診斷與病理診斷結(jié)果的比較情況；不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將病理結(jié)果作為金標準，與其進行對照，計算不同組合序列的敏感度、特異性、準確度。采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用一致性Kappa值檢驗，以Kappa值評價不同MRI序列組合診斷與病理診斷結(jié)果的一致性（Kappa值≥0.74即一致性高，0.4≤Kappa值范圍＜0.74即一致性一般，Kappa值＜0.4即一致性差）；T2WI、DWI與T2 SPAIR不同MRI序列組合聯(lián)合診斷結(jié)果采用串聯(lián)診斷：只要有任何一項診斷結(jié)果為陽性就可定為陽性。

2 結(jié)果

2.1 不同MRI序列組合方式檢測結(jié)果與病理結(jié)果的比較情況

將病理結(jié)果作為金標準（肌層浸潤：38例；無肌層浸潤：22例），將4種不同MRI序列組合方式檢測結(jié)果與病理結(jié)果對照可得出，經(jīng)T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列診斷出的結(jié)果（肌層浸潤：34例；無肌層浸潤：21例）符合率最高（表1）。

表1 不同MRI序列組合方式檢測結(jié)果與病理結(jié)果的比較情況Tab.1 Comparison of detection results and pathological results of four different MRI sequence combinations(n=60)

2.2 不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性及與病理診斷結(jié)果的一致性

T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列對肌層有無浸潤的特異性、敏感度與準確度分別為95.46%（21/22）、89.47%（34/38）、91.67%（55/60），高于T2WI聯(lián)合DWI序列、T2WI聯(lián)合T2 SPAIR及DWI序列聯(lián)合T2 SPAIR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且T2WI 聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列與病理診斷結(jié)果的一致性最高（表2）。

表2 不同MRI序列組合方式的特異性、敏感度與準確性及與病理診斷結(jié)果的一致性Tab.2 Comparison of specificity,sensitivity and accuracy of four different MRI sequence combinations and consistency with pathological diagnosis results

2.3 檢查病例圖像分析

T2 SPAIR序列可以清楚顯示腫瘤病變的形態(tài)及鄰近肌層的受侵情況，并與病理結(jié)果一致性高（圖1）。

患者男，84歲。T2WI 示膀胱左側(cè)壁及后壁見不規(guī)則腫塊影凸向腔內(nèi)，鄰近膀胱壁肌層低信號連續(xù)（圖1A）；DWI 示相應(yīng)腫物呈高信號，腫瘤蒂呈低信號（圖1B）；T2 SPAIR示左后壁腫塊，鄰近低信號肌層無破壞（圖1C）。DWI聯(lián)合T2 SPAIR與T2WI的影像診斷為NMIBC，結(jié)果術(shù)后病理為T1期（NMIBC）。

圖1 檢查病例圖像Fig.1 Examination case imagings.

3 討論

CT、超聲等方式對于T3或T4期膀胱癌擁有極高的臨床診斷價值，但對于T1～T2期膀胱癌而言，超聲由于組織分辨率不高，且會受腸道積氣干擾；CT則在診斷中受于膀胱炎癥的影響或病灶直徑過小，常不能精確分期，使得臨床鑒別診斷存在較大的難度［14］。目前臨床上多應(yīng)用mpMRI方式進行診斷，即兩種檢測序列的基礎(chǔ)上使用一種更加有效的序列。單用T2WI進行的診斷準確率僅為40%～67%，mpMRI掃描方式會產(chǎn)生更好的診斷效果，為其相應(yīng)術(shù)式提供更好的輔助效果［15-16］。診斷準確性、特異性及敏感度顯著提高的原因在于mpMRI掃描方式能夠更加確切地顯示微小病灶的情況［17］。2018年日本腹部放射學(xué)會、歐洲泌尿?qū)W會與歐洲泌尿放射學(xué)會聯(lián)合發(fā)布VI-RADS 評分系統(tǒng)，規(guī)范mpMRI在膀胱癌分期上的應(yīng)用，肌層浸潤狀況診斷VIRADS評分應(yīng)用了DCE、T2WI及DWI聯(lián)合序列，首先利用T2WI序列判定膀胱壁肌層是否完整，其次利用DCE、DWI序列對固有肌層是否受侵進行判定，最后聯(lián)合多模態(tài)MRI圖像表現(xiàn)評出VI-RADS評分［18］。既往研究表明VI-RADS評分總體診斷準確性最高，診斷準確性可達87.3%（84.8%～89.9%），其敏感度和特異性分別為80.4%（66.5%～89.7%）和90.4%（83.2%～94.9%）［19-20］。但在患者進行DCE時，會存在對造影劑的過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性及血管毒性，或?qū)τ性煊皠┙勺C的患者進行檢查，特別是高齡年老者，可對其造成肝、腎等功能的嚴重損害，故本研究應(yīng)用了無創(chuàng)的脂肪抑制技術(shù)替代DCE進行膀胱癌診斷。既往研究結(jié)果表明，DWI序列評估MIBC的準確率為90.0%，診斷膀胱癌分期的準確率為76.7%，可見DWI序列對于膀胱癌分期具有較高的診斷效能［21］。研究結(jié)果顯示T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列診斷準確性可達至91.67%，敏感度和特異性分別為89.47%和95.46%，且對肌層浸潤、無肌層浸潤診斷準確率明顯高于T2WI聯(lián)合DWI序列、T2WI聯(lián)合T2 SPAIR及DWI序列聯(lián)合T2 SPAIR，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列與病理診斷結(jié)果的一致性最高。由此可見T2WI 聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列可以更加精準地反映膀胱癌臨床分期，有助于指導(dǎo)治療方案的制訂。但本研究也存在不足之處，如受試者在確認沒有MRI檢查禁忌證的情況下，須控制飲水量使膀胱適度充盈，若沒有明顯擴張，會造成膀胱壁顯示不均勻，進而導(dǎo)致腫瘤的分期過高；若充盈過度則會造成不自主運動產(chǎn)生偽影。故檢查時盡量應(yīng)用腹式呼吸代替胸式呼吸及增加腹帶固定的方式來減少呼吸偽影，還可通過增加帶寬及改變頻率編碼方向來減少水-脂界面的化學(xué)位移偽影，從而使膀胱壁與腫瘤關(guān)系更好地顯示。

綜上所述，本研究認為T2WI聯(lián)合DWI+T2 SPAIR序列掃描方案可明顯提高對膀胱癌T分期的診斷準確率，可有效提升對細小病灶的檢出率。但本研究樣本量仍有限，后續(xù)將擴大樣本量進行進一步驗證；且此多序列成像組合具有更好的可行性、可重復(fù)性以及更大的應(yīng)用前景和學(xué)術(shù)價值，可為臨床治療提供重要參考資料，具有深廣的臨床意義，但仍然需要加深對檢查前準備的研究，使患者體驗到效果更佳的檢查服務(wù)與治療服務(wù)。