骨外粘液樣軟骨肉瘤的病理與影像學(xué)特點(diǎn)

馮晨雅，范 惟，羅振東，林炯彬，秦耿耿，陳衛(wèi)國(guó)

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院影像診斷科，廣東 廣州 510630；3香港大學(xué)深圳醫(yī)院放射科，廣東 深圳518000

骨外粘液樣軟骨肉瘤（EMC）是一種罕見(jiàn)的軟組織腫瘤，占所有軟組織肉瘤的3%，具有多方向分化的特點(diǎn)［1］，其影像表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前診斷困難，容易誤診。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的報(bào)道以個(gè)案報(bào)道為多［2-5］，缺乏對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)的歸納及其與病理對(duì)應(yīng)關(guān)系的分析。本文以此作為出發(fā)點(diǎn)，回顧性收集5 例經(jīng)病理證實(shí)的EMC，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)分析其臨床、影像及病理資料，建立影像學(xué)特點(diǎn)與病理結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，旨在加深讀者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，以提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年1月～2020年1月就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院及香港大學(xué)深圳醫(yī)院的EMC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為EMC者，且臨床及影像學(xué)資料無(wú)骨質(zhì)受累證據(jù)；有完善病歷資料；有數(shù)字X線攝影（DR）、CT、MRI一種或一種以上的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)閱片分析確認(rèn)病灶累及骨質(zhì)，且無(wú)基因檢測(cè)證實(shí)其起源自骨外者；影像學(xué)資料圖像質(zhì)量不佳者。本研究獲南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)豁免患者知情同意（倫理審查批件號(hào)：NFEC-2021-290）。最終共收集EMC患者5例，其中男性3例，女性2例；年齡39～73歲，中位年齡44歲。5例EMC患者的臨床癥狀及體征（表1），全部患者均行病灶切除術(shù)。

表1 5例EMC患者的臨床癥狀及體征Tab.1 Clinical symptoms and signs of the 5 cases extraskeletal myxoid chondrosarcoma

1.2 檢查方法

5例EMC患者中，3例行X線平片檢查，2例行CT檢查，均行碘海醇增強(qiáng)掃描檢查，4例行MRI檢查，均行Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描檢查。X 線平片檢查采用GE Revolution XR/d型800 mA數(shù)字化X線機(jī)。CT檢查采用Siemens單螺旋CT掃描，層厚1 mm。MRI檢查采用Siemens Somatom 1.5 T超導(dǎo)型及Philips achieva 1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀。病理檢查：所有病例標(biāo)本均常規(guī)行HE染色及免疫組織化學(xué)檢查。

1.3 圖像分析

由2名高年資放射科診斷醫(yī)師（1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師）在不知曉病理結(jié)果和既往診斷結(jié)果的前提下進(jìn)行回顧性閱片，觀察腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊界、密度或信號(hào)、有無(wú)鈣化或骨化、強(qiáng)化等特點(diǎn)，意見(jiàn)不一時(shí)兩人討論最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

5例EMC患者共7個(gè)病灶，其中2例為多發(fā)，各包含2個(gè)病灶。位于大腿者3例，位于臀部、前下腹壁軟組織各占1例。5例患者病程均相對(duì)較長(zhǎng)。

2.1 X線表現(xiàn)

3例患者的X線平片中，1例位于左側(cè)前下腹壁軟組織者表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀稍高密度影（圖1A）；2例位于大腿者均表現(xiàn)為密度均勻、邊界清晰的軟組織腫塊（圖2A）。

2.2 CT表現(xiàn)

2例患者（共3個(gè)病灶）CT顯示：1例位于前下腹壁軟組織者呈分葉狀軟組織腫塊，大小約8.9 cm×5.9 cm×8.5 cm，實(shí)性部分CT值約38 Hu，密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化影，呈局灶性分布（圖1B），增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)片狀無(wú)強(qiáng)化低密度區(qū)（圖1C）；1例右臀部2個(gè)病灶呈類圓形稍低密度的相鄰獨(dú)立腫物，大小分別為1.6 cm×2.2 cm、1.4 cm×1.9 cm，病灶內(nèi)密度均勻，CT值約為20 Hu，增強(qiáng)掃描2個(gè)病灶均呈明顯均勻強(qiáng)化；3個(gè)病灶中均未見(jiàn)明確出血密度。

2.3 MRI表現(xiàn)

4例患者共5個(gè)病灶，其中4個(gè)呈分葉狀，1個(gè)呈卵圓形；T1WI上各病灶均呈等、稍低信號(hào)（圖1D、圖2B、圖3A），T2WI上呈不均勻明顯高信號(hào)（圖1E、圖2C、圖3B），其內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1短T2條索狀分隔；4例病灶內(nèi)見(jiàn)散在結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)；3例患者行DWI檢查，均呈明顯高信號(hào)；增強(qiáng)掃描1例呈邊緣明顯強(qiáng)化（圖3C），3例（4個(gè)病灶）呈小葉狀、結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化（圖1F、圖2D），其內(nèi)分隔可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

圖1 患者前下腹壁EMC的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging of extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the anterior inferior abdominal wall.

圖2 患者右側(cè)大腿中段占位性病變（黑箭頭）Fig.2 Mass in the right mid-thingh of the patient(black arrow).

圖3 右大腿中段軟組織占位，TIWI呈稍低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化Fig.3 The tissue lesion in the right-mid-thigh with slightly low signal on T1WI and mixed high signal on T2WI,as well as obvious uneven enhancement on enhanced scan.

2.4 病理表現(xiàn)

大體標(biāo)本肉眼觀察，本組5例7個(gè)病灶，其中6個(gè)病灶呈多分葉狀，1個(gè)病灶呈卵圓形；大部分病灶有假包膜，邊界清晰，切面呈多結(jié)節(jié)狀伴粘液感。光鏡下，瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形或星芒狀分布，細(xì)胞大小不一，有一定異型性，核深染，可見(jiàn)核分裂象，纖維組織內(nèi)瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，局部呈條索狀排列，間質(zhì)呈粘液樣。免疫組化：所有病灶Vim、S-100均為陽(yáng)性，CK均為陰性，位于下腹壁者Ki-67為15%，其余4例均小于10%。

3 討論

EMC是一種低度惡性的軟組織腫瘤，其發(fā)病率極低，約占軟組織肉瘤的3%［6］。盡管該診斷術(shù)語(yǔ)中包含“軟骨肉瘤”一詞，但其與真正的軟骨肉瘤并無(wú)明顯關(guān)系［7］。世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類（2020版）將其歸為不能確定分化的惡性腫瘤，多發(fā)于40～60歲的成年男性［8］。有文獻(xiàn)報(bào)道EMC多發(fā)生在四肢近端深部軟組織，以大腿多見(jiàn)，主要位于骨骼肌、肌腱等，也可見(jiàn)于軀干、頭頸部、脊柱旁、腹部、腹膜后等部位，多與骨組織關(guān)系不密切，少部分鄰近腫瘤骨質(zhì)可受累［7,9］。本組5例病例中，男女比例為3∶2，中位年齡為44歲，3例病灶位于大腿軟組織（60%），2例位于軀干（40%），盡管病例數(shù)較少，但整體顯示出與文獻(xiàn)報(bào)道大致一致的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道EMC的臨床表現(xiàn)主要為緩慢生長(zhǎng)的軟組織腫塊，癥狀一般不明顯；若壓迫相鄰神經(jīng)組織，可引起局部酸脹不適或功能障礙，若腫瘤侵犯鄰近骨質(zhì)，疼痛癥狀可非常顯著［1,10］。本組僅1例腹部EMC患者以病灶進(jìn)行性增大伴鄰近區(qū)域酸痛就診，其余病例均無(wú)明顯癥狀，僅因捫及腫塊而就診，亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

病理檢查腫瘤大體多呈分葉狀，有假包膜，邊界清晰，切面呈多結(jié)節(jié)狀，并伴有粘液感。光鏡下，腫瘤主要由大量黏液成分及軟骨母細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞體積較小，胞核深染，胞漿豐富且嗜酸性，胞核小且核分裂象少見(jiàn)；腫瘤細(xì)胞呈條索狀排列，纖維組織將瘤體分隔呈多個(gè)小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉周邊細(xì)胞數(shù)量常較中心部位豐富，中心區(qū)域的細(xì)胞具有胞漿空泡，并形成軟骨母細(xì)胞樣陷窩。文獻(xiàn)報(bào)道EMC的免疫組化表型并無(wú)特異性，除波形蛋白始終呈陽(yáng)性表達(dá)外，部分可陽(yáng)性表達(dá)S-100、Syn、NSE及Ki-67［11］。高級(jí)別EMC常表達(dá)較高的Ki-67活性，提示腫瘤細(xì)胞有絲分裂活性高，預(yù)后不良［1,8,10］。本組5例均行免疫組化，全部病例Vim、S-100（+）、CK（-），1例死亡病例（病例1）Ki-67為（+，15%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

值得指出的是，骨骼與EMC不能通過(guò)臨床、顯微鏡特征或免疫組化表型區(qū)分，只能通過(guò)其起源部位進(jìn)行診斷。EMC以NR4A3基因的融合轉(zhuǎn)錄變異為特征，尤以t（9；22）（q22；q12）與EWSR1基因融多見(jiàn)，迄今為止，涉及NR4A3并引起相應(yīng)基因表達(dá)的基因融合僅在EMC中有報(bào)道，因此被認(rèn)為是該病的標(biāo)志［12］。

X線平片對(duì)發(fā)生于深部軟組織而不累及鄰近骨組織的EMC，僅顯示為邊界清晰或不清晰的稍高密度軟組織腫塊，若EMC侵犯鄰近骨組織，或瘤體出現(xiàn)鈣化，X線平片可見(jiàn)相應(yīng)的骨質(zhì)破壞或高密度鈣化影，而CT能清晰顯示其細(xì)節(jié)表現(xiàn)：EMC多呈分葉狀改變，與腫瘤的多結(jié)節(jié)組成有關(guān)，CT平掃腫塊密度常較低，密度低于肌肉組織而高于水，認(rèn)為其與腫瘤內(nèi)存在豐富的黏液基質(zhì)有關(guān)［1,10］，瘤內(nèi)可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)及稍高密度的出血灶，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化［13］。本組病例中，3例DR者僅表現(xiàn)為邊界清晰（n=2）或邊界不清（n=1）的稍高密度影，其中后者內(nèi)可見(jiàn)致密鈣化影，2例CT者均表現(xiàn)為分葉狀腫塊影，其密度較正常肌肉稍低，腫塊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)等密度條索狀分隔影將瘤體分為多個(gè)結(jié)節(jié)狀，其中位于下腹部者病灶內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化更低密度影，考慮為壞死區(qū)，而2例病灶均未見(jiàn)明確出血密度，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)EMC內(nèi)是否出現(xiàn)鈣化報(bào)道不一。有學(xué)者認(rèn)為發(fā)生在肺的EMC其內(nèi)環(huán)狀鈣化是診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)［14］，亦有報(bào)道認(rèn)為EMC為黏液豐富的腫瘤，一般不伴有鈣化［15］。本組1例位于左下腹壁的EMC，其X線及CT均能清晰顯示瘤體內(nèi)結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀高密度鈣化影。我們認(rèn)為EMC瘤內(nèi)的軟骨樣基質(zhì)是鈣化形成的基礎(chǔ)，且該病病程較長(zhǎng)，是否可因瘤內(nèi)感染等原因而促進(jìn)鈣化的形成仍未可知，需更多病例驗(yàn)證。

EMC腫塊的典型外觀為分葉狀，由內(nèi)部纖維間隔的膠狀結(jié)節(jié)組成［6,16］。有學(xué)者報(bào)道，EMC的體積與瘤體出現(xiàn)分葉征象成正相關(guān)［17］。本組5例7個(gè)病灶中，僅1例呈邊界清晰的類圓形病灶，而其余病灶呈分葉狀，基本與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MRI能顯示腫瘤范圍、邊界及與周圍肌肉和血管、神經(jīng)的關(guān)系，是診斷軟組織腫瘤的重要影像手段［18］。EMC的MRI表現(xiàn)通常為分葉狀、囊實(shí)性腫塊，T1WI 呈等或低信號(hào)，瘤內(nèi)如有出血灶則為小片狀稍高信號(hào)影；T2WI 抑脂序列呈混雜高信號(hào)，其間可見(jiàn)粗細(xì)不均的條索狀低信號(hào)纖維影，將腫瘤分隔成小葉狀、結(jié)節(jié)狀，這一表現(xiàn)具有一定特征性，與組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。增強(qiáng)掃描瘤體強(qiáng)化程度與其黏液樣基質(zhì)含量密切相關(guān)，腫瘤周緣及內(nèi)部分隔可呈線性、環(huán)形強(qiáng)化，此表現(xiàn)亦具有診斷意義，腫瘤實(shí)性部分可呈小葉狀、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，而黏液樣基質(zhì)豐富區(qū)域則表現(xiàn)出無(wú)強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化［16］。本組4例MRI檢查，增強(qiáng)掃描，1例呈邊緣明顯強(qiáng)化（圖3C），3例（4個(gè)病灶）呈小葉狀、結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化（圖1F、圖2D），其內(nèi)分隔均可見(jiàn)明顯強(qiáng)化；但無(wú)論是何種強(qiáng)化形態(tài)，其瘤體不同區(qū)域顯著強(qiáng)化的特性均說(shuō)明EMC實(shí)性部分血供豐富［19］。

EMC主要需與下列疾病相鑒別：（1）粘液樣纖維肉瘤：老年患者居多，60～80歲為其發(fā)病高峰，病灶多數(shù)位于四肢軀干淺筋膜下，而少見(jiàn)于深部肌組織或肌間隙；CT 三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈延遲強(qiáng)化，腫瘤侵犯筋膜MRI增強(qiáng)掃描中出現(xiàn)“筋膜尾征”［20］；光鏡下腫瘤以梭形細(xì)胞為主，缺乏束狀上皮細(xì)胞樣細(xì)胞及軟骨分化。（2）皮膚肌上皮瘤和惡性肌上皮瘤：發(fā)病年齡范圍廣，兒童至老年患者均有，無(wú)性別差異；臨床多表現(xiàn)為邊界清晰緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，多發(fā)生于四肢和頭頸部，也可累及軀干；光鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣等，粘液基質(zhì)及軟骨或骨性分化亦可見(jiàn)；免疫組化顯示AE1/AE3和S-100蛋白共同表達(dá)［21］。（3）骨外間葉型軟骨肉瘤：高度惡性軟骨類腫瘤，多發(fā)生于肌肉組織，以下肢及頭頸部好發(fā)，常見(jiàn)于30～50歲女性；由未分化的軟骨島組成，CT可見(jiàn)不同形態(tài)鈣化，弓環(huán)狀鈣化是重要征象；與EMC相比，骨外間充質(zhì)軟骨肉瘤可在MRI上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描彌漫性或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，此點(diǎn)可與EMC鑒別［1,22］。

綜上所述，EMC的發(fā)病率極低，大體病理腫塊多為邊界清晰的分葉狀腫塊，切面常呈結(jié)節(jié)狀，與影像學(xué)病灶的形狀相符。光鏡下，EMC的特征是豐富的粘液樣基質(zhì)和均勻的細(xì)胞相互連接，并可見(jiàn)條索狀纖維組織，在CT、MR中，腫瘤多為粘液樣改變的密度與信號(hào)，同時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)到分隔樣改變。出現(xiàn)以下特征可提示EMC的診斷：好發(fā)于40～60歲的成年男性，以大腿深部軟組織多見(jiàn)；病灶多呈分葉狀改變，尤以體積大者明顯；CT上密度較低，低于肌肉組織，但高于水，與瘤內(nèi)含豐富粘液樣基質(zhì)有關(guān)，其內(nèi)鈣化較罕見(jiàn)；MRI上T1WI多為等或低信號(hào)，T2WI呈明顯不均勻高信號(hào)，同樣也與瘤內(nèi)含豐富粘液樣基質(zhì)有關(guān)，?？梢?jiàn)低信號(hào)的纖維組織分隔；CT與MRI增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分與瘤體周緣及內(nèi)部分隔強(qiáng)化顯著，周邊及分隔強(qiáng)化具有一定特征性，以MRI增強(qiáng)掃描更明顯。EMC的最終確診仍需病理及免疫組化結(jié)果，免疫組化染色波形蛋白為EMC 唯一恒定陽(yáng)性的指標(biāo)，對(duì)EMC有提示意義；鑒別骨骼與骨外粘液樣軟骨肉瘤，還需熒光原位雜交分析、PCR等分子檢測(cè)方法。