低體溫前瞻管控法在輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者中的應用效果

王青，朱曉琴，王冰霞

江西省鄱陽縣人民醫(yī)院 （江西 上饒 333100）

體溫是人體各生理功能得以正常維持的基礎因素[1]。低體溫指人體體溫降至正常體溫之下的狀態(tài)，屬外科手術普遍高發(fā)的并發(fā)癥之一，其誘發(fā)因素包括麻醉處置、手術室溫度、術區(qū)過多暴露、術中大量低溫液體灌注等[2]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前臨床治療輸尿管結石患者的常用術式，具有微創(chuàng)、結石清除率高、出血量少、康復進展快等諸多優(yōu)勢[3]；但該術式存在大量低體溫危險因素，低體溫發(fā)生率居高不下，不但會引發(fā)患者血壓上漲、心率加速、耗氧量上升而使之處于嚴重術中不適狀態(tài)[4]，而且還存在凝血功能障礙、感染、麻醉延遲等多種并發(fā)癥風險[5-6]。因此，給予輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者合適的體溫護理措施，對促進手術順利進行、改善患者預后具有重要意義。本研究探討低體溫前瞻管控法在輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年12月于我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石術的60例患者作為對照組，將2020年1月至2021年10月收治的同類手術患者60例作為觀察組。對照組男38例，女22例；平均年齡（43.92±5.44）歲；左側結石31例，右側結石29例；平均結石直徑（0.94±0.35）cm。觀察組男37例，女23例；平均年齡（43.71±5.62）歲；左側結石32例，右側結石28例；平均結石直徑（0.96±0.31）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：確診為輸尿管結石；單側患??；行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療；接受連續(xù)硬膜外神經阻滯麻醉。排除標準：急慢性全身感染；重要臟器功能不全；拒絕參加本研究。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)手術室體溫護理：手術室室溫控制在24～26 ℃，濕度控制在50%～60%，根據季節(jié)增減遮蓋物，術中用液（沖洗液、消毒液、輸注液）均于室溫下保存。

觀察組采用低體溫前瞻管控法進行體溫護理，具體如下。（1）前瞻化培訓：護士長與護理組長負責擬定輸尿管鏡下鈥激光碎石術低體溫前瞻管控方案，擬定依據來自循證查閱、經驗總結、手術室相關條件考量等，最終形成了包括術前專項評估、準確體溫監(jiān)測、術前綜合管理、術中多元化預防、術后延續(xù)化管理在內的低體溫前瞻管控方案，并針對方案涉及的知識點、技能項目、流程、注意事宜、要點等進行全員培訓，確保所有護理人員熟知體溫調節(jié)原理，理解低體溫之危害性，可有效識別低體溫風險、正確實施體溫監(jiān)測、準確主動地開展非計劃性低體溫預見性管理活動。（2）低體溫前瞻管控方案：術前專項評估，以物理測量+患者訪談的聯(lián)用模式精準評估患者的低體溫風險，評估內容包括患者一般情況（體質量與年齡、用藥、代謝障礙等）、麻醉方式、手術方式（微創(chuàng)/體腔開放，是否行血液血制品、冷液體輸注，是否行體腔灌洗）、手術環(huán)境（室溫、保暖設備設施）；準確監(jiān)測體溫，術前對體溫監(jiān)測設備行專項檢查，嚴格按標準測量要求實施體溫監(jiān)測；術前綜合管理，患者進入手術室后行基線溫度值測量，術前體溫＜36 ℃的患者即刻行主動加溫干預，術前體溫≥36 ℃的患者于麻醉誘導前20 min實施主動體溫保護干預，評估存在低體溫風險的患者于麻醉誘導前進行15 min的預加溫，同時維持各區(qū)域（手術室、患者等候區(qū)等）環(huán)境溫度≥23 ℃；術中多元化預防措施包括評估（評估患者是否存在低體溫癥狀與體征，詢問患者的熱舒適感）、監(jiān)測（實時監(jiān)測患者體溫直至手術完畢）、低體溫綜合預防（以充氣式加溫儀行皮膚表面加溫，對液體輸入管路行加溫儀加溫，以液體加溫裝置對灌洗液、消毒液加溫，以空調制熱適當提升室溫）、個體化有效升溫（老年患者綜合應用多種主動升溫方式，如壓力暖風毯、被動隔離、術中用液加熱等，需輸注液量＞2 000 ml/h時或輸注冷藏血制品時以液體加溫器處理后再行使用）及時觀察手術進展（盡可能控制術中手術野暴露面積于合理狀態(tài)）及環(huán)境溫度管理（術中維持環(huán)境溫度≥21 ℃）；術后延續(xù)化管理，術后患者轉入麻醉復蘇區(qū)/ICU前需測量核心溫度，≥36 ℃的患者可啟動轉運，＜36 ℃的患者應通過主動加溫措施提升溫度至符合轉運要求溫度時再行轉運。

1.3 臨床評價

比較兩組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分及患者的并發(fā)癥（術后感染、寒戰(zhàn)、低體溫）發(fā)生率。護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分使用圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評定問卷[7]進行評估，該問卷含態(tài)度（對低體溫防護重要性及必要性的認同度）、知識（低體溫概念、發(fā)生機制、危害性、科室現(xiàn)行相關可用設施設備）、行為（低體溫風險評估、體溫監(jiān)測技術、術前術中術后專項管理措施）3個維度，分別含11、23、22個條目，總分分別為55、17、57分，內部一致性信度Cronbach'sα 系數(shù)為0.926，評分越高提示護理人員低體溫防護知信行水平越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分比較

觀察組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分比較（分，±s）

表1 兩組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 態(tài)度 知識 行為觀察組 60 50.57±1.48 16.03±0.81 52.47±1.22對照組 60 44.63±1.85 12.90±0.88 45.10±1.86 t 13.736 14.318 18.097 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后感染、寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結石以患側腎絞痛為主癥，發(fā)作時對患者身心困擾度較高，病情嚴重時可致腎功能受損[8]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術對輸尿管結石具有可靠而確切的治療效果，但圍手術期低體溫發(fā)生風險較高，可致患者出現(xiàn)免疫力下降、切口感染與愈合延遲等多種問題，嚴重時可致心肌收縮功能抑制而誘發(fā)心肌缺血，故而以積極護理手段降低輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者低體溫發(fā)生率至關重要[9]。

有研究指出，圍手術期低體溫具有一定的可防可控性，而手術室護理人員則是最重要的低體溫防控者[10]，應當加強手術室護理人員的相關培訓，確保以良好的低體溫防控活動來維護患者的安全和舒適[11]。本研究所采用的低體溫前瞻管控法包括兩層含義，一是對身兼低體溫具體防控之職的手術室護理人員開展前瞻專項培訓，二是前瞻地設計、應用循證可行型低體溫防控方案。前瞻專項培訓的實施，打破了常規(guī)模式下手術室護理人員對輸尿管鏡下鈥激光碎石術圍手術期低體溫習以為常的慣性思維，使之清晰明確地認知到低體溫對患者的嚴重危害后果，突破思想麻痹大意狀態(tài)，確認自身在低體溫防控中無可替代的重要地位，使其主動深入地學習科學性和實用性兼?zhèn)涞牡腕w溫前瞻管控方案并高度外顯于實踐護理過程之中，進而顯著提升其低體溫防護知信行水平。本研究結果顯示，觀察組護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者的低體溫危險因素復雜多變：麻醉用藥會抑制機體的體溫調節(jié)功能，使機體失去隨環(huán)境溫度行自身溫度調節(jié)的能力而引發(fā)低體溫；每1 000毫升環(huán)境溫度液體的輸注可直接使患者體溫降低0.25 ℃左右，且體溫下降速度、幅度與環(huán)境液體輸入量成正相關；當環(huán)境溫度連續(xù)3 h 低于21 ℃時，機體低體溫發(fā)生概率顯著上升[12]。采用低體溫前瞻管控法進行體溫護理，由低體溫防護知信行水平較高的手術室護理人員科學地開展低體溫風險評估，準確界定低體溫高危個體與具體風險因素類型，以規(guī)范化的體溫監(jiān)測技術將患者置于連續(xù)性嚴密化體溫關注之下，可及時捕捉異常、早期預控，術前以基礎體溫值為據行個性化合理預加溫干預，注意對廣泛環(huán)境的適宜化溫度控制，高度有效落實術中多元化體溫保護策略，并于術后延續(xù)性關注體溫問題直至安全轉運結束，全程化全方位控制各類低體溫誘發(fā)因素，最終實現(xiàn)了較好的低體溫防控結局，降低了低體溫相關性不良后果的發(fā)生概率。本研究結果顯示，觀察組術后感染、寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在輸尿管鏡下鈥激光碎石術患者中應用低體溫前瞻管控法進行體溫護理，可顯著提高手術室護理人員圍手術期非計劃性低體溫防護知信行水平，并可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風險。