急救護理路徑聯合覆蓋式負壓封閉引流在福建竹葉青毒蛇咬傷患者中的應用

王茜

解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫(yī)院急診醫(yī)學科 （福建 泉州 362000）

福建竹葉青毒蛇屬于蝰科蝮亞科管牙類毒蛇，其毒液中含有多種酶類及少量神經毒素，在咬傷人體后，患者可出現傷口灼痛、腫脹、血性水泡等癥狀，若不及時采取急救措施，可能發(fā)展為全身癥狀，威脅患者生命安全[1-2]。急救護理路徑能夠使護理內容緊密銜接，從而可早期預測患者病情變化，并迅速采取相應急救措施，提高施救效率[3]。覆蓋式負壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD）可通過持續(xù)抽吸來清理創(chuàng)面分泌物、壞死組織，以此改善患肢血流循環(huán)，減少瘀斑的發(fā)生，同時可調節(jié)患者上皮組織細胞代謝功能，降低創(chuàng)面周邊蛇毒濃度[4]。本研究探討急救護理路徑聯合覆蓋式VSD 在福建竹葉青毒蛇咬傷患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年8月我院收治的68例福建竹葉青毒蛇咬傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成兩組，每組34例。觀察組男21例，女13例；年齡15～63歲，平均（37.92±6.15）歲；咬傷至就醫(yī)時間0.5～4.3 h，平均（1.86±0.27）h；其中上肢咬傷15例，下肢咬傷19例。對照組男20例，女14例；年齡16～65歲，平均（37.56±6.03）歲；咬傷至就醫(yī)時間0.7～4.5 h，平均（1.89±0.25）h；其中上肢咬傷16例，下肢咬傷18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：均符合《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識（2016版）》[5]中的診斷標準；患者所述蛇的外觀形態(tài)基本符合福建竹葉青毒蛇的特征；傷口處有明顯毒蛇牙痕，患肢出現局部腫脹、劇烈疼痛、瘀斑等癥狀；均接受氣管插管、機械通氣治療；咬傷至就醫(yī)時間≤24 h。排除標準：入院24 h 內死亡；臨床資料缺失；被其他種類的毒蛇咬傷；既往有重要臟器功能障礙史、血液系統(tǒng)疾病史、精神病史；處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.2 方法

兩組均注射抗毒血清治療：用藥前先檢查患者是否對藥物過敏，確定皮試結果為陰性后，建立靜脈通路，對出現局部癥狀的患者注射1～2支抗蛇毒血清，對出現全身癥狀的患者注射2～3支抗蛇毒血清，同時使用地塞米松、甲基強的松龍減輕組織變態(tài)反應。

對照組給予常規(guī)急救護理聯合常規(guī)引流：沖洗咬傷創(chuàng)面，加強生命體征監(jiān)測，給予吸氧、心理指導、健康教育等，對傷口局部行“十”字形切開處理，常規(guī)引流。

觀察組給予急救護理路徑聯合覆蓋式VSD，具體如下。（1）制定急救護理路徑：選擇3名臨床經驗豐富的急診科護理人員、1名急診科主任醫(yī)師共同制定急救護理路徑，查閱國內外相關資料作為參考，結合醫(yī)院實際情況完善各環(huán)節(jié)流程，對急診室人員進行合理分工。（2）病情評估：患者到達急救室后，首先評估傷口情況及病情嚴重程度，詢問毒蛇類型、咬傷時間、咬傷經過，在評估病情的同時完成抽血化驗等工作。（3）物理處理：使患者取半坐臥位，將患肢抬高約15°～20°，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，并對咬傷創(chuàng)口進行消毒處理。（4）及時機械通氣：優(yōu)先處理呼吸麻痹、休克、昏迷等威脅患者生命安全的癥狀，其次進行抗毒排毒處理，迅速完成氣管插管、機械通氣措施，注意氣道濕化和有效排痰，在患者恢復良好的自主呼吸后，及時拔除氣管插管。（5）病情觀察：密切觀察患者舌距、齒距、肌張力、吞咽情況、排痰情況等，若有異常，及時處理。（6）心理護理：疏導患者負性情緒，講述既往成功救治病例，以此提升患者治療信心，充分關心、關懷患者，以獲取患者信任。（7）覆蓋式VSD：在患者點狀咬痕中點沿肢體縱軸方向做切口，切口寬度約為1.5～2.0 cm，深度至淺筋膜層，注意避開淺表淋巴管、大血管、神經，使用0.9%氯化鈉注射液與過氧化氫溶液反復交替沖洗切口3～6次，在傷口周邊局封糜蛋白酶，對活動性出血點進行電凝止血，在傷口皮下游離腔隙放置6～8片引流條，將VSD 材料覆蓋在引流條上方，使用生物半透膜進行封閉，選擇-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓范圍進行持續(xù)負壓吸引，吸引時間3～5 d。

1.3 觀察指標

（1）急救效果：比較兩組入院至處置時間、機械通氣時間、急救完成時間及住院時間。（2）插管情況：比較兩組預見性氣管插管、緊急氣管插管、意外拔管的發(fā)生情況。（3）肌酸激酶（creatine kinase，CK）、C 反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP）水平：干預前、干預7 d 后分別抽取兩組的空腹外周靜脈血5 ml，以3 000 r/min 轉速離心10 min 后取上層血清，置于-80 ℃條件下保存待檢，使用酶聯免疫吸附法檢測CK、CRP 水平。（4）護理滿意度：采用我院自制的護理滿意度量表（Cronbach's α=0.879）評估兩組的護理滿意度，評估等級包括非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組急救效果比較

觀察組入院至處置時間、機械通氣時間、急救完成時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救效果比較（±s）

表1 兩組急救效果比較（±s）

住院時間（d）觀察組 34 21.83±6.29 6.78±2.15 22.35±5.12 9.36±1.12對照組 34 36.97±12.34 12.05±3.53 33.19±6.47 11.79±1.41 t 6.374 7.435 7.661 7.869 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數入院至處置時間（min）機械通氣時間（h）急救完成時間（h）

2.2 兩組插管情況比較

觀察組預見性氣管插管率高于對照組，緊急氣管插管率、意外拔管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組插管情況比較[例（%）]

2.3 兩組CK、CRP 水平比較

干預前，兩組CK、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預7 d 后的CK、CRP 水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CK、CRP 水平比較（±s）

表3 兩組CK、CRP 水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；CK 為肌酸激酶，CRP為C 反應蛋白

組別 例數 CK（U/L） CRP（mg/L）干預前 干預7 d 后 干預前 干預7 d 后觀察組 34 244.36±53.12 96.23±21.04a 21.85±3.61 12.63±3.06a對照組 34 245.11±52.68 132.58±22.14a 21.97±3.54 18.75±3.29a t 0.058 6.940 0.138 7.942 P 0.954 0.000 0.890 0.000

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

福建竹葉青毒蛇的毒液中含有多種復雜組分，毒性較大，咬傷后具有起病急、病程短、病情發(fā)展快等特點，患者可出現急性腎功能衰竭、呼吸麻痹、休克等嚴重并發(fā)癥，毒液中所含的出血毒素、抗凝血毒素等還可引起各種出血癥狀，威脅患者生命安全[6-7]。及時采取科學有效的急救措施能夠降低病死率，保護患者安全，改善預后情況。

常規(guī)急救護理的干預流程缺乏連續(xù)性和完整性，護理人員對自身職責的認知度不足，可能在急救時出現手忙腳亂的情況，會延誤搶救時機，影響救治效果[8]。急救護理路徑能夠為急救工作制定一條連續(xù)、完整的路徑，使護理人員按照路徑對患者進行救治，護理人員明確自身職責、各司其職，可確保急救工作迅速、有序地進行，進而提高救治效率[9-10]；同時，急救護理路徑能夠緊密銜接各項急救流程，提升護理人員對患者病情變化的預見性，在保障救治效率的同時增加護理人員工作成就感，使其主動為患者提供優(yōu)質服務[11]。覆蓋式VSD 能夠對患者創(chuàng)面進行持續(xù)負壓吸引，促使蛇毒排出，減少其對患者身體健康造成的不利影響，而且能夠改善患者血流循環(huán)，緩解肢體腫脹情況，及時清理壞死組織和膿液，減輕局部炎癥反應[12]。

本研究結果顯示，觀察組入院至處置時間、機械通氣時間、急救完成時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因為，急救護理路徑聯合覆蓋式VSD 能夠對護理人員職責進行明確分工，同時規(guī)范急救流程，保障各項工作迅速、有序地開展，以此提升救治效率[13]。觀察組預見性氣管插管率高于對照組，緊急氣管插管率、意外拔管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因為，急救護理路徑聯合覆蓋式VSD 能夠早期預測患者病情變化，提前做好相應準備，減少緊急插管和意外拔管的發(fā)生。

CK 廣泛存在于心肌、骨骼肌等部位，能夠保障組織細胞供能，滿足細胞生理活動需求，福建竹葉青毒蛇的毒液中存在心臟毒性物質，可導致心肌受損，CK 水平升高；CRP 能夠調節(jié)免疫功能，清除壞死組織、病原微生物，福建竹葉青毒蛇咬傷患者局部組織引發(fā)炎癥反應，可導致CRP 水平升高[14]。本研究結果顯示，兩組干預7 d 后的CK、CRP 水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因為，急救護理路徑聯合覆蓋式VSD 能夠加速毒素排出，減輕患肢腫脹及炎癥反應，最終改善CK、CRP 水平。此外，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因為，急救護理路徑聯合覆蓋式VSD 能夠提高整體救治效率，使患者獲取更迅速、更優(yōu)質的護理服務，從而提升其對護理工作的滿意度。

綜上所述，福建竹葉青毒蛇咬傷患者給予急救護理路徑聯合覆蓋式VSD，可提高救治效率，減少氣管插管不良事件的發(fā)生，降低CK、CRP 水平，改善患者對護理工作的滿意度。