乳磨牙根管治療后應(yīng)用金屬預(yù)成冠修復(fù)的臨床療效

曾育璇

福建省泉州市兒童醫(yī)院 （福建 泉州 362000）

隨著我國生活水平的提高，乳磨牙發(fā)生牙髓炎的概率逐漸升高。乳磨牙牙髓炎若不及時進行治療，病情進一步惡化可能會影響恒牙的萌出，造成恒牙牙冠的損壞，而且乳牙的齲壞會造成乳牙的早失，可能會導(dǎo)致后期整個牙列不整齊、不美觀[1]。根據(jù)乳牙牙髓病變情況可采用兩種治療方案：針對可逆性牙髓病變，可選擇直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)等保留活髓的治療方式；針對不可逆牙髓病變，則選擇去除牙髓、保存患牙的治療方式，而最常用的治療方法是對患牙進行根管治療。根管治療后需要進行冠修復(fù)，因為乳磨牙進行根管治療后，一方面形成了一個死髓牙，沒有營養(yǎng)的供應(yīng)來源，另一方面根管治療時會對乳磨牙牙體造成損傷，如果填充的材料過多，牙體會變薄、容易折裂，此時需要通過冠修復(fù)將乳磨牙包起來，形成一個整體來抵抗過大的咬合力量。目前，臨床通常在患兒進行根管治療后利用玻璃離子或者復(fù)合光固化樹脂材料對患兒牙齒進行充填治療，但以上方法在治療后難以恢復(fù)牙體缺損較大患兒的正常牙關(guān)外形，同時治療后咀嚼率較低，且隨著時間的延長，充填物容易脫落，出現(xiàn)繼發(fā)性齲齒，嚴重影響后期治療效果。近期最常見最簡便的方法是進行金屬預(yù)成冠修復(fù)，該治療方法操作簡單，能夠較好恢復(fù)患兒牙齒咬合功能，同時對患兒自身牙周組織影響較小，且修復(fù)體不易脫落，降低滲漏發(fā)生率，避免臨床根管感染，有效提高咀嚼效率，患兒家屬接受度較高，可達到保護乳磨牙的目的[2]?；诖?，本研究將金屬預(yù)成冠應(yīng)用于乳磨牙根管治療后的修復(fù)中，并通過我院的54例患兒進行比較探究，旨在為乳磨牙根管治療后的修復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月于醫(yī)院接受乳磨牙根管治療的54例患兒（62顆患牙）的臨床資料，按使用修復(fù)材料的不同，分為金屬組（28例患兒，31顆患牙）和樹脂組（26例患兒，31顆患牙）。其中，金屬組男15例，女13例；年齡3～7歲，平均（5.16±1.48）歲；病程1～12個月，（6.81±1.92）個月；第一乳磨牙14顆，第二乳磨牙17顆。樹脂組男14例，女12例；年齡3～6歲，平均（5.17±0.45）歲；病程1～13個月，（6.39±2.12）個月；第一乳磨牙15顆，第二乳磨牙16顆。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合根管治療條件；年齡3～7歲；患牙牙根完好；X 片檢查患兒病變牙齒部位已出現(xiàn)穿髓或深齲近髓現(xiàn)象，但髓室底部保持完整，根分叉區(qū)無病變現(xiàn)象；患兒臨床資料完整，配合度較高；患兒乳磨牙牙冠出現(xiàn)超過3個面齲壞，且根管治療后抗力形或固位形較差；臨床屬于因大面積齲壞所導(dǎo)致的牙髓炎癥狀的乳磨牙現(xiàn)象；患兒牙周組織健康，未出現(xiàn)牙齦萎縮；患牙無松動現(xiàn)象；第一磨牙出現(xiàn)大面積齲損包括伴或不伴相鄰軸壁出現(xiàn)部分缺損現(xiàn)象，缺損區(qū)域超過牙齦下2 mm，剩下牙冠軸壁高度不低于5 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究使用物品過敏；凝血功能障礙；合并其他口腔疾病；患兒乳磨牙出現(xiàn)輕度缺損癥狀；乳磨牙經(jīng)過隨機對照實驗后根尖炎癥未得到有效控制；患兒家屬抵觸使用樹脂嵌體或預(yù)成冠進行牙齒修復(fù)；患牙功能尖側(cè)咬合間隙不滿1 cm；患兒尖周區(qū)牙齦出現(xiàn)紅腫及充血現(xiàn)象；患兒具有恒牙胚硬骨板缺失癥狀；存在全身系統(tǒng)性疾病；患兒存在口腔黏膜病變癥狀；具有頜面部創(chuàng)傷病史；日常中存在偏側(cè)咀嚼或夜磨牙現(xiàn)象；不能全程配合研究。

1.2 方法

所有患兒在進行牙體修復(fù)前，均進行根管治療以及牙周潔治；治療后觀察2周，患兒未出現(xiàn)臨床不適或自發(fā)性疼痛癥狀及瘺管完全消失，敲擊患牙不會產(chǎn)生疼痛感，針對患兒患牙上方存在牙齦息肉覆蓋現(xiàn)象，先進行息肉切除治療，再進行修復(fù)；同時，工作人員在進行修復(fù)前做好一切準(zhǔn)備工作，并通過與患兒及其家屬交流，了解患兒健康狀況、飲食習(xí)慣等，核對需要治療的牙齒位置，記錄牙齒現(xiàn)狀和咬合關(guān)系，同時詳細向患兒家屬介紹患牙治療過程及治療目的，提高臨床配合度。

對樹脂組在此基礎(chǔ)上行復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)，具體步驟如下：上障后去腐，使用低速配合手工挖器去凈深髓近髓的腐質(zhì)后，使用3M Z350XT 復(fù)合樹脂回填窩洞；使用DMG 硅橡膠制作蠟型后，以超硬石膏翻制成石膏模型；按照嵌體制備原則，制備好嵌體、拋光、取模；使用松風(fēng)高溫高壓熱聚合儀固化嵌體與石膏模型后，拋光；試戴后檢查密合度及固位力并調(diào)整至合格；使用37%磷酸酸蝕窩洞及嵌體，徹底沖洗后將美塑UD3本質(zhì)樹脂加熱至55 ℃作為粘結(jié)水門汀涂布；嵌體就位后擠壓多余水門汀，邊緣覆蓋阻氧劑，多角度徹底固化水門汀；檢查咬合及密合度情況。

對金屬組行金屬預(yù)成冠修復(fù)，具體步驟如下：局部麻醉后，使用錐形金剛砂車針對患牙進行咬合面及鄰面預(yù)備，使患牙保留原有的生理外形及牙尖斜度，具體做法包括鄰接面準(zhǔn)備，使遠近中面相平行或者使患兒牙體呈現(xiàn)輕微的圓錐形狀，若患兒第二乳磨牙為牙列中最后一顆牙齒，則遠中面制備比近中面制備稍深，達到牙齦下位置；根據(jù)情況確定是否行頰舌面修整，具體操作為保證患兒頰舌面接近頸部的1/3位置，做到明顯隆起，在此部位進行過多切削，防止倒凹或者預(yù)成冠之間空隙過大；修整牙體面線角，使其最大可能處于自然移行狀態(tài)，具體做法為頰舌面與相鄰面相交位置做成圓鈍狀進行移形，咬合面制備注意與上下牙齒咬合面的靜態(tài)接觸情況，著重切割患兒牙槽嵴，在表面均勻磨平大約1 mm，完成以上步驟后，修整患兒冠外形，保持圓鈍狀，使牙頸部不能形成臺階狀；選擇適宜的金屬預(yù)成冠試戴，調(diào)整合適位置后，對冠緣行平整和拋光，具體操作為操作人員參照制備牙的牙冠高度及頸緣曲線形態(tài)修整成品冠的高度及頸緣，頸緣達到牙齦下大約0.5 mm，形成適合的解剖形態(tài)，操作人員利用酒精燈預(yù)熱蠟片，完成后給予主治醫(yī)師記錄咬合情況，取蠟片上患牙印記，記錄遠、近、中徑距離，完成后進行試戴，在粘固前檢測上下頜牙齒咬合面是否出現(xiàn)過高現(xiàn)象，牙頸部位是否密合，制備牙與相鄰牙齒及牙列關(guān)系是否和諧；使用磷酸鋅水門汀粘接后，囑患兒保持正中咬合狀態(tài)直至磷酸鋅水門汀硬固，具體做法為確認好預(yù)成冠是否試用后，有效清潔及消毒患兒牙面，粘固前醫(yī)護人員將成品冠采用濃度為75%的乙醇棉球進行消毒并吹干，同時使用無菌棉球隔離唾液，使成品冠處于干燥狀態(tài)，完成后使用磷酸鋅水門汀進行粘接，準(zhǔn)備粘固劑時，醫(yī)護人員嚴格按照無菌原則進行操作，掌握好相應(yīng)劑量及粘固劑完成形態(tài)，主要以調(diào)拌刀粘起能夠形成拉絲狀為主，完成后在冠體組織面處均勻涂抹后迅速遞交給醫(yī)師戴入患兒口中；除去多余的粘接材料后，使用牙線對牙間隙進行清潔，具體做法為使用棉卷放置在冠咬合面后對患兒牙齒部位進行加壓，咬住棉卷20 min 左右，使粘接材料粘度達到最大，提高后期治療成功率，需在粘接材料未完全凝固時需去除多余材料，囑患兒注意保持口腔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療效果、患牙咬合功能、牙齦指數(shù)、咀嚼效率、菌斑指數(shù)、繼發(fā)齲壞發(fā)生情況及牙周組織情況。

治療效果：較好，治療后修復(fù)體固位較好，牙體完整，邊緣密合較好，無松動；一般，治療后修復(fù)體固位良好，牙體存在一定的缺陷，邊緣密合良好，偶有松動；差，治療后修復(fù)體掉落，牙體不完整，邊緣密合較差[3]；修復(fù)有效率=（較好患牙數(shù)+一般患牙數(shù)）/總患牙數(shù)。

患牙咬合功能：治療前、治療12個月后，使用咬合力檢測儀對患兒最大咬合面積及最大咬合力進行檢測，測量兩次，取平均值。

牙齦指數(shù)、咀嚼效率、菌斑指數(shù)：治療12個月后，對患兒牙齦指數(shù)、咀嚼效率、菌斑指數(shù)進行檢測，其中，牙齦指數(shù)，根據(jù)牙齦狀況評分，0～4分，分值越小，代表牙齦越健康；咀嚼效率的檢測，所有患兒清水漱口后，將體積為2.0 cm3的特制食物放入口中咀嚼30 s，咀嚼后將食物全部吐入量杯中，并漱口多次，每次的漱口水一并吐入量杯，直至口腔內(nèi)無食物殘留，用濾紙將咀嚼食物過濾、烘干后，使用檢驗篩篩動15 min，測量食物顆粒重量，并算出d50（50%重量的濾過物通過的檢驗篩孔徑）[4]，數(shù)值越大，代表咀嚼效率越低；菌斑指數(shù)，根據(jù)菌斑覆蓋面積計分，0～3分，分值越小，口腔衛(wèi)生狀況越好。

繼發(fā)齲壞：治療12個月后，觀察兩組繼發(fā)齲壞發(fā)生情況。

牙周組織情況：治療前、治療12個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患兒局部齦溝液及堿性磷酸酶水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

金屬組修復(fù)有效率高于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 患牙咬合功能

治療前，兩組患牙最大咬合面積及最大咬合力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12個月后，金屬組患牙最大咬合面積及最大咬合力均高于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患牙咬合功能比較（±s）

表2 兩組患牙咬合功能比較（±s）

組別 例數(shù)最大咬合面積（mm2） 最大咬合力（kg）治療前 治療12 個月后 治療前 治療12 個月后金屬組 28 58.12±13.49 89.91±21.12 0.91±0.12 3.94±1.22樹脂組 26 58.45±18.16 74.12±12.01 0.90±0.41 2.47±1.01 t 0.064 3.250 0.117 4.641 P 0.461 0.007 0.211 0.005

2.3 牙齦指數(shù)、咀嚼效率及菌斑指數(shù)

治療12個月后，金屬組牙齦指數(shù)、d50、菌斑指數(shù)均低于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙齦指數(shù)、咀嚼效率及菌斑指數(shù)比較（±s）

表3 兩組牙齦指數(shù)、咀嚼效率及菌斑指數(shù)比較（±s）

注：d50 為50%重量的濾過物通過的檢驗篩孔徑

組別 例數(shù) 牙齦指數(shù) d50 菌斑指數(shù)金屬組 28 0.43±0.19 2.56±0.64 0.26±0.13樹脂組 26 0.67±0.26 5.01±2.42 0.59±0.29 t 3.726 4.890 5.192 P 0.013 0.011 0.009

2.4 繼發(fā)齲壞發(fā)生情況

治療12個月后，金屬組繼發(fā)齲壞發(fā)生率為3.57%（1/28），樹脂組繼發(fā)齲壞發(fā)生率為15.38%（4/26）。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.239，P=0.135）。

2.5 牙周組織情況

治療前，兩組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12個月后，兩組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平均高于治療前，但金屬組低于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組牙周組織情況比較（±s）

表4 兩組牙周組織情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 局部齦溝液（mg） 堿性磷酸酶（μIU）治療前 治療12 個月后 治療前 治療12 個月后金屬組 28 3.25±0.12 3.39±0.51a 412.32±12.05 425.12±10.61a樹脂組 26 3.28±0.16 3.98±0.54a 413.51±11.62 532.61±23.54a t 0.261 6.214 0.351 7.512 P 0.201 0.007 0.195 0.005

3 討論

乳磨牙牙髓炎是一種常見的兒童口腔疾病。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，學(xué)齡前期兒童乳磨牙牙髓炎發(fā)病率達60%以上，造成這一現(xiàn)象的主要原因包括兒童乳磨牙解剖及組織結(jié)構(gòu)特殊、喜食甜食及口腔衛(wèi)生意識差[5]。如不及時治療，患兒除忍受牙疼外，還會影響其咀嚼功能及進食，導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良，嚴重時會影響新恒牙的萌出與排列，進而影響患兒的身心發(fā)育。目前，乳磨牙患齲率不斷升高，同時由于患兒存在抵觸心理和家長重視程度較低，導(dǎo)致齲齒發(fā)展迅速，促使后期乳磨牙呈現(xiàn)大面積齲壞現(xiàn)象，嚴重時還會波及牙髓，降低患兒咀嚼功能，不利于牙齒生長發(fā)育。臨床對于乳牙齲齒的治療原則主要是為終止齲蝕的生成，有效保護牙髓正常活力，避免因齲齒而引發(fā)的并發(fā)現(xiàn)象，有效恢復(fù)牙齒外形及本身咀嚼功能，使乳牙正常替換，利于患兒頜骨生長發(fā)育。

根管治療是目前治療乳磨牙牙髓炎的常用手段，根管治療后對患牙進行修復(fù)能最大限度保存患牙，而且有利于恒牙的萌出與排列。醫(yī)學(xué)上最早使用銀汞合金材料對患兒患牙部位進行填充，主要考慮該類材料自身硬度較高，抗壓能力較強，同時治療費用較低，但近年來該類填充方法由于美觀程度較差，汞污染嚴重，后期粘性較差，不利于長時間佩戴，因此不斷受到患兒家屬抵觸。目前，臨床主要采用樹脂進行修復(fù)填充，但該類方法在使用過程中仍存在價格較高、聚合中易形成較大的滲漏等缺點，不利于患兒大面積牙齒缺損的修補。復(fù)合樹脂嵌體是傳統(tǒng)樹脂直接修復(fù)的改良升級版，對恢復(fù)牙體的解剖形態(tài)和鄰接關(guān)系有一定的積極作用。但有文獻報道，復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)存在修復(fù)體易脫落，而且樹脂使用時間久會出現(xiàn)老化，從而影響咬合功能等問題[6]。金屬預(yù)成冠的修復(fù)體不易脫落，且修復(fù)的牙齒有正常形態(tài)的牙尖和牙窩，能很好地恢復(fù)咬合關(guān)系，提高咀嚼效率及修復(fù)體的邊緣密封性，減少微滲漏，并且其抗彎強度及抗折裂強度增強，耐磨性和表面硬度增加。

本研究結(jié)果顯示，金屬組修復(fù)有效率高于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這主要是因為乳磨牙根管治療后，使用金屬預(yù)成冠修復(fù)可有效恢復(fù)牙齒的外形，并可全方位保護牙齒，使患牙不受口腔環(huán)境影響。與此同時，本研究結(jié)果顯示，治療12個月后，金屬組患牙最大咬合面積及最大咬合力均高于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這主要得益于金屬預(yù)成冠在修復(fù)時對患牙進行了咬合面及鄰面預(yù)備，使患牙保留原有的生理外形及牙尖斜度，使咬合力均勻分布，同時在一定程度上重建了咬合面與鄰面的配合及協(xié)調(diào)功能[7]。除此以外，本研究結(jié)果顯示，治療12個月后，金屬組牙齦指數(shù)、咀嚼效率、菌斑指數(shù)均低于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這一結(jié)果提示，金屬預(yù)成冠應(yīng)用于乳磨牙根管治療后修復(fù)中，可有效改善患兒的牙齦指數(shù)及菌斑指數(shù)，提高患兒的咀嚼效率；可能是因為金屬預(yù)成冠使根管治療后的患牙處于一個良好的封閉狀態(tài)，且金屬預(yù)成冠在形態(tài)及咬合接觸面積上始終保持穩(wěn)定的狀態(tài)，起到很好的保護患牙的作用。本研究結(jié)果還顯示，治療12個月后，兩組繼發(fā)齲壞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；表明金屬預(yù)成冠修復(fù)和復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)對乳磨牙根管治療后的繼發(fā)齲壞發(fā)生率影響無顯著差異，也可能是由于本研究樣本量小，結(jié)果存在一定的偏差，后期仍需加大樣本量進一步證實。本研究結(jié)果顯示，治療12個月后，金屬組局部齦溝液及堿性磷酸酶水平均低于樹脂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明乳磨牙根管治療后應(yīng)用金屬預(yù)成冠修復(fù)對牙周組織影響較小；原因在于使用金屬預(yù)成冠進行治療的抗力原理及固位與日常普通全冠相類似，治療過程中邊緣較窄，導(dǎo)致卡抱力較緊，使牙周組織之間連接關(guān)系更為緊密，與牙體邊緣無縫隙，且與樹脂填充修復(fù)方法不同，金屬預(yù)成冠修復(fù)對患兒自身咬合準(zhǔn)確性要求較低，在治療過程中無需調(diào)合，有利于減輕對患兒牙周組織的損傷，可在一定程度上提高患兒依從性，同時在替牙列階段，患兒顳頜關(guān)節(jié)處在生長發(fā)育期，對咬合高度的改變存在較強適應(yīng)力，兩周內(nèi)可緩解咬合高度帶來的臨床不適感，因此可以減輕牙周組織損傷。綜上所述，乳磨牙根管治療后應(yīng)用金屬預(yù)成冠修復(fù)的臨床效果較理想，可有效改善患牙咬合功能，促進咀嚼功能恢復(fù)，改善牙周組織情況。