自擬結(jié)腸舒方輔助STARR術(shù)治療更年期女性直腸前突型便秘的療效及對(duì)血清性激素的影響

劉子毅，高記華，王冉，田茂生，戚文月，裴巖，段冰倩，吳瓊

直腸前突(rectocele，RC)即直腸前壁向前突出，指由于患者直腸陰道隔薄弱，直腸前壁突入陰道內(nèi)。由于排便時(shí)改變了腹內(nèi)壓作用的方向，可導(dǎo)致排便困難等便秘癥狀，是女性排便梗阻綜合征(obstructed defecation syndrome，ODS)常見(jiàn)原因之一，占女性排便障礙性疾病的30%～60%[1-3]。本病的發(fā)生多與女性解剖特點(diǎn)及分娩損傷有關(guān)，會(huì)出現(xiàn)排便困難、排便費(fèi)力、排便不盡感和肛門(mén)墜脹感等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，更年期女性由于雌激素水平下降引起直腸陰道隔中膠原纖維含量減少，直腸陰道隔結(jié)締組織薄弱松弛導(dǎo)致直腸前突程度加劇，便秘癥狀突然加重[4]。與此同時(shí)，伴隨卵巢功能減退和植物神經(jīng)功能紊亂，便秘會(huì)加重女性烘熱煩躁、失眠易怒等更年期綜合征癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量[5]?！端貑?wèn)·上古天真論》指出：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此時(shí)期的女性，由于生理上由盛轉(zhuǎn)衰，臟腑功能減退，形體走向衰老，容易出現(xiàn)“便秘”“脫肛”等病。為了解決這一臨床問(wèn)題，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合更年期女性腎虛致氣血陰陽(yáng)失調(diào)的生理病理特點(diǎn)，采用經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)(STARR)后口服自擬結(jié)腸舒方整體調(diào)理更年期女性體質(zhì)，針對(duì)病因治療直腸前突型便秘，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，從遠(yuǎn)期改善便秘癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年5月河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸一科收治的中、重度直腸前突患者60例，均為更年期女性，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組年齡(48.90±3.38)歲；病程(2.67±1.06)年；排糞造影直腸前突深度(3.09±0.73)cm。對(duì)照組年齡(49.67±2.83)歲；病程(2.58±1.13)年；排糞造影直腸前突深度(3.13±0.85)cm。2組年齡、病程、術(shù)前直腸前突深度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HBZY2022-KY-008-01),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)(2017)》[6]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)病史：女性患者，長(zhǎng)期排便困難史；(2)臨床癥狀：排便困難，每次排便時(shí)間延長(zhǎng)，有肛門(mén)墜脹和排便不盡感，可伴有便次增多，嚴(yán)重者需手助排便；(3)體征：直腸指診可觸及直腸前壁明顯凹陷，指感腸壁肌張力下降，指診結(jié)束腸壁復(fù)原緩慢或不能復(fù)原；(4)輔助檢查：排糞造影可顯示排便時(shí)直腸前膨出，鋇劑潴留，前突形態(tài)可呈囊袋狀突向前方。

1.2.2 分度標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)排糞造影檢查分為輕、中、重三度，深度0.6～1.5 cm為輕度，>1.5～3.0 cm為中度，>3.0 cm為重度。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)6個(gè)月以上中西醫(yī)保守治療癥狀無(wú)緩解者；(2)更年期女性，年齡在41～55歲之間；(3)排糞造影顯示前突深度為中重度，需手助排便者；(4)臨床癥狀除便秘外，有月經(jīng)失調(diào)或烘熱汗出、急躁易怒、失眠多夢(mèng)等臨床癥狀；(5)血清E2水平下降或FSH、LH升高；(6)患者接受手術(shù)治療，同意配合者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)中藥等藥物過(guò)敏或手術(shù)不耐受者；(2)1年內(nèi)接受過(guò)肛門(mén)及直腸手術(shù)治療者；(3)有慢傳輸型便秘或恥骨直腸肌肌電圖異常者；(4)合并心血管、肝腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、精神心理等原發(fā)病疾病或體質(zhì)極度虛弱患者。

1.3 手術(shù)方法 患者均行椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛至4指。固定擴(kuò)肛器，在縫合器引導(dǎo)下，于齒線上4～6 cm處順時(shí)針自8點(diǎn)至4點(diǎn)位行半荷包縫合，于直腸后壁納入護(hù)腸板，以保護(hù)直腸后壁，納入吻合器，收緊并結(jié)扎荷包線，用帶線器從兩側(cè)孔中勾出并保持牽引，旋緊閉合吻合器，擊發(fā)持續(xù)約1 min，旋開(kāi)并取下吻合器，打開(kāi)兩側(cè)吻合口連接處。同法于4點(diǎn)至8點(diǎn)位行半荷包縫合，于直腸前壁納入護(hù)腸板，以保護(hù)直腸前壁，納入吻合器吻合縫扎吻合口兩側(cè)斷端，查無(wú)出血后，取下擴(kuò)肛器，肛管內(nèi)放置凡士林紗條引流，紗布加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 2組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及止痛治療，每日用碘伏消毒，油紗條換藥。觀察組術(shù)后第2天開(kāi)始予以自擬結(jié)腸舒方中藥湯劑口服，藥物組成：淫羊藿15 g，肉蓯蓉30 g，制首烏20 g，黃芪30 g，太子參15 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，生地20 g，桃仁12 g，麥冬10 g，厚樸10 g，枳殼15 g，檳榔10 g，黃連10 g，木香10 g，益母草10 g，日1劑，水煎取汁400 ml，分早晚2次溫服，連服1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 排便梗阻癥狀學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用Longo排便梗阻綜合征(ODS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，從排便頻率、用力程度、時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感、直腸會(huì)陰疼痛、活動(dòng)受限、使用瀉劑、灌腸及手助排便等9個(gè)方面對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月的排便情況進(jìn)行隨訪及評(píng)分，積分越高表示癥狀越重。

1.5.2 直腸前突深度檢測(cè):手術(shù)前及手術(shù)后3個(gè)月通過(guò)排糞造影檢查患者直腸前突出的深度。

1.5.3 血清性激素水平檢測(cè)：治療前及治療1個(gè)月后取患者空腹外周靜脈血5 ml采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清LH、FSH及E2水平。

1.5.4 并發(fā)癥情況：術(shù)后14 d觀察患者術(shù)后肛門(mén)痙攣或狹窄、疼痛及肛門(mén)墜脹的發(fā)生情況。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6，8]中直腸前突便秘的主要癥狀及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月通過(guò)門(mén)診復(fù)查對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：排便困難、排便間隔或時(shí)間延長(zhǎng)、肛門(mén)墜脹感、排便不盡感4項(xiàng)直腸前突所致便秘主要癥狀均消失或基本緩解，無(wú)需再行進(jìn)一步治療；復(fù)發(fā)：上述癥狀無(wú)改善或改善不明顯，需要進(jìn)行再次治療。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組臨床有效率為96.67%(29/30)，復(fù)發(fā)率為3.33%(1/30)；對(duì)照組臨床有效率為73.33%(22/30)，復(fù)發(fā)率為26.67%(8/30)。觀察組臨床有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=6.405/0.011,6.405/0.011)。

2.2 2組治療前后排便梗阻癥狀積分比較 2組術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月排便梗阻癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后7 d積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月觀察組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前、術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月排便梗阻癥狀積分比較分)

2.3 2組術(shù)后3個(gè)月直腸前突改善情況比較 排糞造影顯示， 2組術(shù)后3個(gè)月直腸前突深度較手術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、圖1。

注：A.觀察組術(shù)前前突深度3.30 cm；B.觀察組術(shù)后3個(gè)月前突深度0.52 cm；C.對(duì)照組術(shù)前前突深度3.10 cm；D.對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月前突深度0.54 cm

表2 2組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月直腸前突深度變化比較

2.4 2組治療前后血清性激素水平比較 與治療前比較，治療1個(gè)月后觀察組血清FSH、LH水平下降，E2水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組血清FSH、LH、E2水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，觀察組FSH、LH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清性激素水平變化比較 [M(Q1,Q3)]

2.5 2組手術(shù)后14 d并發(fā)癥情況比較 術(shù)后14 d，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%(5/30)，低于對(duì)照組的43.33%(13/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.079,P=0.024),見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后14 d并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

3 討 論

由于直腸前突的發(fā)生機(jī)制主要是直腸陰道局部解剖結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)于中、重度的直腸前突內(nèi)科保守治療往往效果不佳，因此多采取手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療通過(guò)切除多余的直腸前壁黏膜、加固直腸陰道隔及消除薄弱區(qū)可以取得顯著效果[10]。STARR手術(shù)采用兩把PPH吻合器，通過(guò)切除直腸冗長(zhǎng)、脫垂的全層腸壁組織，減輕了直腸前突的程度，同時(shí)吻合口的瘢痕組織可加強(qiáng)直腸前壁的力量，有效解決了直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常的問(wèn)題[11]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后34%～50%的患者仍有排便困難的癥狀，或疾病在短期內(nèi)復(fù)發(fā)[12]。近年來(lái)臨床研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療直腸前突型便秘可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步改善排便困難癥狀，提高臨床療效[13-14]。

直腸前突所致的排便梗阻癥狀屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“脫肛”范疇。張介賓在《類經(jīng)·針刺類三十八》中云：“腎主下焦，開(kāi)竅于二陰……腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)……故曰腎者，胃之關(guān)也。”因此，腎臟功能的正常是二陰通利的保障，從腎論治便秘可改善腸道排便功能[15]?！陡凳吓啤份d：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主命門(mén)真火，為人體之先天之本；脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血為后天之本。而脾的運(yùn)化須有腎陽(yáng)溫煦始能健運(yùn)，腎中精氣又賴于脾運(yùn)化水谷精微得以不斷充盛，脾腎二臟相互作用、相互依賴。若腎陽(yáng)虛不及時(shí)治療，腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)而致脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)不能化生水谷精微致脾氣虛，肌肉失養(yǎng)，升提無(wú)力，直腸位置改變發(fā)為前突，同時(shí)出現(xiàn)排便困難、排便無(wú)力、肛門(mén)墜脹等癥。

針對(duì)此類病癥的治療，中藥結(jié)腸舒方從補(bǔ)腎、健脾、益氣等方面入手，以達(dá)舉陷固脫、潤(rùn)腸通便之功。結(jié)腸舒方為筆者科室自擬的治療中老年頑固性便秘的經(jīng)驗(yàn)方，臨床廣泛應(yīng)用中取得了確切的療效[16]。方中肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潤(rùn)腸通便，黃芪補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷，二者合用為君藥；淫羊藿、制首烏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、養(yǎng)血潤(rùn)燥，太子參、白術(shù)益氣健脾、運(yùn)化津液共為臣藥；佐以當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血潤(rùn)燥通便，生地、麥冬滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津；木香、枳殼行氣消積導(dǎo)滯；黃連清熱燥濕、瀉火解毒，益母草活血祛瘀、利水消腫，為使藥，全方共奏補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便之功效，從根本上改善了直腸前突術(shù)后患者的氣血陰陽(yáng)失調(diào)證候，顯著提高手術(shù)的治療效果。中藥藥理學(xué)研究也表明，肉蓯蓉作為補(bǔ)益中藥，可補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸通便，其含有的肉蓯蓉總苷成分具有雌激素樣作用[17-19]。黃芪為“補(bǔ)氣要藥”，補(bǔ)氣升陽(yáng)力強(qiáng)，其黃芪多糖成分具有抗氧化和延緩衰老的作用[20-21]。李艷青等[22]通過(guò)建立大鼠PCOS模型，發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷通過(guò)發(fā)揮抗氧化應(yīng)激(OS)功效，提高大鼠血清E2水平，從而達(dá)到保護(hù)卵巢的作用。研究表明，淫羊藿中的淫羊藿苷及何首烏的主要活性成分大黃素均具有顯著的植物雌激素作用[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨更年期女性雌激素水平下降，直腸陰道隔中的膠原蛋白含量減少，進(jìn)而對(duì)直腸陰道壁的肌肉、韌帶產(chǎn)生影響，導(dǎo)致盆底肌肉及直腸黏膜組織松弛，直腸陰道隔缺乏支撐，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常且不易復(fù)原，致使直腸前突疾病高發(fā)且便秘癥狀較重[24-25]。本研究正是在中醫(yī)“腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸”及“腎為胃之關(guān)”的理論指導(dǎo)下，從更年期女性腎氣漸衰、陰陽(yáng)氣血失調(diào)、臟腑功能減退、形體走向衰老的生理特點(diǎn)出發(fā)，重視此時(shí)期女性由于卵巢功能減退、雌激素水平下降而出現(xiàn)便秘癥狀加重、反復(fù)發(fā)作并伴有更年期癥狀的病理特點(diǎn)，關(guān)注患者遠(yuǎn)期便秘癥狀的改善和術(shù)后生活舒適度的提高，采用具有補(bǔ)腎作用的中藥治療直腸前突型便秘，發(fā)揮其類性激素樣作用，可提高更年期女性的雌激素水平，從而達(dá)到治療疾病的效果。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月觀察組臨床有效率為96.67%，復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組臨床有效率為73.33%，復(fù)發(fā)率為26.67%，觀察組臨床有效率高，且復(fù)發(fā)率低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)聯(lián)合中藥結(jié)腸舒方在臨床中對(duì)于直腸前突出型便秘的治療效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，且能有效降低復(fù)發(fā)率。2組術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月排便梗阻癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后7 d積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月觀察組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明術(shù)后口服中藥結(jié)腸舒方可有效改善排便梗阻的癥狀，且遠(yuǎn)期療效更佳，可鞏固手術(shù)的治療效果。2組術(shù)后3個(gè)月排糞造影前突深度均較治療前降低，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)了STARR術(shù)糾正直腸前突患者解剖結(jié)構(gòu)異常的確切臨床效果。觀察組治療后血清FSH、LH水平下降，E2水平升高(P<0.01)，對(duì)照組治療后血清FSH、LH、E2水平無(wú)明顯變化(P>0.05)，且治療后觀察組FSH、LH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證實(shí)了結(jié)腸舒方可改善更年期女性性激素水平，從病因角度防治直腸前突型便秘疾病。

綜上所述，STARR術(shù)可使患者直腸解剖結(jié)構(gòu)得到糾正，術(shù)后服用自擬結(jié)腸舒方，在糾正直腸解剖結(jié)構(gòu)異常的同時(shí)，可從遠(yuǎn)期減輕患者便秘癥狀，降低復(fù)發(fā)率，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善機(jī)體性激素水平，進(jìn)一步鞏固和提升手術(shù)治療效果。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉子毅：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；高記華：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文審核；王冉、田茂生、戚文月：實(shí)施研究過(guò)程，數(shù)據(jù)收集整理；裴巖、段冰倩、吳瓊：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文修改