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    超聲診斷代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝病的研究進(jìn)展

    2022-11-28 06:30:26李亞雪綜述薛紅元武曉靜審校
    疑難病雜志 2022年7期
    關(guān)鍵詞:變性脂肪肝剪切

    李亞雪綜述 薛紅元,武曉靜審校

    代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD),原名非酒精性脂肪肝病,被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn),與血脂異常、肥胖、高血壓、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化等密切相關(guān)。一項(xiàng)國際專家共識(shí)提出新的定義,即基于組織學(xué)、影像學(xué)或生物標(biāo)志物的脂肪肝變性的證據(jù),以及以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一,超質(zhì)量/肥胖、存在2型糖尿病或代謝紊亂的證據(jù)[1]。MAFLD影響著全球約25%的人口,在肥胖者中的患病率高達(dá)95%[2],患病率逐年增高并且呈低齡化趨勢(shì)。國內(nèi)兒童患病率為2.1%,肥胖兒童患病率高達(dá)68.2%[3]。脂肪變性是MAFLD常見的肝臟表現(xiàn),顯著的肝臟脂肪病變是肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,并可能影響同種異體肝臟移植。因此早期診斷和預(yù)防MAFLD,并減輕相關(guān)代謝危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。

    1 常規(guī)超聲診斷

    超聲是篩查MAFLD的首選方法,常規(guī)超聲診斷觀察以下幾個(gè)方面:(1)肝臟近場(chǎng)實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)(明亮肝),強(qiáng)于腎臟皮質(zhì)回聲;(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;(3)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)實(shí)質(zhì)回聲逐漸衰減。具備以上2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝。根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)的程度、肝內(nèi)血管顯示和右橫隔的可見度分3級(jí),即:1級(jí)輕度脂肪變性,輕度彌漫性細(xì)密實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),膈肌和門靜脈邊緣顯示正常;2級(jí)中度脂肪變性,中度彌漫性細(xì)密回聲增強(qiáng),門靜脈邊緣和橫膈的顯示欠清;3級(jí)重度脂肪變性,門靜脈邊緣、橫膈和右葉后部的細(xì)密回聲較差或沒有顯示。它的缺陷在于觀察者的主觀性較強(qiáng),通常以觀察肝實(shí)質(zhì)與腎皮質(zhì)回聲對(duì)比常見。有研究者提出使用計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量的肝腎指數(shù)(hepatorenal index,HRI)定量肝脂肪含量[4]。已有研究表示,肝腎指數(shù)與肝活檢評(píng)估的脂肪肝程度高度相關(guān)(r=0.71,P<0.01),肝腎指數(shù)≥1.28時(shí),識(shí)別5%以上脂肪的敏感度為100%,特異度為54%,但不同的設(shè)備獲得的HRI數(shù)值范圍差異較大,引入了標(biāo)準(zhǔn)化的組織模擬體模后,顯著提高了不同超聲設(shè)備之間的可比性,檢測(cè)輕度脂肪肝比傳統(tǒng)超聲定性方法更敏感[4-5]。由于腎臟疾病的并存和腎皮質(zhì)散布的各向異性性質(zhì)使觀測(cè)肝腎對(duì)比受限。以往匯總分析表明,與組織學(xué)相比,超聲診斷對(duì)中到重度脂肪變性的綜合敏感度為85%,特異度為94%,而檢測(cè)<20%的脂肪變性敏感度較低[6]。由于疾病診斷的需求,超聲的技術(shù)手段也在不斷的進(jìn)步。

    2 超聲彈性成像

    2.1 瞬時(shí)彈性成像 振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(vibration-controlled transient elastography,VCTE)是一種基于超聲測(cè)量肝纖維化程度的技術(shù),超聲波脈沖回聲測(cè)出低頻彈性波在肝臟組織中的傳導(dǎo)速度,通過計(jì)算得到肝臟硬度值(liver stiffness measurement,LSM),以千帕(kPa)表示,不能評(píng)估肝脂肪含量。在以肝活檢為標(biāo)準(zhǔn)的研究中,LSM準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了肝纖維化及其分期,認(rèn)為TE對(duì)診斷肝纖維化有較高的診斷價(jià)值[7-8]。受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP)是以TE為基礎(chǔ),根據(jù)超聲衰減原理定義的參數(shù),能定量評(píng)估人體肝臟脂肪變程度,測(cè)量并區(qū)分10%以上的脂肪病變,同時(shí)其彈性特性可測(cè)量肝纖維化,對(duì)病情更能精確評(píng)價(jià)[9]?;赥E技術(shù)的Fibroscan有M、XL 2種型號(hào)探頭,XL探頭適合腹壁脂肪層較厚患者,肥胖者皮下脂肪層過厚、肋間隙較狹窄會(huì)導(dǎo)致剪切波的改變或者圖像質(zhì)量較差,所取得測(cè)量值準(zhǔn)確性不佳,而機(jī)器Fibro Touch則無需更換探頭,同時(shí)獲得肝臟硬度值、CAP參數(shù),彈性數(shù)值、CAP值越大,相對(duì)應(yīng)的肝臟硬度、脂肪病變程度越大。戴樹全等[10]研究表明,CAP診斷不同程度MAFLD均有較高的診斷價(jià)值,敏感度0.861~0.931,特異度0.641~0.822。一項(xiàng)Meta分析中得出NAFLD患者中,CAP對(duì)脂肪變性的診斷和篩查是可行的[11]。一篇總結(jié)8~11項(xiàng)TE在診斷不同程度肝脂肪變和纖維化的研究[12],均以肝活檢為參考,得出CAP的截?cái)嘀捣秶狠p度214~289 dB/m,中度255~311 dB/m,重度281~310 dB/m;LSM的截?cái)嘀捣秶篎≥2為6.2~11.0 kPa,F(xiàn)≥3為8.0~12.0 kPa,F(xiàn)≥4為9.5~20.0 kPa,由此看出各研究中截?cái)嘀挡町愝^大,還有待探討。有文獻(xiàn)表明,CAP技術(shù)對(duì)輕度MAFLD的診斷準(zhǔn)確率很高,而對(duì)中、重度MAFLD的診斷效能則降低[13]。最近的一項(xiàng)Meta分析表明,CAP診斷輕度、中度和重度脂肪肝,AUC值分別為0.96、0.82和0.70,可作為肝活檢評(píng)估脂肪變性的替代方法[14]。以上研究表現(xiàn)出TE對(duì)MAFLD及其分級(jí)的高使用價(jià)值,但TE為盲測(cè),檢測(cè)肝臟組織的深度固定,而且存在一定的失敗率(6.7%~29.2%),其干擾因素包括肥胖、炎性反應(yīng)、腹水等。

    2.2 聲輻射力脈沖成像技術(shù) 通過換能器發(fā)射短時(shí)程(<1 s)、聚焦聲脈沖作用在生物組織內(nèi)特定區(qū)域,產(chǎn)生瞬時(shí)、微米級(jí)位移(1~10 μm),同時(shí)發(fā)射出脈沖序列探測(cè)組織位移,位移大小取決組織的彈性,從而計(jì)算出剪切波速度(shear wave velocity,SWV),SWV越大,組織硬度越高,彈性越差。以大鼠為模型的2篇文獻(xiàn)中[15-16],均表明ARFI可以鑒別非酒精性脂肪肝和脂肪性肝炎及肝纖維化不同分期,ROC曲線下面積在0.85~0.99之間,而且診斷截?cái)嘀捣浅R恢?,表明ARFI的高診斷效能和一致性。另一項(xiàng)大鼠模型研究中表明,SWV與脂肪變性程度呈正相關(guān),并且在多因素分析后二者獨(dú)立相關(guān)[17]。以往測(cè)得健康志愿者的平均SWV為1.19 m/s,診斷兒童MAFLD的截?cái)嘀禐?.09 m/s[3,18]。ARFI較適合肥胖患者,在BMI高達(dá)43 kg/m2的患者中,ARFI成像也可以成功地在肝臟的雙葉進(jìn)行,肝左右葉ARFI顯像顯著相關(guān),并且不受腹水的干擾[19]。在以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、MAFLD患者的研究中,ARFI技術(shù)都能夠準(zhǔn)確定量評(píng)估脂肪肝的分級(jí)及對(duì)含有MAFLD的纖維化程度。超聲放射科學(xué)會(huì)(SRU)共識(shí)提出,一般SWV<1.34 m/s表示無明顯纖維化(2.2 m/s表示肝硬化。ARFI雖有二維超聲圖像引導(dǎo),但使用也有一定的局限性,如取樣容積固定且較小(大小為1.0 cm×0.5 cm),取樣深度受限等。

    2.3 剪切波彈性成像 采用探頭發(fā)射聲輻射脈沖,在不同深度上連續(xù)聚焦引起組織微粒振動(dòng)并產(chǎn)生橫向剪切波,分析其傳播速度,得到組織彈性模量。該技術(shù)疊加于二維超聲圖像,定量測(cè)量設(shè)定區(qū)域內(nèi)彈性模量值,以楊氏模量值或剪切波速度表示,換算的方程為 E=3ρv2,其中v為剪切波速度(m/s),ρ是組織的密度,假定為常數(shù)。歐洲超聲醫(yī)學(xué)、世界超聲醫(yī)學(xué)及美國放射學(xué)會(huì)相繼發(fā)布超聲彈性成像指南及共識(shí),認(rèn)為超聲彈性成像在無創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化階段方面有重要的臨床意義。Jamialahmadi等[20]在研究嚴(yán)重肥胖的MAFLD患者中,將肝臟纖維彈性值與病理結(jié)果對(duì)照,驗(yàn)證了SWE評(píng)價(jià)肝臟纖維化程度的準(zhǔn)確性,已成為測(cè)量肝臟硬度的重要檢查手段。黃朝霞等[21]使用SWE技術(shù)對(duì)兔MAFLD模型進(jìn)行評(píng)估,平均彈性模量值≥6.42 kPa診斷MAFLD,≥8.64 kPa區(qū)分單純脂肪肝和脂肪性肝炎,ROC曲線下面積分別為0.759、0.969,敏感度分別為60.5%、93.8%,特異度分別為100%、87.5%,另外結(jié)果還顯示,在診斷纖維化的分級(jí)上有較高的診斷效能,ROC的曲線下面積0.910~0.974,敏感度90.9%~100%,特異度82.1%~89.6%。有研究表明,平均彈性模量值隨著MAFLD嚴(yán)重程度的增加而增加,SWE技術(shù)建議用于評(píng)估或隨訪晚期MAFLD肝臟的動(dòng)態(tài)變化[22]。SWE技術(shù)在評(píng)估成人和兒童MAFLD患者的報(bào)道中得出,肝彈性模量值與MAFLD程度呈負(fù)相關(guān)[23-24]。另有其他文獻(xiàn)報(bào)道,在人體或者動(dòng)物模型中以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),隨著脂肪浸潤程度加重,肝臟組織發(fā)生炎性反應(yīng)及纖維化,測(cè)得楊氏模量平均值與病理分期呈正相關(guān)[25],出現(xiàn)這一矛盾結(jié)果考慮肝功能異常所致,此結(jié)論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。趙一冰等[26]的研究結(jié)果推薦楊氏模量閾值為5 kPa診斷脂肪肝。SWE技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但其測(cè)量的影響因素較多,測(cè)值有一定的波動(dòng)性,在部分肥胖患者(BMI>30 kg/m2)中不能得到可靠結(jié)果[27]。

    3 剪切波頻散成像(shear wave dispersion,SWD)

    SWD作為一項(xiàng)新興技術(shù)同2-DSWE技術(shù)應(yīng)用于超聲系統(tǒng),允許同時(shí)測(cè)量剪切波速度和彌散斜率,評(píng)估肝臟彈性和黏度。當(dāng)前商用的SWE技術(shù)將肝臟視為理想化模型,認(rèn)為剪切波傳播速度傳播時(shí)不會(huì)發(fā)生變化,然而在研究過程中發(fā)現(xiàn)肝臟組織具有彈性固體和黏性流體2種性質(zhì)。剪切波的傳播既依賴于彈性,也依賴于黏性,會(huì)隨著頻率升高而加快發(fā)生頻散,忽略肝臟黏性特性會(huì)對(duì)MAFLD患者的評(píng)估出現(xiàn)誤差。有研究認(rèn)為,剪切波頻散測(cè)量基于剪切波速變化,可量化組織黏彈性的黏性分量[28-29],可區(qū)分脂肪肝的程度。Yoo等[30]認(rèn)為,SWD技術(shù)評(píng)估MAFLD患者時(shí)觀察者內(nèi)和觀察者之間具有良好的可重復(fù)性。Sugimoto等[31]對(duì)小鼠肝臟進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)剪切波速度在預(yù)測(cè)肝纖維化程度中比頻散系數(shù)敏感度更高,而剪切波頻散系數(shù)是預(yù)測(cè)組織炎性壞死的敏感參數(shù)。Trout等[32]使用Aplio i800超聲系統(tǒng)應(yīng)用于臨床,對(duì)無肝病史的128例兒童和32例成人評(píng)估得出,兒童、成人的平均剪切波速度、剪切波頻散度分別為(1.29±0.13) m/s、(11.43±1.75) m·s-1·kHz-1;(1.32±0.13) m/s、(10.24±1.65) m·s-1·kHz-1,此結(jié)果為臨床提供診斷肝臟疾病的參考基礎(chǔ),另外該研究還發(fā)現(xiàn),兒童時(shí)期剪切波速隨身高增加而增加,成年后隨著腹壁厚度增加而增加。一項(xiàng)小鼠MAFLD模型的研究表明,肝臟脂肪變程度與其黏性呈正相關(guān)[33]。但在國內(nèi)最新的研究中得出SWD僅對(duì)正常組和中度MAFLD組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,認(rèn)為其診斷價(jià)值有限[34]。目前國內(nèi)外使用SWD針對(duì)MAFLD評(píng)估肝臟黏度特征的相關(guān)研究較少,存在參考標(biāo)準(zhǔn)、儀器設(shè)備的測(cè)量條件不統(tǒng)一,另外黏彈性測(cè)量僅提供某一位置的黏彈性值,需多次測(cè)量評(píng)估,而且受呼吸影響較大,對(duì)組織病理的診斷意義尚未得到驗(yàn)證。

    4 衰減成像(attenuation imaging,ATI)

    ATI由佳能開發(fā)在Aplio i800超聲系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn),在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過測(cè)量超聲束在肝實(shí)質(zhì)中的衰減系數(shù)(attenuation coefficient,AC),客觀的檢測(cè)和量化肝脂肪變,而且測(cè)量不受獲取數(shù)據(jù)的后處理或超聲系統(tǒng)設(shè)置的影響,脂肪含量越高,信號(hào)的衰減就越大。佳能Aplio i800超聲掃描儀可提供肝臟實(shí)質(zhì)的AC(dB·cm-1·MHz-1)及測(cè)量置信評(píng)分(> 90代表可靠的置信閾值)。多篇文獻(xiàn)表明[35-36],該技術(shù)在觀察者內(nèi)部和觀察者之間的一致性較好。以MR的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MR-pdff)作為參考來量化肝臟脂肪變性,結(jié)果證明AC具有診斷價(jià)值[37]。Dioguardi Burgio等[38]以肝組織活檢為標(biāo)準(zhǔn),ATI技術(shù)測(cè)量AC得出肝脂肪變性程度越重,AC值越高,結(jié)果不因肥胖而改變,技術(shù)失敗率很低為2%。在國內(nèi)ATI技術(shù)最新的研究中表明,輕、中、重度脂肪肝ATI值逐漸升高,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并認(rèn)為脂肪肝程度是唯一與ATI值呈線性正相關(guān)的因素[39]。在有些研究結(jié)果中顯示,AC不能區(qū)分脂肪浸潤< 5% (無脂肪肝)和5%~32% (輕度脂肪肝)[36]。目前關(guān)于ATI技術(shù)的文獻(xiàn)較少,還需進(jìn)一步研究了解其診斷性能和特點(diǎn)。

    5 小結(jié)

    綜上,MAFLD患病人群基數(shù)大且病程漫長,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床還沒有有效治療辦法,目前各項(xiàng)無創(chuàng)診斷方法可提高M(jìn)AFLD的檢出率及診斷率,減少不必要的有創(chuàng)檢查,但又各有缺點(diǎn)。也有研究者同時(shí)使用2種及以上指標(biāo)或者參數(shù)評(píng)估MAFLD的風(fēng)險(xiǎn)值,多項(xiàng)診斷方法的聯(lián)合使用能夠獲得更高的診斷效能。在眾多的無創(chuàng)診斷方法中,超聲具有便捷、安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是診斷MAFLD 的首選方法,在篩查和隨訪中起著非常重要的作用。超聲新技術(shù)在現(xiàn)有的研究中已顯現(xiàn)出很高的應(yīng)用價(jià)值,即便還沒有在MAFLD中得到廣泛的驗(yàn)證,仍然值得進(jìn)一步開發(fā)其潛能。

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