螺旋CT 血管成像應(yīng)用于診斷心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)的價(jià)值分析

許立創(chuàng)，李 亮，楊俊軍

（1 深圳市寶安中醫(yī)院<集團(tuán)>影像科 廣東 深圳 518000）

（2 深圳市寶安中醫(yī)院<集團(tuán)>心血管病科 廣東 深圳 518000）

正常情況下，冠狀動(dòng)脈一般走行于心外膜表面的脂肪組織之中，而冠狀動(dòng)脈心肌橋通俗而言，是因?yàn)橄忍斓墓跔顒?dòng)脈發(fā)育異常，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，走行在心肌內(nèi)，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA），覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的形似橋的心肌纖維稱為心肌橋（myocardial bridge，MB）[1-2]，淺在型MB 一般無(wú)明顯癥狀，深在型MB 可導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛癥狀，這一表現(xiàn)易誤診為冠心病[3]，故區(qū)分兩種疾病很重要。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查是目前較為常用的檢查MB-MCA的方式，且是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，不能作為臨床的常規(guī)檢查[4]。螺旋CT 血管成像（CTA）是近年來(lái)較為新穎的檢查方式，利用螺旋CT 對(duì)靶血管在內(nèi)的受檢層面進(jìn)行薄層立體容積掃描，可從任意角度和方位觀察MB，在臨床檢查中的應(yīng)用關(guān)注度較高[5]。本研究旨在探討螺旋CT 血管造影檢查應(yīng)用于診斷心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)，將深圳市寶安中醫(yī)院2017 年2 月—2020 年12 月收治的65 例疑似心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管患者作為觀察對(duì)象，所有患者均進(jìn)行128 排螺旋CTA 檢查和CAG 檢查。65 例患者中男性33 例（50.77%），女性32 例（49.23%）；年齡40～72 歲，平均年齡（50.23±7.65）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并心律失常者；②最近一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有做其他輻射檢查者；③對(duì)本研究所用造影劑不過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的精神類疾病，無(wú)法配合者；②充血性心力衰竭者；③言語(yǔ)障礙，無(wú)法溝通者；④嚴(yán)重低血壓或高血壓者；⑤起搏器或瓣膜植入術(shù)后者；⑥呼吸功能不全或心功能不全者；⑦合并有其他冠狀動(dòng)脈畸形病變。

1.2 方法

CAG 檢查：用數(shù)字減影血管造影機(jī)（西門子Artis Zee III Ceiling）檢查?；颊呷∑脚P位，行穿刺股動(dòng)脈。將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈穿刺至冠狀動(dòng)脈口，并注入碘普羅胺（拜耳先靈公司）。注入完畢后，以15 幀/s 速度掃描。圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師閱片。

CTA 檢查：檢查前行碘過(guò)敏試驗(yàn)。掃描前2 min，讓患者舌下含服0.5 mg 硝酸甘油。均采用128 層螺旋CT機(jī)（西門子 SOMATOM Definition），掃描參數(shù)：管電壓120 ～140 kV，管電流為800 ～1 000 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/r，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，矩陣512×512，螺距0.18。患者取平臥位，行正位及側(cè)位平掃，范圍為氣管隆突下至心臟膈面。將感興趣區(qū)設(shè)為氣管隆突下1 cm 的胸主動(dòng)脈處，觸發(fā)閾值設(shè)為120 HU，延遲時(shí)間設(shè)為3.9 s。經(jīng)肘前靜脈注射70 ～80 mL 的碘普羅胺（拜耳先靈公司），速率為4 ～5 mL/s。完成后，再以同樣的速率注射30 ～40 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液。啟動(dòng)智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行增強(qiáng)掃描，時(shí)間為8 ～10 s。將掃描后的橫斷面圖像傳至工作站，利用心血管分析軟件進(jìn)行三維重建，包括多平面重建、最大密度投影、曲面重建和容積再現(xiàn)等。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管的長(zhǎng)度、狹窄程度：包括深在型MB-MCA 和淺在型MB-MCA，診斷的MBMCA 標(biāo)準(zhǔn)為顯示冠狀動(dòng)脈節(jié)段性被心肌完全或不完全包繞，當(dāng)血管整個(gè)環(huán)周被心肌完全包繞時(shí)，判斷為深在型MB-MCA；血管1/2 以上環(huán)周，但小于整個(gè)環(huán)周被心肌不完全包繞時(shí)，判斷為淺表型MB-MCA。

②記錄128 排螺旋CTA 檢查與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG檢查的結(jié)果。

③記錄128 排螺旋CTA 檢查淺在型與深在型MBMCA 的診斷效能，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

④CTA 診斷MB-MCA 檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)（CAG）檢查結(jié)果的一致性對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（± s）表示，行t檢驗(yàn)。MB-MCA 檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)（CAG）檢查結(jié)果的一致性對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，用Kappa值表示，當(dāng)Kappa值＞0.75 時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性良好；當(dāng)Kappa值在0.4 ～＜0.75 時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性一般；當(dāng)Kappa值＜0.4 時(shí)則表示檢測(cè)結(jié)果的一致性較差。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管的長(zhǎng)度、狹窄程度

CAG 檢查測(cè)量的兩種類型的MB 長(zhǎng)度均短于CTA測(cè)量的MB 長(zhǎng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CAG 檢查的兩種類型MCA 狹窄程度均高于CTA 檢查的兩種類型MCA 狹窄程度，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管的長(zhǎng)度、狹窄程度比較（± s）

表1 兩組患者心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管的長(zhǎng)度、狹窄程度比較（± s）

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表1 （續(xù)）

2.2 128 排螺旋CTA 檢查與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查的結(jié)果

對(duì)65 例患者進(jìn)行128 排螺旋CTA 檢查時(shí)共檢出72段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 共檢出34 段，淺在型MB-MAC 共檢出38 段；對(duì)這65 例患者進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查時(shí)共檢出70 段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 共檢出34 段，淺在型MB-MAC 共檢出36段。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者128 排螺旋CTA 檢查與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查的結(jié)果單位：段

2.3 CTA 檢查淺在型與深在型MB-MCA 的診斷效能對(duì)比

CTA 診斷淺在型MB-MCA 敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.22%、91.67%、94.44%、92.11%、97.06%；CTA 診斷深在型MB-MCA敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%。CTA 診斷淺在型MB-MCA 與深在型MBMCA 的診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CTA 檢查淺在型與深在型MB-MCA 的診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

2.4 CTA 檢查淺在型與深在型MB-MCA 結(jié)果與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查的一致性對(duì)比

CTA 檢查淺在型MB-MCA 的結(jié)果與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查結(jié)果一致性高（Kappa值=0.889，P＜0.001），CTA 檢查深在型MB-MCA 結(jié)果與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺CAG 檢查結(jié)果完全一致（Kappa值=1.000，P＜0.001）。

3 討論

心肌橋可壓迫冠狀動(dòng)脈的收縮期，引起收縮期心肌的血流灌注減少，也會(huì)影響舒張?jiān)缰衅诘男募」嘧?，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，易與冠心病混淆[6-7]。而兩種疾病的治療方案有所不同，故通過(guò)臨床輔助檢查鑒別出心肌橋很重要。心肌橋的診斷除了臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變以外，仍然有賴于冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒和超聲檢查。表淺型因無(wú)癥狀或癥狀輕而難以確診，即使是冠狀動(dòng)脈造影也只能檢出那些縱深型心肌橋[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)影像的發(fā)生發(fā)展，越來(lái)越多的人將CT 血管造影應(yīng)用于疾病的診斷與檢測(cè)之中，其具有無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)勢(shì)，并且能直接顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系，同時(shí)其還有多方位、多角度的處理功能[10]，可能會(huì)有助于檢出表淺型MB-MCA。

本研究結(jié)果顯示，CTA 診斷淺在型MB-MCA 敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.22%、91.67%、94.44%、92.11%、97.06%，CTA 診 斷深在型MB-MCA 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%。CAG 檢查測(cè)量的兩種類型的MB 長(zhǎng)度均顯著短于CTA 測(cè)量的MB 長(zhǎng)度（P＜0.05），CAG 檢查的兩種類型MCA 狹窄程度均窄于CTA 檢查的兩種類型MCA狹窄程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CTA 檢查淺在型MB-MCA 的結(jié)果與CAG 檢查結(jié)果一致性高，CTA 檢查深在型MB-MCA 結(jié)果與CAG 檢查結(jié)果完全一致，提示CTA 診斷MB-MCA 的診斷效能和與CAG 的一致性較高，而CTA 檢查診斷MB-MCA 形態(tài)學(xué)與CAG 檢查在MB 長(zhǎng)度存在差異，而對(duì)于MCA 狹窄程度具有一致性。

經(jīng)分析，因CAG 是根據(jù)冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期與舒張期的狹窄程度對(duì)比（通過(guò)目測(cè)或測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄程度），判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，但CAG 為平面成像，CAG 不能顯示心肌情況，而MB 走形不規(guī)則，對(duì)于觀察MB 的長(zhǎng)度有一定局限性；且CAG 觀察的部位僅限于血管管腔，只能發(fā)現(xiàn)明顯狹窄處，無(wú)法觀察血管的橫斷面[11]。而CTA 具有空間分辨率高、掃描速度快的特點(diǎn)，其在心臟的舒張期、收縮期行快速掃描，觀察冠狀動(dòng)脈的狹窄情況，并利用多種重建方法，從血管橫斷面上觀察血管與MB 的關(guān)系，可觀察到觀察到心肌內(nèi)部的走形情況，顯示深型與淺型的MB-MCA。并利用智能血管化分析技術(shù)，可拉直迂曲的血管，從血管長(zhǎng)軸方向測(cè)量厚度，從而診斷MB-MCA。因此CTA 診斷的兩種類型MB-MCA 的價(jià)值較高。另有薛秀斌等[5]的研究報(bào)道，CTA 在診斷MB-MCA 發(fā)生類型與中CAG 檢查結(jié)果具有良好的一致性，Kappa值分別為0.802 和1.000，本研究結(jié)果與之相似，進(jìn)一步證明了CTA 檢查用于診斷MB-MCA 及其類型的臨床價(jià)值。

綜上所述，CTA 檢查可檢出淺在型、深在型MBMCA 的狹窄程度，與CAG 檢查的一致性高，診斷效能好，且CTA 對(duì)于檢出兩種類型MB 的長(zhǎng)度具有突出的優(yōu)勢(shì)。本研究也存在一定的不足之處，如納入觀察的樣本量偏少，或可導(dǎo)致部分研究結(jié)果的客觀性欠缺。另外，金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)CAG 診斷MB-MCA 也有一定缺陷，未參考實(shí)際解剖學(xué)進(jìn)行綜合對(duì)比，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。