經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲對(duì)瘢痕子宮妊娠的診斷效果分析

尹兆燕

（平邑縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 臨沂 273300）

瘢痕子宮妊娠即胎盤或受精卵著床于子宮切口瘢痕處，是一種常見異位妊娠。隨著我國二胎政策的放開，由于初產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率較高，使得瘢痕子宮妊娠發(fā)生率也顯著升高。該疾病主要多發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕的患者，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥。由于瘢痕子宮會(huì)對(duì)子宮原有完整性造成破壞，再次懷孕會(huì)具有較高的胎盤植入和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦安全[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和對(duì)癥治療瘢痕子宮妊娠至關(guān)重要，可有效避免不良妊娠結(jié)局，保留患者生育功能。超聲是臨床診斷該疾病的常用方法，主要有經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲兩種方式，為了解這兩者聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠診斷的效果，本文對(duì)其分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年3 月期間平邑縣人民醫(yī)院收治的疑似瘢痕子宮妊娠患者80 例，患者年齡為27 ～38 歲，平均（32.09±1.74）歲；停經(jīng)時(shí)間42 ～65 d，平均（51.89±2.06）d；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1 次者64 例，16例剖宮產(chǎn)2 次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在停經(jīng)、腹痛和陰道流血等癥狀；②均為已婚女性；③有既往剖宮產(chǎn)史者；④尿常規(guī)顯示HCG 升高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能障礙者；②精神疾病患者；③有意識(shí)障礙者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查，使用儀器為美國GE 公司生產(chǎn)的多普勒超聲診斷儀，實(shí)施經(jīng)腹部超聲時(shí)叮囑患者憋尿，使患者處于充盈狀態(tài)，指導(dǎo)患者取仰臥位，設(shè)置探頭頻率為（2.0 ～5.0）MHz，使用探頭對(duì)患者的下腹部進(jìn)行探查，觀察患者的子宮、盆腔以及雙附件情況。檢查完成后，實(shí)施經(jīng)陰道超聲檢查，設(shè)置探頭頻率為（5.0 ～7.5）MHz，在探頭上方套上一次性避孕套，并涂抹耦合劑，檢查時(shí)指導(dǎo)患者取膀胱截石位，對(duì)患者的子宮和卵巢組織情況進(jìn)行檢查，整個(gè)操作過程中動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免對(duì)患者陰道造成損傷。注意檢查患者的子宮及雙側(cè)附件情況，重點(diǎn)查看孕囊和瘢痕部位情況。獲得圖像后，由兩名及以上影像科醫(yī)生閱片，并做出相關(guān)診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同方法對(duì)瘢痕子宮妊娠的檢出率，并分析兩者單獨(dú)應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用對(duì)該疾病的診斷效能，包括敏感度、特異度和準(zhǔn)確度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較

80 例疑似瘢痕子宮妊娠患者經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為陽性66 例，另外14 例為陰性，分別為炎性包塊11 例、早期流產(chǎn)3 例。通過對(duì)其實(shí)施經(jīng)腹部超聲診斷為陽性63例，陰性17 例，與病理檢查結(jié)果比較確定為真陽性57 例，真陰性8 例。經(jīng)陰道超聲診斷為陽性62 例，陰性18 例，其中真陽性58 例，真陰性10 例。見表1。

表1 經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲結(jié)果與病理結(jié)果比較 單位：例

將兩者超聲掃描方式聯(lián)合應(yīng)用診斷出陽性病例67例，陰性病例13 例，以病理結(jié)果為判斷依據(jù)，其中真陽性65 例，真陰性12 例，見表2。

表2 聯(lián)合檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較 單位：例

2.2 不同檢查方法的診斷效能比較

經(jīng)腹部超聲診斷效能與經(jīng)陰道超聲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 經(jīng)腹部超聲與聯(lián)合診斷效能比較

以病理結(jié)果為診斷依據(jù)，經(jīng)陰道與經(jīng)腹部超聲聯(lián)合檢查的診斷敏感度、準(zhǔn)確度以及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于經(jīng)腹部超聲診斷（P＜0.05），見表4。

表4 經(jīng)腹部超聲與聯(lián)合診斷效能比較[%（n/m）]

2.4 經(jīng)陰道超聲與聯(lián)合診斷效能比較

聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確度、敏感度及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于經(jīng)陰道超聲診斷（P＜0.05），見表5。

表5 經(jīng)陰道超聲與聯(lián)合診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

瘢痕子宮妊娠在各類異位妊娠中占1%～6%左右，是一種較為特殊的異位妊娠類型，主要因胚囊或受精卵在原剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床所致[2]。隨著我國二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，使得瘢痕子宮妊娠發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。該疾病患者在發(fā)病初期由于臨床表現(xiàn)不典型，很容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況，但隨著胚胎絨毛在瘢痕處植入繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致子宮破裂，甚至出現(xiàn)難以控制的大出血，危及患者生命安全。對(duì)于該疾病的具體發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，部分學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生與剖宮產(chǎn)切口處肌壁損傷、瘢痕太寬大、內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)。臨床實(shí)踐表明[3]，隨著胎兒的生長發(fā)育，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血和腹痛等情況，若治療不及時(shí)，還可能導(dǎo)致子宮破裂，給患者生命安全造成較大威脅。因此，及早發(fā)現(xiàn)和診斷該疾病，有助于減少子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善其妊娠結(jié)局。

目前可用于瘢痕子宮妊娠診斷的方法較多，如宮腔鏡、MRI 以及超聲等，這些檢查技術(shù)均具有各自的優(yōu)劣勢(shì)。宮腔鏡檢查能夠輕度擴(kuò)張宮頸和宮腔，確定宮腔內(nèi)有無孕囊，給患者造成的損傷較小。MRI 主要用于超聲無法明確診斷的患者，是一種輔助性診斷方法，通過矢狀面和橫斷面加權(quán)成像，能夠較好地顯示患者的孕囊著床情況。另外，MRI 能夠多平面成像，具有良好空間分辨率、軟組織對(duì)比度，可測(cè)量孕囊體積，準(zhǔn)確評(píng)估患者的盆腔結(jié)構(gòu)[4]。MRI 檢查的不足主要體現(xiàn)在掃描時(shí)間長、費(fèi)用高昂，患者接受度低。因此，有學(xué)者建議[5]對(duì)于瘢痕子宮妊娠不常規(guī)使用MRI，應(yīng)盡可能通過經(jīng)陰道與經(jīng)腹部超聲進(jìn)行確診，對(duì)于超聲無法明確診斷的病理則可考慮應(yīng)用該方法進(jìn)行檢查，以便進(jìn)一步確診患者病情。

超聲是臨床診斷瘢痕子宮妊娠最為常用的方法，具有安全無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢(shì)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。大部分的瘢痕子宮妊娠均可通過經(jīng)陰道超聲確診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一是宮頸管以及宮腔內(nèi)未見孕囊；二是膀胱處肌層變薄，且連續(xù)型中斷；三是子宮前壁瘢痕處可見胚囊，或可見不均質(zhì)團(tuán)塊附著；四是彩色多普勒血流顯像在不均質(zhì)團(tuán)塊周圍或胚囊可見明顯血流信號(hào)。有研究報(bào)道[6]，大部分瘢痕做肝功能妊娠患者的孕囊與膀胱間肌層厚度在5 mm 以內(nèi)，孕囊可通過該薄弱區(qū)向外突出。超聲在臨床診斷過程中，主要有經(jīng)腹部和經(jīng)陰道兩種檢查方式，其中經(jīng)腹部超聲能夠較為清晰地顯示患者妊娠囊大小、位置及子宮情況，但是由于早期子宮瘢痕缺乏特異性，單純采用該檢查容易導(dǎo)致誤診或漏診的情況出現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率較低[7]。經(jīng)陰道超聲可清晰顯示患者包塊與膀胱間肌層厚度、病灶結(jié)構(gòu)以及血流信號(hào)等情況，具有較高的分辨率，且圖像更為清晰，能夠更好地顯示患者妊娠囊位置、宮頸及子宮等情況，能夠有效提升臨床檢出率，降低漏診和誤診率[8]。有研究報(bào)道，經(jīng)陰道超聲能夠?yàn)榕R床診斷瘢痕子宮妊娠提供重要輔助，是一種較為安全可靠的診斷方法[9]。因此，在臨床診斷過程中，若能夠?qū)⑦@兩種檢查方式相結(jié)合，能夠充分出各自的優(yōu)勢(shì)，為臨床診斷提供更有價(jià)值的信息，從而提升臨床診斷效率[10]。

本研究顯示，經(jīng)腹部超聲診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度等診斷效能低于經(jīng)陰道超聲診斷，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩者對(duì)瘢痕子宮妊娠均具有較好效果，且兩者聯(lián)合檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于單純經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，與相關(guān)研究結(jié)果類似[11]，表明聯(lián)合檢查更有助于臨床準(zhǔn)確診斷瘢痕子宮妊娠，準(zhǔn)確度與靈敏度良好，有助于臨床及早發(fā)現(xiàn)和診斷瘢痕子宮妊娠，及早予以有效干預(yù)，從而改善患者妊娠結(jié)局。由于瘢痕子宮妊娠早期臨床表現(xiàn)與正常妊娠差別不明顯，單純依靠臨床癥狀難以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，所以臨床在對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)注意與其他疾病鑒別開來。一是早孕，在部分正常妊娠產(chǎn)婦中，由于妊娠囊形態(tài)較長，導(dǎo)致其在宮腔中下段靠近切口瘢痕處可見部分妊娠囊，但并無嵌入的情況，對(duì)于這種妊娠應(yīng)主義與部分型切口瘢痕妊娠區(qū)別開來；二是宮頸妊娠，該類產(chǎn)婦的受精卵著床宮頸管內(nèi)，表現(xiàn)為陰道內(nèi)大量出血、血或尿HCG 陽性等癥狀，宮頸外口明顯變薄，子宮頸變軟，其與子宮瘢痕妊娠的主要區(qū)別在于，宮頸妊娠產(chǎn)婦的受精卵著床在宮頸內(nèi)口與外口之間，子宮前壁肌層無缺失，宮頸膨大[12]；三是子宮前壁下段肌瘤，該疾病無陰道流血癥狀，妊娠檢查顯示為陰性，前壁下段肌層完整，應(yīng)注意與混合型瘢痕妊娠區(qū)別開來；四是難免流產(chǎn)，該疾病患者臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，下腹疼痛，血或尿HCG檢測(cè)陽性，超聲顯示宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮頸處可見妊娠囊，存在宮腔積液，多普勒血流顯像顯示妊娠囊周圍無明顯血流信號(hào)；五是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，如葡萄胎，該疾病主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，子宮異常增大，超聲顯示宮腔內(nèi)可見“葡萄串”樣回聲，可伴或不伴有卵黃素囊腫。因此，臨床在采用超聲對(duì)該疾病進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)注意將其與宮頸妊娠、正常妊娠、難免流產(chǎn)等疾病鑒別開來，以免延誤患者病情。

綜上所述，將經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠診斷，能夠顯著提升臨床診斷結(jié)果的可靠性，減少漏診和誤診發(fā)生，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。