超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)聯(lián)合無水乙醇硬化治療體表復(fù)雜靜脈畸形的臨床價(jià)值

周洪珍，蔣琳琳（通信作者）

（1 臨沂市腫瘤醫(yī)院超聲科 山東 臨沂 276000）

（2 臨沂市腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 臨沂 276000）

靜脈畸形（venous malformations，VM）是最常見的血管畸形，其臨床特點(diǎn)是病灶持續(xù)性生長[1-2]，導(dǎo)致畸形或疼痛。手術(shù)和硬化治療是主要的治療方法[3-4]，但部分復(fù)雜病例效果較差。射頻消融廣泛用于肝臟、甲狀腺、子宮等腫瘤的治療，療效肯定[5-7]，超聲由于可實(shí)時監(jiān)測現(xiàn)已成為影像引導(dǎo)的主要手段之一，臨沂市腫瘤醫(yī)院在無水乙醇硬化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）治療復(fù)雜靜脈畸形，取得較佳療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月間臨沂市腫瘤醫(yī)院收治的76 例體表復(fù)雜靜脈畸形患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各38 例。76 例患者中男42 例，女34 例，年齡2 ～49 歲，中位年齡17 歲；其中頜面頸部靜脈畸形36 例，軀干部20 例，四肢11 例，累及多個解剖分區(qū)者9 例；瘤體體積6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm ～16.0 cm×12.0 cm×5.0 cm；局限深在型病變29 例，廣泛性病變47 例，瘤體疼痛導(dǎo)致活動受限者28 例；病變致肢體畸形者8 例。兩組均給予超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療，試驗(yàn)組輔以射頻消融治療，治療前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心功能、血糖、凝血四項(xiàng)、D 二聚體、胸部平片等；本研究治療方案、技術(shù)獲醫(yī)院倫理委員會論證、批準(zhǔn)（倫理審批號：KY201905），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

超聲診斷儀采用美國GE 公司的LOGIQ E8，探頭采用3-12L，頻率（3 ～12）MHz；射頻消融儀采用美國Valleylab 公司的CC-1-220，機(jī)器配套專用冷循環(huán)系統(tǒng)，2 cm 的射頻消融針（電極），配有皮膚電極板。

對照組：全身麻醉后，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺入深部瘤腔，有血液回流后，超聲再次確認(rèn)穿刺針位于瘤腔內(nèi)，分次推注無水乙醇，速率0.5 mL/s，劑量0.5～1.5 mL/次，兩次間隔2 ～5 min，最大劑量不超過l mL/kg。在超聲定位下多點(diǎn)穿刺、多次注射，治療中及治療后監(jiān)測患者血壓、心律、尿量，碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防腎功能損害。

試驗(yàn)組：全身麻醉后，在超聲監(jiān)視下將射頻消融針經(jīng)皮斜行穿刺至病變深部最遠(yuǎn)端，采用阻抗自動調(diào)節(jié)模式，功率40 ～90 W，病變逐漸汽化至1.5 ～2.0 cm，邊退針邊消融，撤針向病變淺層呈放射狀調(diào)整，繼續(xù)消融，治療結(jié)束消融針道后退針，壓迫止血，換不同穿刺點(diǎn)繼續(xù)消融，直到病灶消融完全；每次消融時間40 ～70 min；對病變體積較大者，推薦多療程序列治療，間隔3 個月。射頻治療結(jié)束后，對部分區(qū)域再補(bǔ)充硬化治療，方法同前。

1.3 臨床療效及不良反應(yīng)、并發(fā)癥評價(jià)

治療后3 個月復(fù)查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果來評價(jià)療效：①治愈：病變表面顏色恢復(fù)正常，90%以上病變或全部病變消失，無功能障礙，原有疼痛癥狀消失，CDFI 提示無異常的血流信號；②有效：病變表面膚色基本恢復(fù)正常，病變體積縮小50%以上，或原有疼痛緩解，CDFI 提示其內(nèi)血流信號減少；③無效：病變皮膚無好轉(zhuǎn)，治療2 個療程后病變縮小不到50%，或原有疼痛未好轉(zhuǎn)，CDFI 提示其內(nèi)血流信號無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用方差分析、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療次數(shù)和臨床療效比較

本組臨床病例共76 例，試驗(yàn)組患者治療次數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）；最終療效評價(jià)以末次治療結(jié)束后3 個月結(jié)合臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果來評價(jià)療效，其中治愈53 例，有效23 例，無效0 例，治愈率為69.7%，有效率100.0%。試驗(yàn)組治愈率86.8%（33/38）顯著高于對照組的52.6%（20/38）（P＜0.05）；試驗(yàn)組癥狀緩解率100.0%（38/38）高于對照組的84.2%（32/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組臨床療效和治療次數(shù)對比

圖1 背部靜脈畸形射頻治療

2.2 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組6 例皮膚或黏膜壞死，4 例局部換藥后愈合，2 例手術(shù)后愈合；2 例腮腺區(qū)彌漫性靜脈畸形第2 次行硬化治療后出現(xiàn)額紋消失，鼻唇溝變淺，予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物及功能訓(xùn)練后恢復(fù)；1 例下肢靜脈畸形第3 次硬化治療后出現(xiàn)足背區(qū)域麻木、疼痛，營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后恢復(fù)；2 例術(shù)后發(fā)熱及3 例血紅蛋白尿，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。試驗(yàn)組2 例皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后愈合，2 例治療后穿刺點(diǎn)出血，加壓包扎后得以控制，3 例發(fā)熱及2例局部水泡形成，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。兩組間不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.559，P＞0.05）。

3 討論

靜脈畸形是臨床最常見的脈管畸形，是靜脈發(fā)育異常形成的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形。臨床主要治療方法包括手術(shù)治療、激光、硬化劑注射等[3-4]。手術(shù)治療對復(fù)雜性VM 效果較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來，臨床廣泛應(yīng)用且效果較好的是硬化治療，常用的硬化劑包括無水乙醇、平陽霉素、博來霉素、聚桂醇等[8-9]。無水乙醇屬于強(qiáng)效硬化劑，栓塞作用好，但其破壞作用較強(qiáng)，可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺栓塞、腎衰竭、血紅蛋白尿及神經(jīng)損傷等[10]。對復(fù)雜VM 臨床上提倡影像引導(dǎo)下的綜合序列治療[11-12]。經(jīng)皮射頻消融術(shù)是一種物理治療手段，目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺、肝臟、子宮等[5-7]，在脈管性疾病治療領(lǐng)域，應(yīng)用射頻消融治療動靜脈畸形和靜脈畸形報(bào)道較少[13]。

本研究將超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)與無水乙醇硬化注射相結(jié)合應(yīng)用于治療體表復(fù)雜靜脈畸形，均在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)確定位穿刺；術(shù)中可即時評估射頻消融程度及硬化效果，若病變局部回聲變強(qiáng)，邊緣模糊，血竇基本消失，彩色血流信號消失，局部觸摸變硬，可判斷該部位治療成功；若仍有血流信號，則繼續(xù)治療直至血流消失。本研究試驗(yàn)組患者治療次數(shù)（2.12±1.18）次顯著少于對照組的（3.24±1.22）次（P＜0.05）；試驗(yàn)組38 例患者中，癥狀緩解38 例（100.0%），治愈33 例（86.8%）；對照組38 例患者中，癥狀緩解32 例（84.2%），治愈20 例（52.6%），試驗(yàn)組治愈率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組癥狀均得到有效緩解，但試驗(yàn)組效果更佳。

超聲動態(tài)掃查可清晰顯示條帶狀神經(jīng)干走形，在射頻針進(jìn)針方向上盡量避開神經(jīng)，謹(jǐn)慎把控射頻消融程度，預(yù)防神經(jīng)損傷的發(fā)生，此區(qū)域注射無水乙醇時也應(yīng)盡量避開神經(jīng)。對照組無水乙醇注射后出現(xiàn)2 例面神經(jīng)損傷，1 例腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)，試驗(yàn)組無神經(jīng)損傷癥狀者。臨床普遍認(rèn)為，根據(jù)瘤體大小選擇無水乙醇用量對于預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要，過量的無水乙醇注射可能引起皮膚及黏膜的壞死[14]，本研究對照組6 例皮膚或黏膜壞死，其中2 例經(jīng)手術(shù)后愈合；試驗(yàn)組2例皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后愈合。應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療復(fù)雜靜脈畸形，使畸形病變血供減少、瘤體縮小后再行無水乙醇注射，可以減少注射次數(shù)及劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)聯(lián)合無水乙醇硬化治療體表復(fù)雜靜脈畸形具有很好的療效和安全性，優(yōu)于超聲引導(dǎo)下的單純無水乙醇硬化治療，適合臨床推廣應(yīng)用。