腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留腸系膜下動脈的效果和安全性

張建軍 張志強

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留腸系膜下動脈（IMA）的效果和安全性。方法：按照術中是否保留IMA將貴溪市人民醫(yī)院2019年1月-2020年5月收治的101例行腹腔鏡輔助左半結腸切除術患者分為對照組（n=50）和觀察組（n=51）。對照組行術中保留IMA，觀察組行IMA切除術。觀察兩組手術情況、術后恢復情況、復發(fā)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組手術時間短于對照組，切除腸管長度長于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴清掃數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組排便時間、排氣時間、拔除引流管時間以及住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組復發(fā)率（5.88%）與對照組（10.00%）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.84%）與對照組（12.00%）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留IMA可通過簡化手術步驟，避免術中意外損傷，減少出血，縮短手術時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 腹腔鏡 左半結腸切除術 腸系膜下動脈

Effect and Safety of Laparoscopic Assisted Left Hemicolectomy without Preservation of Inferior Mesenteric Artery/ZHANG Jianjun， ZHANG Zhiqiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect and safety of laparoscopic assisted left hemicolectomy without preservation of inferior mesenteric artery （IMA）. Method： According to whether IMA was retained during the operation， a total of 101 patients who underwent laparoscopicassisted left hemicolectomy in Guixi People’s Hospital from January 2019 to May 2020 were divided into control group （n=50） and observation group （n=51）. IMA was retained in the control group and IMA resection was performed in the observation group. The operation， postoperative recovery， recurrence and complications of the two groups were observed. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the length of intestinal resection was longer than that of the control group， the blood loss during operation was less than that of the control group， the number of lymphatic dissections was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in defecation time， exhaust time， drainage tube removal time and hospital stay between the observation group and the control group （P>0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate between the observation group （5.88%） and the control group （10.00%） （P>0.05）; there was no significant difference in the incidence of complications between the observation group （7.84%） and the control group （12.00%） （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopicassisted left hemicolectomy without preservation of IMA can simplify the operation steps， avoid accidental injury during the operation， reduce bleeding， shorten the operation time， and does not increase the incidence of complications and recurrence， which has clinical application value.

[Key words] Laparoscopy Left hemicolectomy Inferior mesenteric artery

First-author’s address： Guixi People’s Hospital， Jiangxi Province， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.010

結腸癌是臨床常見惡性腫瘤，腸系膜下動脈（IMA）是其主要淋巴轉移途徑，臨床常以腹腔鏡結腸癌根治術控制其淋巴結轉移，但受IMA結構的影響，導致臨床對于其保留與否仍存在一定爭議。研究顯示，有效處理IMA主干可避免術中損傷，減少術中出血[1]。術中行保留IMA術主要從根部對其左結腸動脈（LCA）進行結扎，期間保留直腸上動脈，可為吻合口創(chuàng)造血供，減少吻合口漏的發(fā)生，但LCA解剖走形多存在變異，可加大裸化IMA及淋巴結清掃難度，增加術中出血風險，延長手術時間，不利于患者恢復[2]。周東風等[3]研究顯示，根部高位切斷IMA可在一定程度上增加淋巴結清掃數(shù)量。IMA切除術屬于高位結扎，主要經(jīng)Toldt間隙進行銳性游離，可有效避免因保留血管系膜內而造成的出血風險，將其用于結腸癌手術患者可能會更有效?；诖?，本研究探討腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留IMA的效果和安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將貴溪市人民醫(yī)院2019年1月-

2020年5月收治的101例行腹腔鏡輔助左半結腸切除術患者作為研究對象。納入標準：（1）符合結腸癌的診斷標準[4];（2）首次行左半結腸切除術;（3）TNM分期≤Ⅲ期。排除標準：（1）伴有淋巴結遠處轉移且無法根治者;（2）合并肝腎功能不全;（3）伴有腸梗阻;（4）合并重度貧血;（5）失訪者。按照術中是否保留IMA分為對照組（n=50）和觀察組（n=51）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由同一組醫(yī)生執(zhí)行，術后予以常規(guī)抗感染治療。對照組行術中保留IMA，麻醉完成后，取患者于截石位，采用五孔法放置戳卡以探測機體有無肝、脾、胃等臟器腫瘤浸潤，確認完畢后采取中間入路，切開乙狀結腸系膜右側根部，將其與側腹壁分離，隨后沿其系膜左側對結腸系膜與側腹壁粘連進行分離，并向頭側延伸，于屈氏韌帶下將腸系膜下靜脈離斷;而后將系膜根部組織上提，使IMA根部暴露，并使用超聲刀將其裸化，以顯露IMA主干，清掃其周圍淋巴結，分離LCA及乙狀結腸動脈第1支（SA1）后，于根部對其二者進行閉合切斷，關閉腹腔，完成手術。觀察組行IMA切除術，麻醉起效后，取截石位，利用五孔法放置戳卡檢查無誤后，采用中間入路經(jīng)融合筋膜間隙（Toldt間隙）由外向內進行分離后，沿胃網(wǎng)膜左血管弓下緣切開胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，直至完整游離結腸脾曲，于IMA根部約5 cm外對LCA及1～2支乙狀結腸動脈（SA）進行辨識，待IMA根部淋巴結廓清后，于近腹主動脈處行IMA主干結扎。于中腹部取一切口將左側結腸及系膜提出腹壁外，于腫瘤兩側10 cm外對其裁剪，并行端三角吻合，完成手術。兩組術后均持續(xù)觀察14 d，并每隔2個月進行一次隨訪，持續(xù)隨訪12個月。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組手術情況、術后恢復情況、復發(fā)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術情況：手術期間記錄兩組手術時間、術中出血量、切除腸管長度以及淋巴清掃數(shù)。（2）術后恢復情況：術后觀察并記錄兩組首次排氣時間、排便時間、拔除引流管時間以及住院時間。（3）結腸癌復發(fā)情況：術后隨訪期間統(tǒng)計兩組復發(fā)人數(shù)。其中，腸梗阻、大便帶血、黏液便為腸道內復發(fā);腹部疼痛、腹腔梗阻為腹腔復發(fā);面部出現(xiàn)黃染、小便發(fā)黃、大便發(fā)白視為肝臟復發(fā)轉移。出現(xiàn)以上任一癥狀皆視為疾病復發(fā)[5]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：術后記錄兩組吻合口漏、腸梗阻、切口感染以及腹腔出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女24例;年齡42～68歲，平均（55.27±10.15）歲;體重指數(shù)（BMI） 18～22 kg/m2，平均（20.26±1.15）kg/m2;腫瘤部位：降結腸27例，降乙交界部23例;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。觀察組男25例，女26例;年齡41～69歲，平均（55.31±10.12）歲;BMI 18～22 kg/m2，平均（20.25±1.17）kg/m2;腫瘤部位：降結腸24例，降乙交界部27例;TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。兩組患者上述資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間短于對照組，切除腸管長度長于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴清掃數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后恢復情況比較 觀察組排便時間、排氣時間、拔除引流管時間以及住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組復發(fā)情況比較 術后第12個月，觀察組復發(fā)3例，復發(fā)率為5.88%（3/51），對照組復發(fā)5例，復發(fā)率為10.00%（5/50），兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.158，P=0.691）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.84%）與對照組（12.00%）對比，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.134，P=0.714），見表3。

3 討論

結腸癌是以IMA根部淋巴結為轉移途徑的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡輔助左半結腸切除術為其主要治療手段，但腸系膜上血管分支較多，走行復雜，手術難度大。研究顯示，合理選擇周圍淋巴結清掃方式可對局部癌癥復發(fā)進行預測[6]。目前臨床常采用保留IMA以維持殘端血管血供，避免發(fā)生吻合口漏，但該方式主要于LCA根部進行結扎，需對IMA進行分離，期間可損壞IMA分支血管，引起出血，導致手術時間延長，增加手術風險[7]。楊曉曄等[8]研究顯示，IMA是癌轉移主要途徑，對其進行切除可最大限度清掃IMA根部淋巴結。IMA切除術直接于根部結扎，減少筋膜分離，可有效避免術中損傷，將其用于該疾病可能會彌補保留IMA的不足。

本研究中觀察組手術時間短于對照組，切除腸管長度長于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴清掃數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明術中切除IMA可減少術中出血，縮短手術時間，有效切除腸管，淋巴結清掃效果顯著。可能的原因是，首先IMA解剖結構復雜，其內血管分支較多[9]，行IMA保留術需裸化IMA根部使LCA顯露，從而對LCA進行離斷，因此在其血管游離過程中，可對其直腸上動脈造成損壞[10]，引起術中出血，且部分患者LCA與腸系膜下靜脈相互交接，進而導致LCA根部離斷難度增加，手術時間延長。而不保留IMA主要于根部結扎IMA，可減少術中IMA游離時間，簡化手術操作步驟，有效降低術中出血量，縮短手術時間。葛磊等[11]研究顯示，IMA根部淋巴結是結腸癌主要轉移途徑，是導致患者術后復發(fā)甚至死亡的重要原因，應在手術時增加腸管切除長度，以增加淋巴清掃數(shù)，防止其出現(xiàn)復發(fā)轉移，具有更好的腫瘤學療效。謝宏等[12]認為，淋巴結轉移主要出現(xiàn)于IMA根部3 cm范圍內，于此期間切除腸管亦可確?；颊哌h期生存率，保持結腸殘端血供穩(wěn)定。而本研究行IMA根部切除發(fā)現(xiàn)，于IMA根部結扎后，中下直腸動脈可為殘余遠端腸管提供血流，結腸邊緣動脈弓可為近端結腸血管提供血運，因此在結扎根部增加淋巴結清掃數(shù)量的同時不會影響結腸殘端血運。王宇昆等[13]研究發(fā)現(xiàn)，完整切除結腸系膜可增加右半結腸癌淋巴清掃數(shù)量，且不會對其結腸殘端血運造成影響，進一步佐證本研究觀點。

本研究中觀察組復發(fā)率與對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組排便時間、排氣時間、拔除引流管時間以及住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明術中切除IMA不影響術后恢復，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率。其原因可能是，一方面IMA切除術可對臟層筋膜進行完整游離，在一定程度上保證結腸系膜完整性[14]，減少術中損傷，防止術后感染，從而促進患者身體機能恢復，縮短住院時間;另一方面文獻表明，當血流量下降至正常水平的70%時，可導致吻合口瘺[15]。李志旺等[16]研究表明，即使血流量下降幅度超出人體正常范圍，吻合口組織也可充分愈合。因此術中出血量不影響吻合口漏的發(fā)生，本研究于IMA根部進行高位結扎，整塊清除血管淋巴結，以促進結腸松解，從而使吻合口張力降低，出血減少，有效避免吻合口漏發(fā)生的風險，進而恢復患者身體機能，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率。但既往研究關于兩種手術方式對疾病復發(fā)以及并發(fā)癥發(fā)生率持有不同意見，吳傳福等[17]認為，IMA保留與否對患者復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響。另有研究表示，高位結扎IMA手術操作簡單，可徹底清掃淋巴結，減少疾病復發(fā)[18]。但申占龍等[19]發(fā)現(xiàn)，高位結扎IMA的并發(fā)癥發(fā)生率略高于低位結扎IMA，但其對比差異無統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究隨訪時間和研究對象存在一定差異，因此IMA切除與否對疾病復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響仍需進一步驗證。

綜上所述，腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留IMA可通過簡化手術步驟，避免術中意外損傷，減少出血，縮短手術時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率，具有臨床應用價值。結腸癌是一種腫瘤疾病，其臨床分期達到pT3、pT4及腫瘤位于腹膜反折以上患者，IMA根部及其周圍淋巴結轉移率較高，而本研究未對其進行研究，且本研究納入樣本量較少，其可能存在一定偏倚性，下一步研究將擴大樣本量并在結腸癌不同病理分期下進行，進一步驗證腹腔鏡輔助左半結腸切除術中不保留IMA的應用價值。

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（收稿日期：2021-11-18） （本文編輯：占匯娟）