新冠疫苗第四針怎么打？

牛荷

迄今，全球累計感染新冠病毒人數(shù)超5億，死亡人數(shù)超631萬，同時增長的還有疫苗接種量。據(jù)牛津大學Our World in Data平臺統(tǒng)計，截至6月17日，全球累計報告接種新冠疫苗119.8 億劑。

南非已經(jīng)歷了最新BA.4/5變異株的襲擊。從數(shù)據(jù)來看，在南非打過疫苗的人群中，重癥率和死亡率遠遠低于那些沒打疫苗或沒有完全接種的人。與此同時，就在過去的一周，已接種過新冠疫苗的加拿大總理特魯多第二次確診感染新冠病毒。當?shù)貢r間6月15日，接種了4針新冠疫苗的美國國家過敏和傳染病研究所（NIAID）所長安東尼·福奇博士新冠病毒檢測呈陽性。

國內(nèi)一名不愿具名的公衛(wèi)專家表示，據(jù)他了解，國內(nèi)有幾條研發(fā)管線正在加緊研發(fā)針對奧密克戎毒株的新型二代疫苗，但不知能否趕在10 月份前有結(jié)果。

“如今的新冠疫苗，已從預防感染轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防住院、重癥和死亡?，F(xiàn)階段新增的感染者中，很多已是接種過疫苗或之前被感染過的人群，他們體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生了一定水平的抗體?！泵绹敶髮W全球健康政策與經(jīng)濟學副教授陳希在接受采訪時表示，對于這部分人群而言，即便再次感染，癥狀也并不嚴重。

基于原始病毒所研發(fā)的新冠疫苗，對奧密克戎各種變異株的作用在逐漸減弱。在此背景下，公眾關(guān)注的是新冠疫苗第四針該怎么打？疫苗在終結(jié)新冠肺炎大流行的過程中將發(fā)揮怎樣的作用？

自去年11月在南非被首次發(fā)現(xiàn)后，奧密克戎便勢如破竹，以一己之力席卷全球。如今，奧密克戎各類變異株更是遍地開花，從最初BA.1、BA.2，一直演化到如今的BA.4/5。

近期，BA.2.12.1和BA.4/5的Omicron新亞型在美國、南非的流行率持續(xù)提升。在美國，雖然BA.2.12.1仍在占據(jù)主導地位，但BA.4/5的占比正逐漸上升。據(jù)美國疾病預防控制中心（CDC）每周的預估數(shù)據(jù)，截至6月11日，美國BA.4和BA.5的流行占比分別為8.3%和13.3%，總計21.6%，這個合計比例在5月7日時還是1.0%，35天的差異達到20倍。近28天，美國的新增病例數(shù)達297.26萬例。

以色列作為全球人均接種新冠疫苗數(shù)最高的國家，在今年4月24日摘下口罩不到兩個月后，迫于BA.5的壓力，又在考慮恢復室內(nèi)口罩令。隨著奧密克戎變異株BA.5在以色列占比達到七成，以色列的日新增病例數(shù)再次突破1萬例。而在5月下旬，以色列的日新增一度降至2000例以內(nèi)。當?shù)貢r間6月19日，以色列報告10202人新冠核酸檢測呈陽性，陽性檢出率達到了27.9%。

BA.4/5分別于今年1月和2月在南非被首次檢測到，5月成為該國的主要毒株。有研究顯示，BA.4/5除了共享奧密克戎此前幾個亞型相同的突變，還具有不同的新突變，新突變讓其更能夠逃避人體已有的免疫系統(tǒng)，使接種過疫苗或已經(jīng)感染過新冠病毒的人們重復感染。與此同時，一些研究通過動物模型預測，BA.4/5還可能會造成肺部感染。

香港大學生物醫(yī)學學院教授、病毒學專家金冬雁告訴記者，BA.4/5的傳染性可能比BA.1、BA.2要“強”一些，但“強”的程度有限。就病毒擴散速度而言，BA1、BA2最初流行時期可以用“風卷殘云”來形容，而如今隨著疫苗覆蓋度率和自然感染人數(shù)的增加，BA.4/5毒株的擴散速度有所受限?！凹幢鉈A.4/5未來成為主流毒株，大部分感染者將屬于輕癥，總體危害性并不高。”在金冬雁看來，就目前研究而言，BA.4/5的感染方式還以上呼吸道為主，可能導致肺部感染的說法不太靠譜。從世衛(wèi)組織和美國疾病預防控制中心公布的數(shù)據(jù)總體看來，BA.4/5的致病性基本上沒有增加。未來BA.4/5能否成為全球流行毒株，還是未知數(shù)。

據(jù)Global News報道，特魯多于2021年4月接種了第一針牛津-阿斯利康腺病毒新冠疫苗，同年7月接種了第二針莫德納疫苗，并于今年1月 4日接種了第三劑加強針。今年1月31日，當時已接種3劑新冠疫苗的特魯多證實他和他的一個孩子的病毒檢測結(jié)果呈陽性。如今，時隔僅4個多月，特魯多二次感染。

NIAID在一份聲明中說，現(xiàn)年81歲的福奇有輕微癥狀，已接受過兩次強化治療，目前正在接受抗病毒藥物Paxlovid的治療。該聲明稱，此前福奇已經(jīng)接種了4針新冠疫苗，其中包括兩劑加強針，而其接種的前兩針是莫德納疫苗。

目前，BA.4、BA.5已經(jīng)成為葡萄牙的主導變異株，雖然葡萄牙的疫苗接種率超過85%，且在2021年底到2022年初剛剛經(jīng)歷過奧密克戎BA.1、BA.2的大量感染，葡萄牙仍舊出現(xiàn)了新的一波感染浪潮，且陽性檢出率一度高達50.63%。新增死亡數(shù)也重新回到2022年1-2月奧密克戎感染高峰時的水平。

6月14日，英國倫敦帝國理工學院發(fā)表在《科學》上的一項研究顯示，疫苗免疫產(chǎn)生的針對奧密克戎的保護效力，與個體是否曾被新冠病毒感染及毒株的種類有關(guān)。例如，某個人在新冠疫苗接種前曾感染過某個原始株，那他在接種3劑疫苗后產(chǎn)生的針對奧密克戎毒株的抗體滴度會顯著下降。也就是說，原始株感染降低了疫苗免疫及后來奧密克戎感染“喚醒”免疫應答的能力。該研究還證實，感染奧密克戎及其亞型并不能防止針對該毒株及其變種的再次感染，即自然感染并不能等同于天然疫苗。這也解釋了突破性感染和重復感染是奧密克戎變種疫情中的常見現(xiàn)象。

德國華裔病毒學家、埃森大學醫(yī)學院病毒研究所教授陸蒙吉告訴記者，從很多國家的數(shù)據(jù)來看，感染新冠病毒的陽性率增加，但死亡率并未大幅增長。大部分人重復感染后，癥狀并不嚴重，這個趨勢在今年較為明顯。

“現(xiàn)在整體情況和奧密克戎流行之前很不一樣?！痹诮鸲憧磥恚瑥倪@次香港的第五波疫情來看，80%的感染者都像福奇這樣發(fā)生了突破性感染，這些人此前都已接種過疫苗，大部分人都屬于輕癥。

在香港第五波疫情中，從死亡率數(shù)據(jù)來看，接種0～3針疫苗對應的平均死亡率分別是3.04%、1.03%、0.17%、0.04%，其中接種兩針、3針科興疫苗死亡率分別為0.35%、0.06%，接種兩針、3針復必泰mRNA疫苗的死亡率分別為0.05%、0.03%。從感染率來看，未接種疫苗的人感染率高達30.9%，接種兩針疫苗的感染率仍超20%，接種3針疫苗的感染率下降至10%以下，其中接種3針復必泰mRNA疫苗對應的感染率為4.0%。

金冬雁說，香港疫情中，接種3針疫苗的人群死亡率和感染率都大幅下降。就預防感染而言，只打兩針顯然不夠，需要打第三針。在他看來，即便打了3針疫苗，只能相應降低感染率，不能完全防止感染。但打完3針的人就算感染了，自身也會快速產(chǎn)生抗體，所以能看到一些人的病程短、癥狀輕、傳染性低，現(xiàn)有的檢測方法有時也很難測出來，對這樣的人就可以考慮縮短隔離期。

6月18日，中國疾病預防中心周報發(fā)表了復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏領(lǐng)銜的一項多中心、大樣本臨床隨訪研究成果。該研究納入上海本輪疫情中33816名無基礎(chǔ)疾病或雖有基礎(chǔ)疾病但處于穩(wěn)定期的非重癥奧密克戎感染者。研究顯示，3萬多人當中有22人進展為重癥，總體重癥率為0.065%。相較于未進展為重癥感染的患者，進展到重癥感染者未接種疫苗比例為54.5%，高于前者的24.2%。

隨著奧密克戎及其各種突變亞型所驅(qū)動的大規(guī)模感染在全球鋪開，原有新冠疫苗的有效性出現(xiàn)不同程度的下降。發(fā)表在《柳葉刀》的一項臨床試驗顯示，接種過兩劑強生腺病毒載體疫苗，再接種一劑輝瑞疫苗作為加強針后，25周后疫苗有效性降低至8.8%;即便接種3針輝瑞的mRNA疫苗，10周后，疫苗的有效性仍然不算高，降低為45.7%。而應對原始株病毒時，一針mRNA疫苗的有效率就高達90%。這樣情況下，越來越多國家已經(jīng)開始計劃或啟動新冠疫苗第四針接種，包括日本、意大利、英國、以色列、新加坡、丹麥和智利等。隨著BA.5正在以色列占據(jù)絕對優(yōu)勢，以色列專家表示應該考慮包括為老年人和免疫功能低下的人提供第五針疫苗的可能性。

今年1月3日，以色列政府啟動對高危人群接種第四針輝瑞疫苗的項目，年齡達到60歲或存在免疫缺陷的人群，在打完第三針后間隔4個月就能接種。迄今為止，以色列已有超過70萬人接種了第四針輝瑞疫苗。

今年3月，以色列謝巴醫(yī)療中心發(fā)布的一項研究結(jié)果中，超過125萬名60歲以上且至少接受過3劑輝瑞疫苗的受試者數(shù)據(jù)被納入。研究結(jié)果顯示，接種第四劑輝瑞疫苗后，新冠病毒感染率和重癥率低于僅接種3劑疫苗。研究還表明，接種第四劑疫苗產(chǎn)生的防感染效果是短暫的，對防重癥的效果沒有減弱。

值得注意的是，截至目前，在以色列接種的輝瑞疫苗第四針并非針對奧密克戎毒株專門研發(fā)。今年1月底，輝瑞/BioNTech曾對外透露，專門針對奧密克戎毒株的新冠疫苗啟動臨床試驗。但迄今為止，兩家公司尚未公布相關(guān)試驗數(shù)據(jù)或結(jié)果。

“從打完疫苗，體內(nèi)抗體的衰減速度來看，加強針需要每年都接種。”陳希說，但這并不是針對全年齡段接種。具體而言，在美國，如果距離第一次加強針接種 4 個月以上且年滿 50 歲，或 12 歲及以上患有免疫功能疾病，則滿足注射第二劑加強針的條件。目前，美國65歲以上和有基礎(chǔ)疾病的人群被建議接種第四針，接種最優(yōu)時間是秋冬季節(jié)。陳希說，這是因為秋冬季也是流感高發(fā)期，接種第二劑加強針可以使醫(yī)療資源不至于承受太大負擔。而且，選擇這一時間節(jié)點，也因為接種者體內(nèi)抗體已下降到一定程度，需要補強。

金冬雁指出，對于國內(nèi)而言，接種3針滅活疫苗是一個基本盤。至于第四針要不要打、要打什么，還要看具體數(shù)據(jù)的進一步披露，滅活疫苗尚沒有第四針的具體數(shù)據(jù)。而眼下當務之急是接種第三針，“國內(nèi)第三針接種率都還沒有達到一個很高的水平”。

金冬雁說，如果后續(xù)將針對奧密克戎的二代疫苗作為第四針進行加強，效果自然是會比現(xiàn)有疫苗更好一些，因為屬于“對癥下藥”。國內(nèi)60歲以上老人和免疫缺陷人群可以考慮接種第四針，未來可能會發(fā)展到通過測體內(nèi)抗體水平?jīng)Q定是否需要打。

國內(nèi)一名不愿具名的公衛(wèi)專家表示，據(jù)他了解，國內(nèi)有幾條研發(fā)管線正在加緊研發(fā)針對奧密克戎毒株的新型二代疫苗，但不知能否趕在10月份前有結(jié)果。

5月31日，香港大學醫(yī)學院和國藥集團宣布合作展開第二代奧密克戎毒株的疫苗臨床試驗，研究疫苗作為加強劑在成年人身上的安全性及免疫反應，目標招募1800名已接種兩劑或三劑滅活或mRNA新冠疫苗的成年志愿者。據(jù)金冬雁了解，上述臨床試驗應該會在2～3個月后披露比較完整的數(shù)據(jù)，到時候剛好是秋冬季，這款疫苗有望能派上用場。

6月8日，莫德納公布在研的針對奧密克戎毒株和原始毒株的二價疫苗臨床中期結(jié)果。研究結(jié)果顯示，這款疫苗作為第四針接種時，對奧密克戎毒株的中和抗體提升倍數(shù)比原始疫苗高出1.75倍。莫德納還提到，該疫苗作為加強針耐受性普遍良好，副作用與50微克劑量水平的原始疫苗相當。

從目前來看，國內(nèi)老年人疫苗加強針的接種率還遠遠不夠。陳希認為，第四針疫苗更多的是針對那些存在感染高風險或者有基礎(chǔ)病的老人，后續(xù)針對奧密克戎毒株的二代疫苗研發(fā)進入臨床Ⅲ期，需要納入大量受試者。中國疫情控制住后，就會缺乏參與臨床試驗的人員，如果選擇到國外做臨床試驗，也存在種族差異、國外高風險及有基礎(chǔ)病的老年人群較少這樣的問題。

◎ 來源|中國新聞周刊