低分子肝素聯(lián)合呋塞米對(duì)腎病綜合征患兒腎功能及炎癥指標(biāo)的影響

肖 艷

（西華縣人民醫(yī)院兒科，河南西華 466600）

腎病綜合征（NS）是以腎小球基底膜通透性升高為特征的臨床癥候群，小兒NS多以原發(fā)性為主，多發(fā)于男性患兒，主要表現(xiàn)為不同程度的水腫、低血漿白蛋白、大量尿蛋白，通常伴有高脂血癥。本研究就低分子肝素鈉聯(lián)合呋塞米對(duì)NS患兒腎功能及炎癥指標(biāo)的影響作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2018年5月至2020年4月收治的NS患兒107例，按交替分組法分為兩組。觀察組54中男31例，女23例；年齡4～13歲，平均年齡（7.14±2.81）歲；病程2～14個(gè)月，平均病程（7.58±2.42）個(gè)月；體質(zhì)量12.8～31.7kg，平均體質(zhì)量（23.75±6.83）kg。對(duì)照組54例中男33例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（7.08±2.75）歲；病程4～13個(gè)月，平均病程（7.62±2.37）個(gè)月；體質(zhì)量12.4～32.1kg，平均體質(zhì)量（23.83±6.92）kg。兩組患兒一般資料比較有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》中NS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②蛋白尿超過(guò)3.5g/d，且持續(xù)14d以上；③合并全身組織嚴(yán)重水腫；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)紫癜性或狼瘡性腎炎的腎病綜合征；②嚴(yán)重心肝功能不全；③凝血功能或自身免疫功能障礙；④患有先天性疾病或嚴(yán)重感染。

1.3 方法：兩組均予以維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，予以糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)照組予以3mg/kg呋塞米注射液+250mL0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注治療，1h內(nèi)滴完，1次/d，治療4周；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予100～150U/kg低分子肝素鈉皮下注射治療，1次/d，治療4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：治療前及治療4周后，收集患兒5mL空腹靜脈血，使用離心機(jī)以3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清保存待用。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患兒腎功能，包括血肌酐清除率（Ccr）、血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）；采集患兒治療前及治療4周后24h尿液，使用比濁法測(cè)定24h尿蛋白（24hUP）。取待測(cè)血清次采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患兒炎性因子水平，包括白介素6（IL-6）、白介素13（IL-13）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；治療4周期間，定期監(jiān)測(cè)患兒肝功能指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患兒皮疹、皮下出血、惡心嘔吐情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，腎功能指標(biāo)、炎性因子水平以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo)：治療4周后，兩組患兒Ccr較治療前升高，BUN、SCr及24hUP較治療前降低，觀察組Ccr較對(duì)照組高，BUN、SCr及24hUP較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

時(shí)間 組別 Ccr（mL/min） BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） 24hUP（g）治療前 觀察組（n=54） 50.24±4.77 7.54±1.23 96.17±7.53 6.16±1.07對(duì)照組（n=53） 50.31±4.82 7.58±1.29 96.22±7.61 6.19±1.12 t值 0.076 0.164 0.034 0.142 P值 0.940 0.870 0.973 0.888治療4周后 觀察組（n=54） 66.73±5.46* 4.75±0.72* 72.58±6.24* 0.83±0.24*對(duì)照組（n=53） 57.65±5.12* 5.96±0.91* 81.39±6.98* 1.26±0.33*t值 8.870 7.635 6.886 7.719 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 炎性因子水平：治療4周后，兩組IL-6、IL-13、TNF-α較治療前降低，觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組炎性因子水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

時(shí)間 組別 IL-6 IL-13 TNF-α治療前 觀察組（n=54）83.43±7.75 56.24±4.88 281.41±15.82對(duì)照組（n=53）83.38±7.67 56.32±4.95 279.58±15.69 t值 0.034 0.084 0.601 P值 0.973 0.933 0.549治療4周后 觀察組（n=54）32.16±2.48*19.28±1.24*136.83±9.52*對(duì)照組（n=53）53.42±4.76*31.43±2.76*185.54±11.28*t值 29.051 29.463 24.156 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不良反應(yīng)情況：觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=0.932，P值=0.334），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較 [n（%）]

3 討論

研究表明NS發(fā)病與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎性細(xì)胞因子中IL-6在腎臟中主要由腎小球上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞分泌，當(dāng)腎臟受到炎性刺激后，可增加IL-6分泌，并促使多種炎癥因子釋放，對(duì)腎小球功能、結(jié)構(gòu)造成破壞，促使蛋白尿形成；IL-13在機(jī)體內(nèi)表達(dá)過(guò)度時(shí)，可重新調(diào)節(jié)腎素、肌萎縮蛋白及膜蛋白水平，使裂空隔膜完整性遭到破壞，以致大量蛋白尿形成[1]。TNF-α可對(duì)肝素蛋白多糖的合成起到抑制作用，損傷腎臟過(guò)濾屏障，并且能促進(jìn)巨噬細(xì)胞向細(xì)胞毒性細(xì)胞或炎癥性分化，加重炎性因子釋放，破壞腎小球功能、結(jié)構(gòu)[2]。糖皮質(zhì)激素目前廣泛應(yīng)用于治療小兒NS，可起到較強(qiáng)抗炎作用，減輕炎性滲出，對(duì)溶酶體膜起到穩(wěn)定作用，使毛細(xì)血管通透性降低，減少尿蛋白排出，但長(zhǎng)期服用不僅副作用較大，且易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，加重病情進(jìn)展[3]。呋塞米可通過(guò)使腎素活性增加，起到促進(jìn)集合管、遠(yuǎn)端小管重吸收鈉離子能力，起到強(qiáng)效利尿作用，使細(xì)胞耗氧量降低，減少腎小管因缺血造成的損傷，但也可加重機(jī)體高凝狀態(tài)[4]。

有研究表明，NS患兒處于高凝狀態(tài)主要考慮與以下幾點(diǎn)相關(guān)：①大量蛋白由于腎小球基底膜通透性升高而丟失，導(dǎo)致多種抗凝因子從尿液中排出；②肝臟在機(jī)體處于低蛋白水平時(shí)，會(huì)代償性增加蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致凝血因子合成隨之升高；③血漿滲透壓隨著尿蛋白減少而增加，導(dǎo)致血液濃縮，使血液黏度增加；④糖皮質(zhì)激素的使用也可加重高凝狀態(tài)[5]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患兒Ccr較治療前升高，BUN、SCr及24hUP較治療前降低，觀察組Ccr較對(duì)照組高，BUN、SCr及24hUP較對(duì)照組低；兩組IL-6、IL-13、TNF-α較治療前降低，觀察組較對(duì)照組低，說(shuō)明低分子肝素聯(lián)合呋塞米治療NS，可顯著改善患兒腎臟功能，減輕炎癥反應(yīng)。分析其原因?yàn)榈头肿痈嗡厥墙到馄胀ǜ文I而獲得，能對(duì)凝血因子X(jué)a（FXa）起到特異性作用，激活體內(nèi)蛋白脂酶，使甘油三酯水平降低，促進(jìn)膽汁排泄膽固醇，且FXa為一種促炎酶，低分子肝素通過(guò)抑制FXa，間接發(fā)揮抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)腎臟功能的損害，改善患兒腎功能[6]。另外，低分子肝素還能夠?qū)δI小球?yàn)V過(guò)膜屏障起到增強(qiáng)效果，從而使血液黏度降低，利于改善患兒尿蛋白癥狀，促進(jìn)患兒恢復(fù)[7]。此外本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，說(shuō)明聯(lián)合用藥安全性較高。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合呋塞米治療NS，可顯著改善患兒腎臟功能，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性高。