皮質(zhì)骨螺釘固定與帶線骨錨修復(fù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的療效觀察

鄧建海 郭新麗

（河南省榮軍醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453000）

踝關(guān)節(jié)作為人體所有負(fù)重關(guān)節(jié)中最為集中的部位，踝關(guān)節(jié)骨折在下肢骨折中較為常見[1]。由于下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，在保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，還要保留下脛腓對(duì)踝穴的順應(yīng)性調(diào)節(jié)，因而皮質(zhì)骨螺釘術(shù)存在一定局限[2]。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，帶線骨錨修復(fù)的臨床應(yīng)用逐漸增多，帶線骨錨釘可以提供較強(qiáng)的把持力和縫合強(qiáng)度[3]。本研究將皮質(zhì)骨螺釘固定與帶線骨錨修復(fù)治療應(yīng)用于收治的116例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者，取得了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年3月至2020年5月于我院診治的116例旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者為研究對(duì)象，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)治療方法不同將其分為螺釘固定組和骨錨修復(fù)組，各58例。螺釘固定組男31例，女27例；年齡18～73歲，平均（41.28±4.08）歲；Werber-Danis分型：B1型14例，B2型28例，B3型16例。骨錨修復(fù)組男33例，女25例；年齡19～74歲，平均（41.73±4.59）歲；Werber-Danis分型：B1型17例，B2型27例，B3型14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中旋后外旋型者；②接受術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月以上者；③均為單側(cè)骨折者；④患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性踝關(guān)節(jié)骨折者；②三角韌帶、下脛腓后韌帶斷裂者。

1.2 方法

1.2.1 螺釘固定組：患者取臥位，患側(cè)臀下墊軟墊，使用氣囊止血帶，常規(guī)外側(cè)入路，切口稍靠后，注意腓腸神經(jīng)位置。骨折固定后，進(jìn)行外旋應(yīng)力試驗(yàn)、Hook試驗(yàn)測(cè)試下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定，則在C臂透視下復(fù)位脛腓，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，在踝關(guān)節(jié)上方2.1～4.0cm處由后外向前內(nèi)置入1～2枚3.5mm螺釘，穿過3層皮質(zhì)固定，斷裂韌帶不予修復(fù)，鹽水沖洗，閉合切口。術(shù)后均給予抗生素1次、患肢抬高消腫止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后14d拆線，術(shù)后石膏保護(hù)兩周，兩周后指導(dǎo)患者進(jìn)行適度功能訓(xùn)練，于術(shù)后12周取出脛腓螺釘開始部分負(fù)重，根據(jù)恢復(fù)情況決定何時(shí)完全負(fù)重。

1.2.2 骨錨修復(fù)組：術(shù)前準(zhǔn)備同上，使用錨釘聯(lián)合縫線置入腓骨前側(cè)，拉緊錨線確定錨釘完全固定，直視下復(fù)位下脛腓，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，C臂確定復(fù)位情況，直視下縫合下脛腓前韌帶，再次測(cè)定下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，效果確切后鹽水沖洗，閉合切口。術(shù)后康復(fù)治療同上，于術(shù)后6周開始部分負(fù)重根據(jù)恢復(fù)情況決定何時(shí)完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（AOFAS）評(píng)分：比較兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月AOFAS評(píng)分[4]；比較兩組患者下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離和下脛腓聯(lián)合韌帶重疊距離；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口淺表感染及復(fù)位不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較：螺釘固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間與骨錨修復(fù)組比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）螺釘固定組 58 66.08±5.2849.33±8.2912.08±2.6112.28±1.03骨錨修復(fù)組 58 64.43±5.8347.09±9.3111.76±2.3411.80±1.86 t值 1.598 1.368 0.695 1.719 P值 0.113 0.174 0.488 0.088組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院天數(shù)（d）

2.2 兩組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分的比較：術(shù)后1、3個(gè)月，骨錨修復(fù)組AOFAS評(píng)分均顯著高于螺釘固定組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月，兩組AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分的比較（±s）

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月螺釘固定組 58 70.34±3.67 76.89±3.17 88.87±2.86骨錨修復(fù)組 58 73.29±3.86 80.69±3.42 89.68±2.09 t值 4.218 6.206 1.742 P值 0.000 0.000 0.084

2.3 兩組患者術(shù)后下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離和重疊距離的比較：術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離和重疊距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離和重疊距離的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離和重疊距離的比較（±s）

組別 n下脛腓聯(lián)合韌帶間隙距離 下脛腓聯(lián)合韌帶重疊距離術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月螺釘固定組 58 5.43±0.57 8.71±0.63 9.32±0.55 8.43±0.59骨錨修復(fù)組 58 5.49±0.51 8.82±0.59 9.48±0.61 8.61±0.63 t值 0.597 0.971 1.484 1.588 P值 0.551 0.334 0.141 0.115

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較：螺釘固定組發(fā)生切口淺表感染2例，復(fù)位不良8例，取出螺釘后下脛腓分離復(fù)發(fā)1例，共發(fā)生11（18.97%）例；骨錨修復(fù)組僅有1例復(fù)位不良，總發(fā)生率為1（1.72%）例。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.295，P=0.002）。

3 討論

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，隨著人們對(duì)踝關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)的深入，絕大部分學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，防止其發(fā)生退行性改變[6]。目前，螺釘固定是最為常用的固定方式，由于下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性主要依靠下脛腓前、后韌帶，固定好踝關(guān)節(jié)后，對(duì)脛腓前后韌帶進(jìn)行修復(fù)，不但可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可以保留其功能，更加符合下脛腓聯(lián)合體的生物力學(xué)特征[8]。

本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行長達(dá)6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，螺釘固定組中有8例患者出現(xiàn)復(fù)位不良，骨錨修復(fù)組僅有1例復(fù)位不良；復(fù)位不良是影響預(yù)后的唯一不良，分析原因可能為骨錨修復(fù)組患者可以直視清理率、修復(fù)脛腓聯(lián)合，提示在手術(shù)過程中，應(yīng)注意清理脛腓聯(lián)合中殘留的碎骨及軟組織，這對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。術(shù)后1、3個(gè)月，骨錨修復(fù)組AOFAS評(píng)分均顯著高于螺釘固定組，術(shù)后6個(gè)月，兩組AOFAS評(píng)分比較無明顯差異，術(shù)后1、3個(gè)月，骨錨修復(fù)組的AOFAS評(píng)分改善更為明顯，說明短期內(nèi)骨錨修復(fù)組恢復(fù)更快，更符合快速康復(fù)理念。

綜上所述，對(duì)于旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者，術(shù)后半年皮質(zhì)骨螺釘固定術(shù)與帶線骨錨修復(fù)術(shù)具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但帶線骨錨修復(fù)術(shù)術(shù)后短期內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，且并發(fā)癥更少，臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)更高。