2型糖尿病患者血脂代謝特征和進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)價(jià)值分析

王 益，干 偉，張 禾，梁珊珊，蘭培相，楊舒羽，趙艷華，馬 瑩△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041;2.自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢 643099

糖尿病(DM)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與健康個(gè)體相比，2型糖尿病(T2DM)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加了2～4倍[1]，且此類患者常因伴有高血壓、脂代謝紊亂等使其并發(fā)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]。因此，對(duì)糖尿病患者定期進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)因素篩查，特別是對(duì)脂代謝紊亂進(jìn)行篩查尤為重要。目前，對(duì)T2DM患者血脂代謝特點(diǎn)的研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為T2DM患者的脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常，即甘油三酯(TG)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低，小而密低密度脂蛋白(LDL)顆粒數(shù)增多，伴或不伴低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高[2-3]。而另有研究指出T2DM患者中，高密度脂蛋白膽固醇血癥患病率最高，其次是高膽固醇(TC)血癥[4-5]。2018年美國(guó)AHA/ACC膽固醇管理指南提出，10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為中危以上的患者可能從進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)中受益[6]。進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)主要涉及以下指標(biāo)：非高密度脂蛋白膽固醇(nonHDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白顆粒數(shù)、脂蛋白a[Lp(a)]、載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)、高密度脂蛋白顆粒數(shù)以及高密度脂蛋白亞組分[7]。然而，進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)常因需要額外的測(cè)試，檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，指標(biāo)變異度較高等原因[8]，在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理中是否應(yīng)該廣泛檢測(cè)尚需進(jìn)一步探討。因此，本文擬分析T2DM患者在不同病程階段以及降糖治療前后的脂代謝特征和進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)的價(jià)值，以期為臨床評(píng)估提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4-10月于四川大學(xué)華西醫(yī)院和自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者208例作為研究對(duì)象(T2DM組)，其中包括105例初診T2DM患者(初診組，46例來(lái)自于四川大學(xué)華西醫(yī)院，59例來(lái)自于自貢市第四人民醫(yī)院)和103例經(jīng)過(guò)降糖治療的非初診T2DM患者(治療組，均來(lái)自于自貢市第四人民醫(yī)院)。T2DM和相關(guān)并發(fā)癥的診斷參照1999年WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除使用降脂藥物及激素、T2DM急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、白血病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重感染等患者。篩選同一時(shí)期體檢人群中無(wú)心腦血管疾病、糖尿病等表觀健康成年人216例作為對(duì)照組(均來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院)。根據(jù)患者是否經(jīng)過(guò)治療，將T2DM組分為初診組和降糖治療組，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，匹配各組年齡和性別，以排除年齡性別對(duì)血脂指標(biāo)的干擾。

1.2儀器與試劑 所有病例的ApoA-Ⅰ、ApoB和小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)均在自貢市第四人民醫(yī)院統(tǒng)一測(cè)定。自貢市第四人民醫(yī)院：檢測(cè)儀器為西門子生化分析儀ADVIA 2400；TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖(GLU)的檢測(cè)采用北京利德曼試劑，英國(guó)朗道質(zhì)控品；ApoA-Ⅰ和ApoB的檢測(cè)采用北京利德曼試劑及配套質(zhì)控品；糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測(cè)采用日本積水試劑及配套質(zhì)控品；sdLDL-C的檢測(cè)采用深圳邁瑞試劑及配套質(zhì)控品。四川大學(xué)華西醫(yī)院：HbA1c的檢測(cè)采用日本東曹G8糖化血紅蛋白儀及配套試劑和質(zhì)控品；其他指標(biāo)的檢測(cè)儀器為羅氏生化分析儀Cobas c702，采用配套試劑和伯樂(lè)質(zhì)控品。

1.3方法 抽取患者過(guò)夜空腹8 h以上，入院24 h以內(nèi)的靜脈血兩管：一管用EDTA-K2抗凝測(cè)定HbA1c；另外一管為血清管，以3 500 r/min離心8 min后分離血清，取300 μL血清于-20 ℃保存，用于測(cè)定ApoA-Ⅰ、ApoB和sdLDL-C時(shí)使用，其余指標(biāo)在4 h內(nèi)完成檢測(cè)。TG、TC、sdLDL-C和GLU的檢測(cè)采用酶法，HDL-C和LDL-C的檢測(cè)采用直接法，ApoA-Ⅰ和ApoB的檢測(cè)采用免疫比濁法，HbA1c采用酶法進(jìn)行檢測(cè)。

各項(xiàng)目均按SOP要求操作，室內(nèi)質(zhì)控在控，除sdLDL-C未參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)外，其余項(xiàng)目均參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)且成績(jī)均合格。TG、TC、GLU為四川省檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)前期已分別選取20份標(biāo)本在兩家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果均在各項(xiàng)目的總允許誤差/2范圍內(nèi)，具有可比性。

2 結(jié) 果

2.1T2DM患者的糖、脂代謝及臨床特征 3組的一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見表1。T2DM組患者無(wú)論是否經(jīng)過(guò)降糖治療，其吸煙和高血壓比例、TG、sdLDL-C、GLU、HbA1c、ApoB、nonHDL-C、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、sdLDL-C/LDL-C水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL-C、ApoA-Ⅰ、ApoB/nonHDL-C水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T2DM患者中，與初診組相比，治療組的病程更長(zhǎng)，高血壓和合并多個(gè)并發(fā)癥的比例更高，ApoB/LDL-C明顯升高(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、LDL-C、sdLDL-C、HbA1c水平均明顯降低(P<0.05)。

表1 對(duì)照組、初診組和治療組一般資料和糖、脂代謝指標(biāo)比較

續(xù)表1 對(duì)照組、初診組和治療組一般資料和糖、脂代謝指標(biāo)比較

2.2單純性T2DM和T2DM伴并發(fā)癥患者的糖、脂代謝特征 將初診T2DM患者根據(jù)是否伴有并發(fā)癥分為單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組，為了排除年齡性別對(duì)血脂指標(biāo)的干擾，僅研究糖尿病本身引起的血脂改變，本研究采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法來(lái)匹配各組年齡和性別，故僅納入104例初診T2DM患者進(jìn)行分析。3組的一般臨床資料和糖、脂代謝指標(biāo)結(jié)果如表2所示。相比于單純性T2DM組，T2DM伴并發(fā)癥組HDL-C水平更低(P<0.05)，而GLU、ApoB/LDL-C水平更高(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 對(duì)照組、單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3sdLDL-C水平與其他脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性

2.3.1T2DM組sdLDL-C水平與其他脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性 T2DM組sdLDL-C水平與TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、ApoB/nonHDL-C的相關(guān)性分析結(jié)果見圖1(其相關(guān)系數(shù)r分別為0.638、0.612、0.724、0.536、-0.103、-0.149)。sdLDL-C水平與TG、LDL-C和ApoB呈強(qiáng)正相關(guān)，與TG/HDL-C呈中等強(qiáng)度正相關(guān)，與ApoB/nonHDL-C存在較弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05，r絕對(duì)值在0～<0.3為弱相關(guān)，0.3～0.6為中等相關(guān)，>0.6～1.0為強(qiáng)相關(guān))；sdLDL-C水平與ApoB/LDL-C無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

注：*表示P<0.05。

2.3.2對(duì)照組sdLDL-C水平與其他脂類指標(biāo)的相關(guān)性 對(duì)照組sdLDL-C水平與TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、ApoB/nonHDL-C相關(guān)性分析的相關(guān)系數(shù)r分別為0.526、0.645、0.804、0.493、-0.087、-0.100。sdLDL-C與上述指標(biāo)中除ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C外的脂代謝指標(biāo)均存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病心血管病是糖尿病最主要和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。調(diào)查顯示大約2/3的糖尿病患者最終死于心血管疾病，其中40%為缺血性心臟病，15%為其他類型心臟病，10%為腦卒中[9]。如何在糖尿病尚未出現(xiàn)并發(fā)癥之前篩選出心血管病高危人群并加以干預(yù)，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前認(rèn)為L(zhǎng)DL-C是心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，但有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者LDL-C水平不高，對(duì)于此類患者[10]，什么指標(biāo)才能評(píng)估其心血管病風(fēng)險(xiǎn)是值得研究的重點(diǎn)。本研究全面分析了T2DM患者降糖治療前后以及自然病程進(jìn)展過(guò)程中的脂質(zhì)指標(biāo)改變情況，探討了進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)在T2DM患者中的價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者存在明顯的脂代謝紊亂。初診T2DM組患者和對(duì)照組相比，其TG、TC、sdLDL-C、GLU、HbA1c、ApoB、nonHDL-C和sdLDL-C/LDL-C水平明顯增高(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平顯著降低(P<0.05)，而LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TG升高可降低胰島素敏感性，而胰島素抵抗會(huì)進(jìn)一步加重脂代謝紊亂，特別是跟sdLDL的產(chǎn)生相關(guān)[10-11]。胰島素抵抗使脂蛋白脂肪酶(LPL)活性增加，釋放過(guò)量游離脂肪酸(FFA)[12]，TG產(chǎn)生增加，進(jìn)而刺激ApoB和極低密度脂蛋白(VLDL)的分泌增多。在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)的作用下，VLDL攜帶的TG與高密度脂蛋白(HDL)或LDL轉(zhuǎn)運(yùn)的膽固醇酯(CE)交換，形成VLDL殘粒和富含TG的HDL或LDL顆粒，后者中的TG隨即被肝脂酶水解，從而出現(xiàn)小而密LDL顆粒[11]。T2DM患者LDL-C水平不高而nonHDL-C升高，說(shuō)明其體內(nèi)產(chǎn)生了較多的除LDL-C以外的其他nonHDL-C，即富含甘油三酯的脂蛋白(TRLs)中的膽固醇增多[8]。糖尿病患者LDL-C并未增高(P>0.05)，但ApoB明顯增高(P<0.05)，因一分子LDL-C內(nèi)只含一分子ApoB，ApoB能更準(zhǔn)確地反映血液中致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量[13]，本研究結(jié)果表明糖尿病患者體內(nèi)存在較多小而密的LDL。這提示對(duì)于T2DM患者，僅使用LDL-C作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)可能會(huì)低估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合sdLDL-C、ApoB和nonHDL-C綜合評(píng)估具有補(bǔ)充價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)降糖治療，T2DM患者的LDL-C、sdLDL-C、HbA1c水平均明顯降低(P<0.05)。林杰等[14]發(fā)現(xiàn)與胰島素治療前相比，治療后T2DM患者TG、TC、LDL-C、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C水平顯著降低，與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。因此，T2DM患者經(jīng)降糖治療，不僅能控制其長(zhǎng)期血糖水平，還可改善血脂代謝的紊亂程度，其機(jī)制可能與減輕胰島素抵抗有關(guān)。同時(shí)，治療組患者的sdLDL-C水平明顯降低說(shuō)明降糖治療可改善其LDL亞組分的組成，可能的機(jī)制是降糖治療的同時(shí)患者體內(nèi)的TG也同步下降。另有研究表明，胰島素治療可誘導(dǎo)細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)增多，促使部分LDL分解代謝正?；痆15]。盡管T2DM患者治療后其LDL-C與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》建議(2016年修訂版)，LDL-C和nonHDL-C仍未達(dá)標(biāo)[16]，仍存在一定程度的脂代謝紊亂和殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)(RCVR)[17]，因此，有必要對(duì)此類患者進(jìn)行調(diào)脂治療[16]。

本研究結(jié)果還顯示，T2DM組的TG/HDL-C和ApoB/LDL-C水平明顯升高(P<0.05)，ApoB/nonHDL-C水平明顯降低(P<0.05)。本課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C可作為T2DM發(fā)生發(fā)展的新型標(biāo)志物。HE等[18]在一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)687人進(jìn)行15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C可預(yù)測(cè)DM的發(fā)生，是DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MELLOR等[19]的前瞻性研究表明，ApoB/LDL-C每增加1個(gè)單位，10年內(nèi)T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就增加4倍。nonHDL-C包含除HDL-C以外的所有可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，與LDL-C相比，能更好地評(píng)估糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[20]。在本研究中，T2DM組ApoB/nonHDL-C水平明顯低于對(duì)照組，可能是TC升高和HDL-C下降進(jìn)而導(dǎo)致nonHDL-C明顯升高所致。研究發(fā)現(xiàn)，nonHDL-C在不同并發(fā)癥的糖尿病患者脂質(zhì)代謝過(guò)程中比LDL-C更能預(yù)示病情的發(fā)展程度[21]。而2018年AHA/ACC指南推薦nonHDL-C作為肥胖、DM的篩查指標(biāo)[6]。因此，TG/HDL-C、ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C可能與T2DM的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，以上指標(biāo)均為計(jì)算值，不需要額外檢測(cè)，在DM的篩查和病情進(jìn)展評(píng)估中應(yīng)加以推廣運(yùn)用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)初診單純性T2DM患者TG、TC、sdLDL-C、ApoB水平明顯升高(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平明顯降低(P<0.05)，而T2DM伴并發(fā)癥組與單純性組相比，除HDL-C進(jìn)一步降低，GLU、ApoB/LDL-C更高外(P<0.05)，其余脂代謝指標(biāo)無(wú)明顯變化。糖尿病在病情進(jìn)展中，胰島素抵抗促使脂肪組織分解增加，進(jìn)而TG、TC、sdLDL-C、ApoB產(chǎn)生增加，脂肪組織因持續(xù)分解而含量減少，患者逐漸消瘦，表現(xiàn)為TG、TC、sdLDL-C、ApoB不再進(jìn)行性升高。馬亮等[22]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者和T2DM伴心肌梗死的患者相比，TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本文的發(fā)現(xiàn)與其一致。

鑒于sdLDL-C在糖尿病患者中的重要意義，本課題組研究了sdLDL-C水平與其他脂質(zhì)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，T2DM組和對(duì)照組的sdLDL-C水平均與TG、LDL-C、ApoB和TG/HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)。KING等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，采用梯度凝膠電泳測(cè)定的B型LDL-C的峰頂顆粒大小與TG和ApoB呈負(fù)相關(guān)，用TG和TG/HDL-C預(yù)測(cè)B型LDL-C的受試者工作曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)分別為0.84和0.87，而B型LDL-C的特征是以與ASCVD強(qiáng)烈相關(guān)的sdLDL-C為主[24]，提示TG、ApoB和TG/HDL-C可以作為sdLDL-C的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，在人群血脂篩查中，TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C水平越高，提示sdLDL-C升高的可能性越大，伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)越大。

因本研究中單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組標(biāo)本量較小，兩組間部分脂代謝指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本量或進(jìn)行前瞻性研究以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。同時(shí)，本研究為橫斷面研究，不能得出任何因果關(guān)系的結(jié)論，指標(biāo)的應(yīng)用受到限制。

綜上所述，本研究顯示，T2DM患者普遍存在脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為TG、ApoB、nonHDL-C以及sdLDL-C水平升高，HDL-C和ApoA-Ⅰ水平降低，而LDL-C無(wú)明顯差異，提示僅使用LDL-C作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)可能會(huì)低估T2DM患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在對(duì)T2DM患者進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，增加ApoB、nonHDL-C和sdLDL-C等進(jìn)一步脂質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，常規(guī)降糖治療即可帶來(lái)適度的血脂益處，但總體LDL-C和nonHDL-C達(dá)標(biāo)率仍低，需聯(lián)合降脂治療。在人群血脂篩查中，TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C水平越高，提示sdLDL-C水平升高的可能性越大。