半定量干化學法檢測尿白蛋白/肌酐比值的臨床應用價值

張水檢，周 琰，邵文琦，張春燕，潘柏申，王蓓麗，郭 瑋

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

目前，慢性腎病在全世界范圍內(nèi)已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。尿微量白蛋白階段是腎病早期的信號和預兆，此時腎臟損傷尚處于可逆轉的時期，如能及時治療，可以延緩，甚至逆轉腎病的發(fā)展進程[2]。但腎病早期往往癥狀隱秘，不易發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)癥狀時往往已錯過了最佳治療時期，易發(fā)展為慢性腎病。目前，臨床上常用的尿蛋白檢測項目主要為24 h尿蛋白定量、尿蛋白定性檢測和隨機尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）[3]。相對于24 h尿蛋白定量檢測，尿蛋白定性檢測具有患者樣本留取方便、檢測簡便快速、成本低等優(yōu)勢。本研究擬探討半定量干化學法檢測ACR在早期腎病篩查中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年5—8月復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院腎病患者40例（腎病組），其中男22例、女18例，年齡（53±18）歲，包括腎病綜合征12例、慢性腎臟病16例、狼瘡性腎炎4例、IgA腎病8例。排除合并肝病、冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤等其他疾病的患者。選取同期復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院健康體檢者40名（正常對照組），其中男20名、女20名，年齡（50±16）歲，體格檢查、彩色多普勒超聲、心電圖及血液檢查均正常。另根據(jù)估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）結果選取120例門診患者，其中G1期[eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）]40例、G2期[eGFR為60～89 mL/（min·1.73 m2）]80例，收集其隨機尿液樣本。

1.2 儀器與試劑

尿白蛋白（albumin，Alb）、尿肌酐（creatinine，Cr）、尿轉鐵蛋白（transferrin，T F）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-beta-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（alpha1-microglobulin，α1-MG）試劑盒及質(zhì)控品均購自德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司，檢測儀器為7600全自動生化分析儀（日本日立公司）。UC-3500全自動尿液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（半定量干化學法）、質(zhì)控品（低值、高值）。

半定量干化學法測定ACR的結果為：normal、30 mg/g、≥80 mg/g、≥150 mg/g、≥300 mg/g。根據(jù)半定量干化學法試紙說明書，對7600全自動生化分析儀（濕化學法）測得的ACR結果進行半定量分級，見表1。

表1 2種方法ACR結果的分級方式 mg/g

1.3 半定量干化學法的方法學驗證

1.3.1 正確度 取低值（ACR半定量結果1級）和高值（ACR半定量結果5級）原裝尿液定值質(zhì)控品。每個水平的質(zhì)控品每天重復測定2次，連續(xù)測定5 d，計算ACR檢測結果均值，均以在定值質(zhì)控品給定的范圍內(nèi)（低值為1級，高值為5級）為符合要求。

1.3.2 精密度 根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）EP12-A2文件[4]，重復檢測定值尿液質(zhì)控品（日本Sysmex公司，批號COUC2003）20次，計算批內(nèi)標準差（s）及變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）；對同一個批號的質(zhì)控品（批號COUC2004）連續(xù)檢測20 d，每天檢測1次，計算批間s及CV。

1.3.3 檢測下限 根據(jù)CLSI EP17-A文件，選擇1份接近廠商聲明的檢測限（ACR半定量結果1級）的樣本，重復檢測20次，以至少有18次檢出為符合要求。

1.3.4 參考區(qū)間 隨機選取健康體檢者24名，采用半定量干化學法檢測ACR，判斷結果是否均在預設參考區(qū)間（≤1級）內(nèi)。

1.3.5 相關性 收集不同ACR等級（1～5級）的腎病患者新鮮尿液樣本170份，每份10 mL，分別采用濕化學法和半定量干化學法檢測ACR，分析2種方法的相關性。每次檢測前均確保質(zhì)控在控。

1.4 臨床應用評價

收集所有對象隨機尿10 mL，離心取上清液，立即檢測尿TF、尿NAG、尿α1-MG及尿ACR。檢測前均確保質(zhì)控在控。分析正常對照組與腎病組之間各項指標的差異以及半定量干化學法檢測ACR篩查早期腎損傷的效能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用Spearman相關分析評價2種方法之間的相關性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 半定量干化學法檢測ACR的方法學評價

2.1.1 正確度 低值和高值尿液質(zhì)控品的ACR結果與標示值一致，正確度驗證通過。

2.1.2 精密度 半定量干化學法檢測高、低值尿液質(zhì)控品ACR的批內(nèi)和批間s均為0 mg/g，CV均為0%，符合要求（CV<10%）。

2.1.3 檢測下限 重復檢測20次ACR為1級的樣本，結果均為1級，符合廠家聲明的檢測下限。

2.1.4 參考區(qū)間驗證 24名健康體檢者的檢測結果均在廠商聲明的參考區(qū)間（≤1級）內(nèi)，參考區(qū)間驗證通過。

2.2 濕化學法與半定量干化學法ACR檢測結果的相關性

濕化學法和半定量干化學法ACR檢測結果呈正相關（r=0.826，P<0.01）。見圖1。

圖1 濕化學法與半定量干化學法ACR檢測結果的相關性

2.3 腎病組與正常對照組各項指標的比較

腎病組尿TF、尿NAG、尿α1-MG和ACR均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 腎病組與正常對照組各項指標比較

2.4 半定量干化學法檢測ACR對早期腎損傷（G2期）的篩查效能

半定量干化學法檢測ACR篩查早期腎損傷的特異性為97.5%，敏感性為45.38%。120例患者中有1例半定量干化學法ACR結果與eGFR結果不符。

3 討論

臨床上通常以24 h尿蛋白定量檢測作為判斷尿蛋白含量的金標準，但24 h尿留取繁瑣，患者依從性較差，且儲存條件及環(huán)境因素極易影響樣本的質(zhì)量；另外，免疫散射比濁法檢測微量白蛋白可能會受“前帶效應”的影響，導致尿蛋白檢測結果出現(xiàn)偏差[5]。國內(nèi)外相關指南[6-7]均推薦通過檢測尿ACR來反映尿蛋白的排泄情況。余文娟等[8]發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者晨尿ACR與24 h尿蛋白定量呈顯著正相關（r=0.880，P<0.01），ACR可作為24 h尿蛋白定量檢測的有效補充。劉競爭等[9]發(fā)現(xiàn)，采用半定量干化學法檢測尿ACR操作簡便、快捷，結果判斷簡單且準確，與隨機尿蛋白定量結果呈正相關（r=0.577，P<0.01），可作為早期腎病的篩查方法[10]。

目前，檢測ACR主要采用全自動生化分析儀，需先分別檢測尿Alb和尿Cr，然后計算出ACR。這種方法具有檢測結果可靠、通量高等優(yōu)點，但需要大型生化分析儀，成本相對較高，對于樣本量較小的基層醫(yī)療機構不太適用。

本研究結果顯示，半定量干化學法與濕化學法的ACR檢測結果呈正相關（r=0.826，P<0.01）。相對于大型全自動生化分析儀，半定量干化學法的檢測設備體積小，易擺放，操作簡單，檢測速度快（276個測試/h），重復性好，準確性高，成本低，可作為尿常規(guī)中的1個項目，適用于大批量尿樣本的篩查。

本研究結果顯示，半定量干化學法檢測ACR篩查早期腎損傷的特異性為97.5%，敏感性為45.38%，120例患者中僅有1例與eGFR結果不符合，分析原因，可能是該例患者eGFR結果為93 mL/（min·1.73 m2），屬于G1期，而ACR結果為30 mg/g，屬于臨界值結果。半定量干化學方法的靈敏度較低，但基于較高的特異性，可作為排除早期腎功能損傷較好的指標。建議對初次ACR結果為陽性的患者隨訪監(jiān)測ACR或補充24 h尿蛋白定量檢測，以進一步篩查。另外，由于本研究的樣本為隨機尿，因此當2次隨機尿ACR檢測結果均提示可疑時，建議臨床加做24 h尿蛋白檢測。

半定量干化學法檢測ACR也存在一些不足：（1）尿白蛋白通過pH指示劑蛋白誤差法檢測，當尿液pH值為7.0～8.5時結果容易出現(xiàn)假陽性，而當pH值≥8.5時則可能出現(xiàn)假陰性，當尿液中紅細胞≥1×105個/μL時，會導致假陽性結果[11]；（2）半定量干化學法是以等級形式報告，稍有誤差就有可能影響到結果的判斷；（3）當尿液顏色改變明顯或含有某些藥物時，試紙條顯色異常，也可能影響結果的判定。故當遇到此類情況時建議采用濕化學法進行復核。

綜上所述，半定量干化學法檢測尿ACR的結果準確、可靠、且樣本來源方便、檢測快速，與濕化學法具有良好的一致性，適用于早期腎損傷的篩查，可在臨床推廣使用。