兒童甲型流感與其他病原共檢出現(xiàn)狀分析

王亞坤 侯偉 張麗君 田利遠(yuǎn) 安會波 馬衛(wèi)申

流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原之一。流感季節(jié)性流行造成全球5%～10%人群感染，導(dǎo)致300萬～500萬例患者住院和29萬～65萬例患者死亡[1]。重癥流感患者多數(shù)是由甲型流感病毒(influenza A virus,IVA)引起。IVA與其他細(xì)菌共感染是造成甲型流感高致病性與高死亡率的主要原因之一，特別是在老年及兒童等易感人群中尤為突出[2,3]。關(guān)于IVA與其他病毒共感染的報(bào)道較少，此外兒童甲型流感共感染的報(bào)道更是少見，而<5歲兒童是重癥及危重癥流感的高危人群[4]。鑒于此，本研究收集收治的甲型流感病例，針對甲型流感與其他病原共檢出情況進(jìn)行分析，旨在提高臨床兒科醫(yī)師對甲型流感的全面認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2020年3月河北省兒童醫(yī)院收治的急性呼吸道感染病例22 938例，其中甲型流感1 125例(4.9%)，男660例，女465例；年齡29 d～14歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和實(shí)驗(yàn)室確診的甲型流感病例[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未獲得家屬知情同意簽字；(2)臨床資料不全；(3)肝腎心功能不全、重度營養(yǎng)不良及免疫缺陷等疾病者；(4)排除混合真菌、結(jié)核、原蟲等其他感染性疾病。本研究經(jīng)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(醫(yī)研倫審第202115號)。

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)《流行性感冒診療方案(2018年修訂版)》[4]的規(guī)定，有流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性即可確診為流感:(1)流感病毒核酸檢測陽性；(2)流感病毒分離培養(yǎng)陽性；(3)急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈≥4倍升高。重癥與危重癥:(1)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥：①持續(xù)高熱 >3 d，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；②呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；③神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；④嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；⑤合并肺炎；⑥原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。(2)出現(xiàn)以下情況之一者為危重癥：①呼吸衰竭；②急性壞死性腦?。虎勰摱拘孕菘?；④多臟器功能不全；⑤出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。按嚴(yán)重程度分為普通流感(n=649)和重型流感(n=476)，重型流感又分為重癥組(n=375)和危重癥組(n=101)，其中死亡病例14例。

1.3 病原檢測 采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)方法(RT-PCR)檢測多重呼吸道病原，共13種，包括甲型流感病毒及其亞型H1N1、H3N2、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、肺炎支原體、肺炎(或沙眼)衣原體，腺病毒2型、3型、7型。病例均采集痰液進(jìn)行上述病原檢測以及細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病情需要采集肺泡灌洗液。

1.4 臨床資料收集 內(nèi)容包括：一般資料、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、病原學(xué)結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲型流感與其他病原共檢出情況 1 125例甲型流感中單一IVA檢出率48.5%(546/1 125)，與其他病原共檢出51.5%(579/1 125)。其中，IVA與其他1種病原共檢出67.9%(393/579)，與其他2種病原共檢出24.0%(139/579)，與其他3種及以上病原共檢出8.1%(47/579)。見表1。

表1 甲型流感與其他病原共檢出情況 %(例)

2.2 甲型流感與其他病毒共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，IVA與其他病毒共檢出53.0%(307/579)(不包括MP或細(xì)菌檢出)，其中，與其他1種病毒共檢出243例，與其他2種病毒共檢出64例，與其他3種及以上病毒共檢出時(shí)均檢出MP或細(xì)菌。其他病毒檢出比例由高到低依次為：呼吸道合胞病毒165例、腺病毒92例、鼻病毒68例、偏肺病毒47例、副流感病毒39例、博卡病毒21例、冠狀病毒10例、乙型流感5例。

2.3 甲型流感與MP共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，13.6%(79/579)MP檢出陽性，其中46.8%(37/79)僅有IVA與MP檢出，10.1%(8/79)同時(shí)檢出1種細(xì)菌，17.7%(14/79)同時(shí)檢出其他種病毒。甲型流感與其他3種及以上病原共檢出47例中，18例(38.3%)檢出MP。

2.4 甲型流感與細(xì)菌共檢出情況 579例與其他病原共檢出甲型流感中，33.4%(194/579)細(xì)菌檢出陽性(不包括ADV、MP檢出)，其中，111例(55.2%)檢出1種細(xì)菌，9例(4.5%)檢出2種細(xì)菌，1例(0.5%)檢出3種細(xì)菌；44例(21.9%)檢出1種細(xì)菌及其他1種病毒。甲型流感與其他3種及以上病原共檢出47例中，29例(19.4%)檢出2種及以上細(xì)菌和其他病毒。細(xì)菌檢出比例由高到低依次為：肺炎鏈球菌67例、流感嗜血桿菌57例、卡他莫拉菌22例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)12例、鮑曼不動桿菌11例、金黃色葡萄球菌7例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌各5例，大腸埃希氏菌4例，化膿性鏈球菌、溶血性葡萄球菌各3例，屎腸球菌、人葡萄球菌各2例，液化沙雷氏菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌各1例。

2.5 甲型流感與其他病原共檢出時(shí)病情嚴(yán)重程度比較 重型流感組較普通流感組的單一IVA檢出率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。重型流感組較普通流感組在與其他1種病原共檢出時(shí)，ADV、MP、細(xì)菌共檢出明顯增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重型流感組較普通流感組在與其他2種及以上病原共檢出時(shí)比例顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 普通流感組和重型流感組病原共檢出情況 例(%)

2.6 重癥組和危重癥組與其他病原共檢出時(shí)病情危重度比較 476例重型流感中，352例(73.9%)與其他病原共檢出，細(xì)菌共檢出率最高33.1%(158/352)。危重癥組均檢出其他病原，細(xì)菌檢出率高達(dá)63.4%(64/101)，42.2%為耐藥菌(27/64)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。見表3。

表3 重癥組和危重癥組病原共檢出情況 例(%)

3 討論

目前已知的流感病毒有甲、乙、丙、丁四型，引起季節(jié)性流行的是甲型流感病毒(H1N1和H3N2亞型)和乙型流感病毒(influenza B virus,IVB)。一項(xiàng)關(guān)于流感罹患率的綜述提示所有流感(包括無癥狀感染)在成人中的罹患率為10.7%(95%CI：4.5%～23.2%)，<18歲兒童流感罹患率約為22.5%(95%CI：9.0%～46.0%)[5]。本研究結(jié)果顯示本地區(qū)2018年度和2019年度兒童甲型流感平均罹患率為4.9%(1 125/22 938)，死亡率為1.2%(14/1 125)。接種流感疫苗是預(yù)防流感的最有效手段，且能夠降低流感相關(guān)危重癥及死亡率。我國疫苗推薦優(yōu)先接種人群中包括了≥6個(gè)月～5歲兒童[6]。故推薦本地區(qū)兒童流感來臨季節(jié)積極接種流感疫苗。

本組研究1 125例甲型流感中48.5%IVA單一檢出，普通流感單一檢出率(65.0%)明顯多于重型流感(26.1%)，提示大多數(shù)單純流感病毒感染為輕癥，與其他病原共檢出時(shí)可能加重流感的病情。1 125例甲型流感中51.5%(579/1 125)檢出其他病原，其中以病毒最多53.0%，其次為細(xì)菌33.4%，再次為MP 13.6%。579例檢出其他病原的甲型流感中，與其他一種病原共檢出最多67.9%，與其他2種及以上病原共檢出時(shí)發(fā)生重型流感比例顯著增高，故在甲型流感檢出其他2種及以上病原時(shí)應(yīng)警惕重型流感。

甲型流感與其他病毒共檢出中(不包括MP或細(xì)菌檢出)，最常見的是RSV，其次為ADV；與RSV共檢出時(shí)以普通流感為主。腺病毒是兒童急性呼吸道感染的常見病原之一，好發(fā)于6個(gè)月～5歲小兒[7]。在中國北方ADV感染旺季是冬季和春季，是流感病毒之后引起冬春季兒童重癥肺炎的重要病原。腺病毒感染的嚴(yán)重程度與病毒負(fù)荷和血清型顯著相關(guān)[7]。中國在2009至2015年間被診斷為重癥腺病毒肺炎的兒童中ADV-7感染率(53.9%)顯著高于ADV-3感染率(26.9%)，ADV-7感染易引起更嚴(yán)重的腺病毒肺炎、中毒性腦病、呼吸衰竭[8]。本研究中檢出ADV的甲型流感共92例，重型流感占85.9%(79/92)；其中IVA與單一ADV檢出中，重型流感患者多于普通流感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。本研究中ADV檢測了3個(gè)亞型2、3、7型，其中3型38例，7型30例，2型6例；14例死亡病例中4例檢出腺病毒，均為3型。與文獻(xiàn)[8]ADV-7感染更易引起重癥病例結(jié)果不同，分析與當(dāng)年腺病毒流行血清型有關(guān)；此外，兩種高致病性的病毒共同作用可能加重了疾病的嚴(yán)重程度，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前IVA與ADV混合感染的研究機(jī)制筆者未見報(bào)道。

MP也是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，全年散發(fā)，在我國北方秋冬季為高發(fā)季，>5歲兒童多發(fā)[9]。在我國北方流感流行季節(jié)容易造成MP與IVA共感染或繼發(fā)感染。本研究混合其他病原檢出的甲型流感中，與MP共檢出13.6%(79/579)，重型流感(68例)明顯多于普通流感(11例)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.673，P=0.000)，提示甲型流感與MP共檢出時(shí)應(yīng)引起重視。本研究14例死亡病例中有2例檢出MP。MP肺炎的發(fā)病機(jī)制包括氣道黏膜的直接作用導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損傷、壞死脫落及機(jī)體免疫損傷，兩者相互作用導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降容易混合其他病原感染，而混合感染可能是導(dǎo)致難治性肺炎支原體肺炎的重要原因之一[10]。

流感病毒和細(xì)菌的混合或繼發(fā)感染是患者病情加重甚至死亡的重要原因。和流感病毒混合感染的細(xì)菌主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌等[11]。我國對810例流感患兒的多中心研究表明，100例患兒真菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，細(xì)菌占88%，以肺炎鏈球菌為主[12]。本研究混合其他病原檢出的甲型流感中細(xì)菌檢出陽性33.4%(194/579)，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，其次為卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)等，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論[11]一致；其中重型流感占81.4%(158/194)，明顯多于普通流感，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(<0.05)。重型流感檢出細(xì)菌中，耐藥菌檢出率為29.1%(46/158)，危重癥組(27例)明顯高于重癥組(19例)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)；14例死亡病例中均檢出細(xì)菌，且多數(shù)為耐藥菌。提示甲型流感檢出細(xì)菌尤其是耐藥菌時(shí)應(yīng)高度警惕危重癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。流感混合細(xì)菌感染的發(fā)病機(jī)制目前尚無明確結(jié)論，主要原因可能為以下方面：(1)流感病毒和細(xì)菌的協(xié)同作用；(2)病毒及細(xì)菌對呼吸道的破壞以及機(jī)體的免疫或炎性反應(yīng)；(3)機(jī)體本身的易感性。有研究認(rèn)為流感病毒可以通過以下機(jī)制為肺炎鏈球菌感染創(chuàng)造機(jī)會：(1)流感病毒通過降低T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IFNγ，從而影響肺泡巨噬細(xì)胞調(diào)理吞噬；(2)流感病毒通過降低IFN-Ⅰ的產(chǎn)生，影響中性粒細(xì)胞的聚集；(3)流感病毒感染后，引起血清皮質(zhì)類固醇水平升高，后者可以抑制機(jī)體對抗繼發(fā)肺炎鏈球菌感染的炎性反應(yīng)[12]；同時(shí)，高載量的肺炎鏈球菌攜帶也會影響流感患兒的預(yù)后[12]。因此兒童接種肺炎球菌疫苗，可以在一定程度上降低重癥流感時(shí)繼發(fā)細(xì)菌感染的可能[13]。認(rèn)識流感病毒和細(xì)菌相互作用機(jī)制，將有助于制定預(yù)防和治療重癥流感病例的有效措施。

本研究重型流感中，其他病原共檢出率高達(dá)73.9%(352/476)，單一IVA檢出率26.1%(124/476)均發(fā)生在重癥組，危重癥組101例均檢出其他病原，檢出率最高的細(xì)菌63.4%，其次為MP 18.8%、ADV 11.8%，故甲型流感同時(shí)檢出ADV、MP、細(xì)菌時(shí)病情評估應(yīng)警惕危重癥。

綜上所述，兒童甲型流感與其他病原共檢出率高；與腺病毒、肺炎支原體、細(xì)菌共檢出時(shí)可能出現(xiàn)重癥病例，尤其是檢出耐藥菌時(shí)應(yīng)警惕危重癥；甲型流感同時(shí)檢出其他兩種及以上病原時(shí)發(fā)生重型流感可能性大；故在流感高發(fā)期對于重癥流感應(yīng)注意混合感染，應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果合理應(yīng)用藥物，提高診治能力。