多模態(tài)運動對維持性血液透析患者疲乏-負(fù)性情緒-睡眠障礙癥狀群的影響

潘覃 郝炎 劉平 任凱 蔡康琴

維持性透析治療可分為血液透析和腹膜透析，是腎功能衰竭患者的替代治療手段。有報道維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者平均透析年齡逐漸延長，存活率呈上升趨勢[1]。作為替代治療手段，血液透析并不能完全清除患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，此外MHD患者需要定期往返醫(yī)院與家庭之間，時間及精力的消耗、原發(fā)疾病及其并發(fā)癥的進展亦極大的影響患者生活質(zhì)量和日常生活。因此，隨著患者透析齡的延長，患者會出現(xiàn)一系列與透析相關(guān)的生理及心理癥狀。癥狀群是指不具有相同發(fā)病機制，患者同時存在且相互關(guān)聯(lián)的3個及以上癥狀[2]。陳小帆等[3]報道MHD患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與其癥狀群密切相關(guān)。通過護理干預(yù)減少癥狀群對透析患者的影響具有重要的臨床意義，關(guān)軍榮等[4]報道對康復(fù)運動可有效改善患者疲勞程度及睡眠質(zhì)量，然而運動干預(yù)易受患者認(rèn)知、透析過程對運動的情感淡漠、護理人員運動知識不足、執(zhí)行力欠缺等因素影響。相對于單一的運動形式，多模態(tài)運動將不同類型的運動有機結(jié)合，有報道多模態(tài)運動有助于緩解患者疲乏及癥狀群的困擾[5]。本研究旨在建立針對MHD患者的多模態(tài)運動干預(yù)措施，觀察其對MHD患者疲乏-負(fù)性情緒-睡眠障礙癥狀群的影響。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采用常規(guī)護理措施：①編寫透析患者宣教手冊，內(nèi)容包括：透析相關(guān)知識、飲水量如何控制、如何進行低鹽低鉀及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、動靜脈內(nèi)瘺如何護理、并發(fā)癥日常護理等相關(guān)的知識；②患者來我院透析時，責(zé)任護士對患者進行隨訪，每2周進行1次，每次30 min，隨訪時對患者出現(xiàn)與癥狀群相關(guān)的問題如皮膚瘙癢、疲乏、睡眠障礙等進行記錄并認(rèn)真解答，患者癥狀加重時，囑咐患者及時就診；③干預(yù)時間為12周。

1.2.2 研究組患者在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上采用多模態(tài)運動措施進行干預(yù)：①由工作年限>5年的6名透析室護士，1名腎內(nèi)科醫(yī)師，1名康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，1名護士長組成研究小組，制訂多模態(tài)運動干預(yù)方案。②多模態(tài)運動：a第1周指導(dǎo)患者進行運動熱身操：頭部運動、擴胸運動、體轉(zhuǎn)運動、扶背運動、正壓腿、側(cè)壓腿、手腕腳踝環(huán)繞、原地踏步運動，每日重復(fù)練習(xí)3遍直至熟練掌握；b第2～3周指導(dǎo)患者進行有氧運動，通過視頻、護士親自指導(dǎo)等方式指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)八段錦，指導(dǎo)患者在透析間期每日重復(fù)練習(xí)3遍直至熟練掌握；c第4周指導(dǎo)患者進行抗阻力運動，包括：選擇適合患者重量的舉啞鈴訓(xùn)練；臂屈伸(掌心朝上)；壁式俯臥撐；坐姿推胸及拉伸；椅蹲坐運動；膝蓋伸展運動；髖關(guān)節(jié)屈曲運動；踝泵運動；步行5 min放松。有氧運動每組練習(xí)2次，3遍/d直至熟練掌握；d第5周通過視頻、PPT等方式指導(dǎo)患者進行頸部、背部、胸部、肩部、髖部、腰部、腘窩部、小腿等部位進行拉伸運動，每個動作保持5～10 s，3次/d；e第6～12周，由護士指導(dǎo)患者在透析間期按八段錦、抗阻運動、拉伸運動三種類型結(jié)合進行運動，運動頻率由2次/周開始逐漸增至3～5次/周，每組時間為35～40 min。③干預(yù)期間，護士制作短視頻、PPT、Vlog通過定期講座、微信、微信視頻會議、隨訪等形式對患者進行相關(guān)教育，指導(dǎo)患者合理運動，避免運動傷害。④多模態(tài)運動干預(yù)過程中，護士及醫(yī)師及時監(jiān)測患者運動過程中的生命體征，運動強度以患者預(yù)計最大心率(220-實際年齡)的55%～70%，即患者感覺“有點累”為宜。制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，患者病情發(fā)生變化時中止干預(yù)，按照預(yù)案及時進行處置。⑤干預(yù)時間為12周，護士1次/周隨訪，20 min/次，根據(jù)隨訪時患者反饋的問題及時調(diào)整運動內(nèi)容及運動強度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)收集患者年齡、透析時間、原發(fā)疾病、受教育程度等一般臨床資料；(2)采用Piper 疲乏修訂量表(the revised-piper fatigue scale，RPFS)評估患者干預(yù)前后疲乏程度，RPFS量表由Piper 等[9]編制，So等[10]完成中文版漢化，該量表包含感知、情緒、認(rèn)知、行為4個維度計22個條目，各條目為Likter10級計分，計分0～10分，各維度得分=各維度條目得分之和/條目數(shù)，總分=所有條目得分之和/22。0分(無疲乏)，1～3分(輕度疲乏)，4～6分(中度疲乏)，>6分(重度疲乏)；(3)患者干預(yù)前后焦慮及抑郁狀態(tài)評價分別采用漢密爾頓焦慮及抑郁量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、(Hamilton depression scale，HAMD)進行評估。HAMA量表計14個條目，采用Likert 5級評分法，正常(<7分)，可能焦慮(8～13分)，肯定焦慮(14～20分)，明顯焦慮(21～28分)，嚴(yán)重焦慮(≥29 分)；HAMD量表計24個條目，采用Likert 3級和5級評分法，正常(<8分)，輕度抑郁(8～19分)，中度抑郁(20～34分)，嚴(yán)重抑郁(≥35分)，HAMA及HAMD已廣泛應(yīng)用于臨床[11,12]；(4)患者干預(yù)前后睡眠狀態(tài)評價采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)評估，PSQI量表包括睡眠質(zhì)量，入睡時間，睡眠時間，睡眠效率，睡眠障礙，催眠藥物，日間功能障礙7個維度，各維度為0～3分，各維度總分即為PSQI總分，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差[13]；(5)患者干預(yù)前后合并癥狀群采用透析患者癥狀負(fù)擔(dān)調(diào)查表(dialysis frequency severity,and symptom burden index，DFSSBI)中文版進行評價，該量表包含透析患者身體癥狀25個，心理癥狀5個，均為患者常見癥狀，按患者癥狀發(fā)生頻率及癥狀程度采用Likert 4級計分，患者受癥狀的困擾程度則采用Likert 5級計分，該量表得分為0～360分，總分越高表示患者癥狀負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 研究期間，研究組主動退出4例，對照組主動退出3例，最終89例患者完成研究，其中研究組44例，對照組45例。2組患者的年齡、透析齡、原發(fā)疾病、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、醫(yī)療費用支付方式、家庭月人均收入等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 2組患者干預(yù)前后RPFS量表評分比較 干預(yù)前，2組RPFS量表各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組RPFS均較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后RPFS量表評分比較 分,

2.3 2組患者干預(yù)前后HAMA和HAMD量表評分比較 干預(yù)前，2組HAMA及HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組HAMA和HAMD較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后HAMA和HAMD量表評分比較 分,

2.4 2組患者干預(yù)前后DFSSBI量表評分比較 干預(yù)前，2組DFSSBI量表各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組DFSSBI量表各維度評分及總分較干預(yù)前均降低，且研究組DFSSBI量表各維度評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后DFSSBI量表評分比較 分，

2.5 2組患者干預(yù)前后PSQI量表評分比較 干預(yù)前，2組患者PSQI量表各維度評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組PSQI量表各維度評分及部分均較干預(yù)前降低，且研究組PSQI量表各維度評分及總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后PQSI量表評分比較 分,

3 討論

3.1 多模態(tài)運動改善MHD患者疲乏狀況 疲乏是MHD患者常見的癥狀，李靖娟等[14]報道MHD患者疲乏發(fā)生率高達79.33%，以軀體性疲乏為主，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組RPFS量表各維度評分及總分均低于對照組，提示干預(yù)措施可改善患者的疲乏狀況。可能原因：(1)本研究將有氧運動、抗阻運動及拉伸運動有機結(jié)合，提升患者心肺功能、改善四肢肌力，避免了因多模態(tài)運動受傷，運動干預(yù)效果得以提高；(2)患者日常生活需要維持一定的肌力水平，心肺功能改善有助提高患者透析治療間期的健康環(huán)境，多模態(tài)運動將有氧運動及抗阻運動有效聯(lián)合，患者肢體活動度及肌肉力量增加，疲乏狀況得到改善。

3.2 多模態(tài)運動緩解MHD患者焦慮及抑郁情緒 MHD患者受疾病進展、透析治療需要往返家庭及醫(yī)院、生活質(zhì)量下降等因素影響易發(fā)生焦慮及抑郁情緒，有報道指出MHD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為53.3%、66.7%,焦慮、抑郁并存者為48.7%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組HAMA及HAMD評分較對照組低，說明多模態(tài)運動能夠緩解MHD焦慮及抑郁情緒。可能原因：(1)在多模態(tài)運動中選擇八段錦作為有氧運動，在運動過程中患者情志意念能夠與訓(xùn)練結(jié)合，同時八段錦能夠促進患者靜心放松，焦慮及抑郁情緒得到釋放；(2)多模態(tài)運動以患者感覺“有點累”作為運動強度，在干預(yù)過程中逐漸增加頻率，三種類型運動的聯(lián)合在改善患者肌肉力量及體能的同時，提高了患者的興奮性。此外多模態(tài)運動產(chǎn)生的快樂感，也有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒。

3.3 多模態(tài)運動改善MHD患者睡眠障礙 MHD患者睡眠障礙發(fā)生率較高，且以白天睡眠較多、入睡困難、易醒、早醒為主要表現(xiàn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者PSQI量表中睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分較對照組低，說明多模態(tài)運動能夠改善MHD患者睡眠障礙?？赡茉颍?1)通過三種類型的多模態(tài)運動，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)可分泌抑制興奮的物質(zhì)，深度睡眠得到增強；(2)MHD患者多合并糖尿病、高血壓等多種并發(fā)癥，同時患者可能接受多種藥物治療，在透析間期進行規(guī)律性運動較為困難。本研究通過短視頻、Vlog、PPT等患者易于接受的方式指導(dǎo)其合理運動，多模態(tài)運動采用的多種運動類型也增加了患者的依從性，規(guī)律性運動影響患者的生物周期節(jié)律，提高了患者睡眠質(zhì)量。

3.4 多模態(tài)運動對MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響 透析并不能完全替代患者的腎臟功能，因此患者在承受疾病及透析治療困擾的同時，普遍經(jīng)歷疲乏、皮膚瘙癢、睡眠障礙、焦慮及抑郁等癥狀困擾。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組DFSSBI量表各維度評分及總分較對照組低，說明多模態(tài)運動有助于改善患者癥狀負(fù)擔(dān)。可能原因：(1)多模態(tài)運動促使患者在運動過程中血流加速，增加尿素、尿素氮等物質(zhì)的轉(zhuǎn)運速度，患者透析充分性得以提高；(2)多模態(tài)運動能夠改善患者心肌收縮力，長期的規(guī)律性運動有助于改善患者心血管功能；(3)多模態(tài)運動對患者疲乏、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量的改善也有助于緩解其癥狀困擾。

綜上所述，多模態(tài)運動對MHD患者疲乏、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量具有一定的改善效果，然而本項研究樣本量較小，針對MHD患者運動強度、運動形式、運動評估工具仍需大樣本、多中心的臨床研究，從而進一步提高MHD患者的護理質(zhì)量。