尿微量蛋白、臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度與老年隱蔽性高血壓的相關(guān)性研究

周劍輝 董巖 張艷 邊濤 張曉輝 吳壽嶺 宋紹敏 姚濤

隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)的重要性和臨床價(jià)值。多數(shù)專家共識(shí)和指南將診室血壓正常(診室血壓<140/90 mm Hg)而24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)異常(24 h平均血壓≥130/80mm Hg或日間平均血壓≥135/85 mm Hg或夜間平均血壓≥120/70 mm Hg任何一項(xiàng)異常)作為隱蔽性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。越來越多研究提示，MH可引起血管、腎臟等靶器官損害[2-6]，其中血管損傷多表現(xiàn)為脈搏波傳導(dǎo)速度增快、頸動(dòng)脈斑塊形成等，對(duì)腎臟影響主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎小球?yàn)V過率降低。為此，我們依據(jù)開灤老年立臥位血壓研究人群的資料討論尿微量蛋白(microalbuminuria，MA)、臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)與老年MH的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從開灤體檢數(shù)據(jù)中整群抽取在開灤總醫(yī)院、林西和趙各莊醫(yī)院三家醫(yī)院參加體檢且年齡≥60歲人群共12 257例，按照25%的比例隨機(jī)抽取3 064可作為研究對(duì)象，最終應(yīng)答者2 814例(實(shí)際應(yīng)答率91.84%)，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)且知情同意者2 464例重新預(yù)約時(shí)間留取尿微量蛋白，動(dòng)脈硬化和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲參加開灤總醫(yī)院、林西和趙各莊醫(yī)院三家醫(yī)院健康體檢的離退休職工；②身體器官無缺陷，能獨(dú)立行走接受上述檢查者；③思維認(rèn)知能力正常，能獨(dú)立完成調(diào)查問卷者；④同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟瓣膜病及心肌病者；②頻發(fā)房早、室早或交界區(qū)早搏者(>6次/min)；③心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；④帕金森氏綜合征、甲狀腺功能異常、精神類疾病、酗酒等影響自主神經(jīng)功能者；⑤ 2周內(nèi)服用抗帕金森藥物、抗抑郁癥藥物、鎮(zhèn)靜藥及抗精神病藥物者。

1.3 資料收集 包括一般情況(年齡、性別、職業(yè))、人體學(xué)資料(身高、體重、腰圍)、行為習(xí)慣(吸煙、飲酒、體育鍛煉和膳食習(xí)慣)、既往病史與家族史(糖尿病病史定義為既往患糖尿病或正在服用降糖藥；腎病史為既往患腎小球腎炎或腎病綜合征或間質(zhì)性腎炎或腎小管疾病)和生化指標(biāo)檢測(cè)(包括血清中總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐)，用CoCKcrof-Gault公式計(jì)算肌酐清除率(Ccr)，Ccr=[(140-年齡)×體重]/[血肌酐(mg/dl)×72](女性×0.85)。上述指標(biāo)定義和方法見文獻(xiàn)[7]。

1.4 屎微量蛋白(MA)檢測(cè) 收集研究對(duì)象的晨尿，采用上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的Uppergold U2金標(biāo)斑點(diǎn)法定量讀數(shù)儀測(cè)定MA(mg/L)。

1.5 血壓測(cè)量

1.5.1 診室血壓測(cè)量[7]：研究對(duì)象取坐位，坐靠背椅，至少休息5 min，選擇水銀柱式血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓。血壓測(cè)量完畢后用歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置測(cè)量baPWV，同時(shí)記錄心率。

1.5.2 動(dòng)態(tài)血壓(ambulatory BP monitoring，ABPM)監(jiān)測(cè)：選擇SunTech Oscar2和美國(guó)Spacelabs Ultralite 90217 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。首先測(cè)量雙上臂血壓，選擇血壓略高一側(cè)綁好袖帶，并囑托測(cè)血壓時(shí)盡量上臂保持不動(dòng)和伸直狀態(tài)，睡眠時(shí)盡量避免軀干壓迫袖帶造成血壓讀數(shù)不準(zhǔn)確。同時(shí)記錄進(jìn)食、服藥和出現(xiàn)不適癥狀的時(shí)間。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有效血壓次數(shù)應(yīng)超過總次數(shù)的70%，或白天成功讀數(shù)≥20次或夜間成功讀數(shù)≥14次，測(cè)量血壓空白時(shí)段<2 h。日間時(shí)段6∶00AM～10∶00PM每15分鐘測(cè)量一次血壓，夜間時(shí)段10∶00PM～6∶00AM每30分鐘測(cè)量一次血壓。隱蔽性高血壓(MH)定義為診室血壓<140/90 mm Hg而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24 h平均血壓≥130/80 mm Hg或日間平均血壓≥135/85 mm Hg或夜間平均血壓≥120/70 mm Hg。依據(jù)白天和夜間平均血壓異常情況將MH進(jìn)一步分為單純白天MH(dMH)、單純夜間MH(nMH)和白天和夜間MH(dnMH)。

1.6 臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)測(cè)定 采用歐姆龍健康醫(yī)療(中國(guó))有限公司生產(chǎn)的BP-203RPE Ⅲ網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置采集baPWV數(shù)值。測(cè)量前囑受試對(duì)象禁煙，穿薄衣，休息>5 min，開始測(cè)量時(shí)保持安靜，取臥位，雙上臂置于身體兩側(cè),將四肢血壓袖帶縛于雙上臂及下肢踝部,上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm,下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè),袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm,心音采集裝置置于心前區(qū),心電采集裝置夾在左右手腕部,重復(fù)測(cè)量2次,取第2次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。中判斷標(biāo)準(zhǔn)：baPWV<1 554 cm/s(研究人群baPWV 中位數(shù))為周圍動(dòng)脈硬度正常；baPWV≥1 554 cm/s為周圍動(dòng)脈硬化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在2 464例受試對(duì)象中，診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓資料合格者1 838例，其中，診室血壓正常且既往否認(rèn)高血壓病史及未服用降壓藥者493例，其中MA及baPWV資料缺失共45例，最后納入448例。

2.2 觀察對(duì)象一般資料 448例中，男290例，女158例；平均年齡(65.8±5.6)歲。血壓正常組為260例，MH組188例。MH組的BMI、腰圍、空腹血糖、診室收縮壓、診室舒張壓和吸煙比例均高于正常血壓組(P<0.05),MH組的MA、baPWV均高于正常血壓組(P<0.05)。見表1。

表1 研究人群一般資料比較

2.3 正常血壓和MH不同亞型組間MA、baPWV比較 MH組按照白天和夜間ABPM不達(dá)標(biāo)的不同組合分成3組，188例MH患者中單純白天MH 10例(5.3%)，單純夜間MH 119例(63.3%)，白天和夜間MH 59例(31.4%)。白天和夜間MH組的MA高于正常血壓組和單純夜間MH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純夜間MH、白天和夜間MH組MA>30 mg/L比例高于正常血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH組baPWV均高于正常血壓組(P<0.05)；3組baPWV ≥1 554 cm/s比例均高于正常血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常血壓和MH不同亞型MA、baPWV比較 P25,P75

2.4 MA、baPWV與MH的logistic回歸分析 以是否為MH為因變量，年齡、性別、糖尿病史、腎病史、收縮壓、舒張壓、腰圍、BMI、吸煙、體育鍛煉、食鹽習(xí)慣、空腹血糖、總膽固醇、LDL、HDL、Ccr、MA、baPWV為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MA>30 mg/L、baPWV≥1 554 cm/s與MH正相關(guān)，OR值(95%CI)分別為2.016(1.076～3.779)。另外高舒張壓、腹型肥胖也與隱蔽性高血壓相關(guān)，OR值(95%CI)分別為1.803(1.177～2.762)、1.566(1.014～2.418)；MA>30 mg/L與男性MH正相關(guān)，OR值(95%CI)為2.886(1.271～6.554)，與女性MH無關(guān)；baPWV≥1 554 cm/s與男女MH正相關(guān)，OR值(95%CI)分別為4.163(2.340～7.406)，2.378(1.197,4.727)。見表3、4。

表3 MA、baPWV與MH的多因素Logistic回歸分析

表4 賦值情況

3 討論

隱蔽性高血壓作為高血壓的特殊類型，其發(fā)生心腦腎靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但腎病和動(dòng)脈粥樣硬化病變是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程，尿微量白蛋白是評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)早期損傷的敏感指標(biāo)[8]，初發(fā)高血壓患者在頸動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化前雙側(cè)PWV已顯著升高[9]。Gotschy等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化模型小鼠的PWV增高較動(dòng)脈壁厚度顯著增加提前12周出現(xiàn)，提示在動(dòng)脈硬化的病變過程中PWV的變化早于動(dòng)脈管壁形態(tài)學(xué)改變。本文旨在報(bào)道作為早期腎損害指標(biāo)尿微量蛋白和早期動(dòng)脈硬化指標(biāo)脈搏波傳導(dǎo)速度與老年MH的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)老年MH組的MA中位數(shù)高于正常血壓組(12.34與12 mg/L，P<0.05)，MA>30 mg/L比例高于正常血壓組(19.1%與9.6%，P<0.05)，回歸分析結(jié)果提示，MA>30 mg/L與總?cè)巳汉湍行訫H的風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)關(guān)系，與女性MH無關(guān)。Jun等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相比血壓正常組，MH組有更高的尿白蛋白肌酐比率(19.6與12.5 mg/g，P<0.001)，尿白蛋白肌酐比>30 mg/g的比例高(26.3%與14.1%，P<0.001)，Ishikawa等[12]研究發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果(38.0 mg/g與7.5 mg/g，P<0.001)。Drawz等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓組患者比較，MH組患者尿蛋白/肌酐比增高(0.9單位，95%CI 0.7～1.1,P<0.05)。MA和尿蛋白/肌酐比升高均能提示早期腎損害，MA檢測(cè)方法比較簡(jiǎn)單，可廣泛應(yīng)用于臨床老年MH患者的中早期腎損害的篩查。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)老年MH組baPWV明顯高于正常血壓組(1 623 cm/s與1 533 cm/s)。按照研究人群baPWV中位數(shù)分組，老年MH組baPWV≥1 554 cm/s的比例顯著高于正常血壓組(64.9%與39.2%，P<0.001)，Scuteri等[14]的研究發(fā)現(xiàn)：與正常血壓組相比，MH組脈搏波傳導(dǎo)速度更快(7.9 m/s與6.4 m/s，P<0.001),Wojciechowska等[15]研究得出類似結(jié)果(7.12與6.47m/s，P<0.001)?；貧w結(jié)果提示：baPWV≥1 554 cm/s與總?cè)巳?、男性和女性MH的風(fēng)險(xiǎn)增加正相關(guān)。Drawz等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓組比較，MH組脈搏波傳導(dǎo)速度增快(0.9 m/s，95%CI 0.5～1.3 m/s，P<0.05)。PWV測(cè)定是評(píng)估早期動(dòng)脈硬化程度的無創(chuàng)操作，簡(jiǎn)單易行，可廣泛應(yīng)用于臨床老年MH中早期動(dòng)脈硬化的篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓中單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH分別占5.3%(10/188)、63.3%(119/188)和31.4%(59/188)。Zhang等[16]研究報(bào)道在672例隱蔽性高血壓中單純白天MH 123例(占18.3%)、單純夜間MH 78例(占11.6%)、白天和夜間MH 471例(占70.1%),這種差異考慮與所選人群年齡和性別不同有關(guān)。

而且白天和夜間MH組的MA高于夜間MH和正常血壓組(15.34與12 mg/L，P<0.05)；單純夜間MH、白天和夜間MH組MA>30 mg/L比例高于正常血壓組；單純白天MH、單純夜間MH、白天和夜間MH組baPWV均高于正常血壓組(1727.5、1623、1614與1 533 cm/s，P<0.05)；3組baPWV ≥1 554 cm/s比例均高于正常血壓組(90%、64.7%、61%與39.2%),Zhang等[16]研究有類似結(jié)果，與正常血壓組相比，白天和夜間MH組的患者尿蛋白肌酐比升高(0.69與0.62 mg/mmol，P<0.05)和PWV增快(7.77與7.58 m/s，P=0.015)，不同MH亞型患者中夜間MH、白天和夜間MH存在早期腎損害和早期動(dòng)脈硬化的比例較高，建議在老年MA和PWV升高人群中篩查ABPM發(fā)現(xiàn)MH，尤其是夜間MH、白天和夜間MH，及時(shí)干預(yù)和藥物治療能夠減少心腦腎靶器官損害。

本研究還發(fā)現(xiàn)舒張壓≥80 mm Hg、腹型肥胖與MH呈正相關(guān)，年齡(60～80歲)與MH呈負(fù)相關(guān)，并存在性別差異，舒張壓升高和年齡與老年男性MH相關(guān)，與老年女性無關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期、或者高血壓前期并具有MH危險(xiǎn)因素(如肥胖、吸煙、糖尿病、慢性腎臟疾病和高血壓家族史)患者M(jìn)H檢出率高[17-19]。Sheppard等[19-22]對(duì)杰克遜心臟研究發(fā)現(xiàn)，10年冠心病高風(fēng)險(xiǎn)與MH高患病率相關(guān)，通過此種方法檢測(cè)出的MH患者進(jìn)行降壓治療獲益更多。結(jié)合上述研究結(jié)果，建議針對(duì)診室血壓偏高，同時(shí)伴吸煙、肥胖、心腦血管病高風(fēng)險(xiǎn)老年人群行ABPM篩查MH，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，早期腎損害和早期動(dòng)脈硬化指標(biāo)與老年隱蔽性高血壓呈正相關(guān)，提示臨床工作中通過ABPM發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓的重要意義。但也存在一定的局限性：(1)MA評(píng)估早期腎損害的價(jià)值低于尿蛋白肌酐比，診室血壓的測(cè)量?jī)H依據(jù)單次坐位血壓，可靠性尚需要進(jìn)一步證實(shí)；(2)樣本量少，對(duì)結(jié)果也存在一定的影響。