不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒麻醉維持中的麻醉效果分析

余旭琦 胡瓊 呂瑩波 王芬 羅瑩

1.寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315000；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院兒保科，浙江寧波 315000

氣管插管手術(shù)是兒科治療外科疾病的主要治療方法，小兒因為身體耐受性低，更應(yīng)注重手術(shù)中的安全。麻醉藥物一般作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要應(yīng)用原則為確保麻醉用藥安全的同時提高麻醉效果。小兒麻醉研究顯示，瑞芬太尼結(jié)合丙泊酚誘導(dǎo)具有起效快、蓄積小等特點，且在麻醉的同時具有理想的鎮(zhèn)痛效果。麻醉蘇醒后患兒的并發(fā)癥少、意識恢復(fù)時間短，麻醉效果明顯。但是，對于麻醉藥物的使用劑量對麻醉效果的影響尚無明確報道。本文就不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒全身麻醉中的應(yīng)用效果進行探討，旨為小兒全身麻醉提供借鑒經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2019 年1 月～2021 年1 月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治的擬采用全身麻醉手術(shù)治療的患兒240 例，所有患兒年齡低于8 歲。排除過于肥胖、心肺功能不全、困難氣道、氣道高反應(yīng)性疾病患兒。根據(jù)麻醉藥物用量將患兒均分為三組，每組各80 例。甲組男46 例，女34 例；年齡1.5～7.6 歲，平均（3.9±1.1）歲；體重10.2～26.9 kg。乙組男42 例，女38 例；年齡1.2～7.7歲，平均（3.8±1.1）歲；體重10.5～27.2 kg。丙組男44例，女36 例；年齡1.3～7.8 歲，平均（3.8±1.3）歲，體重10.4～27.5 kg。三組患兒在性別、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患兒禁食禁水，開通靜脈補液通道，給予補液和呼吸支持，對患兒進行心電監(jiān)護，誘導(dǎo)前靜脈注射0.01 mg/kg 阿托品抑制腺體分泌。在1 min 內(nèi)注射0.1 mg/kg 咪達唑侖、3 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨、2 μg/kg 芬太尼。各組均采用微靜脈泵注入不同劑量瑞芬太尼+丙泊酚，甲組全麻0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚，乙組全麻0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚，丙組全麻0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚。

1.3 觀察指標

觀察誘導(dǎo)期、手術(shù)期和蘇醒期的心率和平均動脈壓。各組瑞芬太尼、丙泊酚用量，術(shù)后拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間和不良反應(yīng)率（包括嗆咳、躁動、缺氧、惡心）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時段的心率和平均動脈壓比較

三組患兒心率與平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒不同時段的心率和平均動脈壓比較（）

2.2 三組患兒藥物使用量及恢復(fù)情況比較

丙泊酚使用量甲組最大，丙組最小，瑞芬太尼使用量丙組最大，甲組最小；患兒術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間、拔管時間比較，甲組＞乙組＞丙組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患兒藥物使用量及恢復(fù)情況比較（）

2.3 三組患兒不良反應(yīng)情況比較

丙組患兒蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生率丙組（7.50%）＜乙組（17.50%）＜甲組（25.00%），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患兒不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

在生理結(jié)構(gòu)不完善的小兒進行全身麻醉時，麻醉藥物的安全性尤為關(guān)鍵。麻醉藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，麻醉藥物的劑量對兒童的恢復(fù)期有顯著影響，因此在臨床實踐中特別關(guān)注兒童麻醉藥物的安全性。瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動劑。瑞芬太尼進入人體后，通過水解作用于μ 受體。1 min 內(nèi)起效，持續(xù)10 min，起效迅速。此外，瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，遠比舒芬太尼有效。體內(nèi)不受肝腎功能紊亂的影響，抗膽堿酯酶藥物，能迅速達到藥物的最高濃度。瑞芬太尼廣泛應(yīng)用于小兒外科的麻醉和麻醉誘導(dǎo)。根據(jù)臨床實踐，瑞芬太尼麻醉恢復(fù)期后患兒出現(xiàn)躁動、惡心、嘔吐等并發(fā)癥較少，適合短期手術(shù)麻醉。然而，由于瑞芬太尼是一種短效麻醉劑，起效短，兒童恢復(fù)快，因此臨床上主要使用復(fù)合麻醉來減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和改善肌肉僵硬。然而，目前還沒有關(guān)于小兒瑞芬太尼劑量的明確和一致的研究。丙泊酚是一種常用的麻醉藥，具有很強的麻醉效果。神經(jīng)系統(tǒng)釋放的谷氨酸、鈣離子和鈉離子主要通過作用于突觸而減少。同時，丙泊酚可保護患者的神經(jīng)功能和器官，抑制細胞凋亡，減少嗜酸性粒細胞，從而達到保護神經(jīng)、心臟、腎臟等作用。丙泊酚具有高脂溶性，靜脈注射后作用迅速，可抑制血管平滑肌，降低血壓和心排出量。

研究顯示，小兒體液總量、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，靜脈給藥時分布容積較大，藥物在細胞外液中被稀釋，故小兒按體重給藥需較大劑量以達到所需血藥濃度，且年齡越小用量越大。有研究顯示2～10 歲兒童，為抑制術(shù)中體動和自主神經(jīng)反射，其瑞芬太尼的輸注用量至少為成人的兩倍。不同于其他阿片類藥物，瑞芬太尼在嬰幼兒中清除率更快。關(guān)于小兒瑞芬太尼平均輸注速率的研究結(jié)果差異較大，有研究顯示瑞芬太尼在機械通氣新生兒中的平均輸注速率為0.146 μg/（kg·min）；而英國國家處方集推薦其在機械通氣新生兒中的持續(xù)輸注劑量為0.4～1.0 μg/（kg·min），持續(xù)輸注期間可以單次追加1.0 μg/kg。本文將瑞芬太尼和丙泊酚用于小兒氣管插管麻醉。兩種麻醉劑的聯(lián)合使用麻醉效果好，且氣道應(yīng)激反應(yīng)少。數(shù)據(jù)顯示，瑞芬太尼劑量增加后的效果與小劑量相差不大，但不良反應(yīng)更少，安全性更高。通過對不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進行麻醉觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患兒的麻醉效果相當(dāng)，麻醉前后患兒的心率、平均動脈壓變化較小，說明對血液流動力學(xué)影響較小，用藥安全可靠。在藥物使用量方面，瑞芬太尼的使用量低時，丙泊酚的使用量增高。甲組患兒的拔管時間和恢復(fù)自主呼吸時間明顯比乙組、丙組長，且不良反應(yīng)明顯比乙組、丙組高，說明大劑量復(fù)合麻醉時，患兒的恢復(fù)時間更短，蘇醒期不良反應(yīng)更低。

綜上所述，對于需要采用全身麻醉的患兒，應(yīng)用0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚可減輕患兒術(shù)后不良反應(yīng)，保障麻醉用藥安全，值得臨床推廣應(yīng)用。