體力活動(dòng)納入生命體征與運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度：國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)路徑

王 蕾，張 戈，陳佩杰，段子才

（1. 阜陽(yáng)師范大學(xué) 體育學(xué)院，安徽 阜陽(yáng) 236041；2. 北京大學(xué) 體育教學(xué)部，北京 100871；3. 上海體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)健康學(xué)院，上海 200438）

2016年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式[1]；2021年8月，《全民健身計(jì)劃（2021—2025年）》提出了推動(dòng)體衛(wèi)融合，探索建立體育和衛(wèi)生健康等部門(mén)協(xié)同、全社會(huì)共同參與的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康模式[2]。根據(jù)2009年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可以分為基本醫(yī)療服務(wù)（通常簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)”）和公共衛(wèi)生服務(wù)（通常簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)”）兩大領(lǐng)域[3-4]。在應(yīng)對(duì)疾病的策略和手段中，公共衛(wèi)生體系居于前端，堅(jiān)持預(yù)防為主，減少疾病發(fā)生，提高社會(huì)公眾健康水平，而包含醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的基本醫(yī)療服務(wù)體系在中端對(duì)疾病進(jìn)行治療[3-4]?？梢?jiàn)，從“體醫(yī)融合”到“體衛(wèi)融合”的一字之差，更加體現(xiàn)了健康中國(guó)建設(shè)要堅(jiān)持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，充分說(shuō)明通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體系促進(jìn)大眾體育鍛煉是增進(jìn)全民健康的重要途徑，更加拓寬了體育鍛煉增進(jìn)人民健康的服務(wù)覆蓋范圍。

然而，已有的體醫(yī)融合還存在著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域缺少有效行動(dòng)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，體醫(yī)融合在醫(yī)院操作層面遭遇“執(zhí)行難”[5]，形成體育“熱”“主動(dòng)”而醫(yī)療“冷”“被動(dòng)”的局面[6]。顯然，落實(shí)推行體衛(wèi)融合，更加需要有效的措施來(lái)突破此類(lèi)困境。Krops等[7]對(duì)將運(yùn)動(dòng)處方融入常規(guī)臨床工作的實(shí)施研究認(rèn)為，在第一步完成現(xiàn)狀分析和明確限制因素之后，第二步就是要開(kāi)發(fā)相應(yīng)的解決問(wèn)題的工具，然后才能夠展開(kāi)行動(dòng)。對(duì)體醫(yī)融合的技術(shù)、手段、方法等微觀操作層面的研究不足[8-9]，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域缺少促進(jìn)體育鍛煉的制度措施和行動(dòng)工具，可能是造成我國(guó)體醫(yī)融合出現(xiàn)上述困境的重要原因。體力活動(dòng)納入生命體征和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度是國(guó)外在實(shí)施體育鍛煉和醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)融通的過(guò)程中，在不同階段有效發(fā)揮作用的制度環(huán)節(jié)和實(shí)務(wù)操作工具，目前國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[10-11]分別進(jìn)行了介紹。但是，二者的作用連續(xù)統(tǒng)一于體衛(wèi)融合的完整實(shí)施過(guò)程，并在著名的“Exercise Is Medicine（EIM）”項(xiàng)目解決方案中通過(guò)實(shí)踐應(yīng)用已有清晰體現(xiàn)。因此，本文在體衛(wèi)融合的整體框架下對(duì)二者進(jìn)行綜合分析，以期深化對(duì)體衛(wèi)融合行動(dòng)策略與路徑的認(rèn)識(shí)，為推動(dòng)我國(guó)體衛(wèi)融合的開(kāi)展提供借鑒。

1 體力活動(dòng)生命體征與測(cè)量

1.1 體力活動(dòng)納入生命體征的理念及其意義

生命體征是反映基本生理功能和健康狀況的測(cè)量指標(biāo)。傳統(tǒng)的基本生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，所有患者在入院就醫(yī)時(shí)需要對(duì)這些體征進(jìn)行常規(guī)檢查[12]。近年來(lái)，一些能夠?qū)】到Y(jié)果產(chǎn)生重要影響并提供同樣豐富信息的指征，如營(yíng)養(yǎng)狀況[12]、疼痛[13]、心肺適能（Cardiorespiratory Fitness，CRF）[14]等被提出可以納入生命體征?；隗w力活動(dòng)增進(jìn)健康的大量確鑿證據(jù)[15]，結(jié)合體力活動(dòng)不足已被世界衛(wèi)生組織（WHO）確定為排在高血壓、吸煙、高血糖之后的全球第四大死亡風(fēng)險(xiǎn)因素和21世紀(jì)最重大的公共健康問(wèn)題[16-17]，以及運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)糖尿病、高血壓等主要慢性疾病兼具治療和預(yù)防作用從而被作為“良藥”并以運(yùn)動(dòng)處方的形式長(zhǎng)足發(fā)展[18]，個(gè)人體力活動(dòng)習(xí)慣對(duì)健康結(jié)果的重要影響及其所反映的健康信息并不亞于血壓等基本生命體征。因此，Sallis等[19-21]反復(fù)倡導(dǎo)應(yīng)將體力活動(dòng)作為第五大生命體征，與體溫、脈搏、呼吸、血壓一起在臨床場(chǎng)合常規(guī)性地進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。這一理念得到實(shí)踐應(yīng)用，其良好效果得到了大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證[22-24]。

將體力活動(dòng)納入生命體征的直接作用，就是使對(duì)體力活動(dòng)的評(píng)估和咨詢(xún)/處方成為醫(yī)療護(hù)理的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)工作內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生工作者要對(duì)每位就診者的體力活動(dòng)狀況進(jìn)行常規(guī)測(cè)評(píng)。這樣，以往在體育科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行的體力活動(dòng)測(cè)評(píng)就能夠制度性地融入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的常規(guī)業(yè)務(wù)工作中，得以廣泛開(kāi)展，從而形成體衛(wèi)融合的行動(dòng)起點(diǎn)，由此運(yùn)動(dòng)咨詢(xún)/處方的制訂與執(zhí)行等后續(xù)系列工作得以順次展開(kāi)。可見(jiàn)，確立體力活動(dòng)屬于生命體征的理念和制度對(duì)于體衛(wèi)融合具有“第一步”的意義。由于衛(wèi)生醫(yī)療工作的內(nèi)容繁重，這一舉措能否順利實(shí)行在很大程度上取決于其實(shí)踐操作過(guò)程的有效性與便捷性。

1.2 體力活動(dòng)生命體征的實(shí)用測(cè)量工具

與傳統(tǒng)的基本生命體征可以進(jìn)行即時(shí)、精確的客觀測(cè)量不同，體力活動(dòng)屬于個(gè)人在一定時(shí)期內(nèi)的行為習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生工作者要快捷且有效地測(cè)量個(gè)人的體力活動(dòng)情況，通常是采用問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)診。目前國(guó)外已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了多種供醫(yī)療衛(wèi)生工作者使用的體力活動(dòng)測(cè)量工具，考慮臨床情境的實(shí)際需要，以簡(jiǎn)明快捷為特點(diǎn)的測(cè)量工具有“鍛煉生命體征”（Exercise Vital Sign，EVS）[22]、“體力活動(dòng)生命體征”（Physical Activity Vital Sign，PAVS）[25]、“快速營(yíng)養(yǎng)與體力活動(dòng)評(píng)估”（Speedy Nutrition and Physical Activity Assessment，SNAP）[26]、“全科醫(yī)生體力活動(dòng)問(wèn)卷”（General Practice Physical Activity Questionnaire，GPPAQ）[27]。其 中：EVS和PAVS均由2個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，30 s就可以完成；SNAP包括1個(gè)問(wèn)題和4項(xiàng)候選答案，GPPAQ包括2個(gè)問(wèn)題，兩者均可在1 min之內(nèi)完成[23]。2018年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）[28]發(fā)布科學(xué)聲明，指出體力活動(dòng)對(duì)心血管病、肥胖、糖尿病、抑郁癥等40多種疾病有益，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)這些疾病的影響與藥物干預(yù)效果相當(dāng)甚至更優(yōu)，因此，建議將體力活動(dòng)作為生命體征進(jìn)行常規(guī)記錄和評(píng)價(jià)；進(jìn)而，AHA從129份體力活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷中挑選出14份進(jìn)行分析比較，根據(jù)其有效性、信度、可行性進(jìn)行綜合評(píng)分，結(jié)果顯示，包含9項(xiàng)問(wèn)題的“體力活動(dòng)快速評(píng)估”（Rapid Assessment of Physical Activity，RAPA）[29]以2.6分列在首位，PAVS以2.3分列在第3位、EVS以2.2分列在第4位（GPPAQ為2.0分，SNAP為1.9分）。由上述結(jié)果可見(jiàn)，以“生命體征”命名的2份調(diào)查問(wèn)卷因其簡(jiǎn)捷有效，較為適宜于在臨床環(huán)境中對(duì)體力活動(dòng)進(jìn)行常規(guī)測(cè)量評(píng)估。

1.3 體力活動(dòng)生命體征測(cè)量工具的應(yīng)用

EVS的2個(gè)問(wèn)題是：①平均每周你有多少天進(jìn)行中等到劇烈的鍛煉（如快步走）？②平均在這個(gè)水平上鍛煉多少分鐘？[22]PAVS的2個(gè)問(wèn)題是：①在過(guò)去的1周中，有幾天進(jìn)行了30 min以上的，使你比平時(shí)心跳加快、呼吸急促的體力活動(dòng)？②在典型的1周中，有幾天你進(jìn)行了這樣的活動(dòng)？[25]從內(nèi)容上看，2份問(wèn)卷所要測(cè)量的內(nèi)容是一致的，即確定個(gè)人每周的體力活動(dòng)或體育鍛煉的量（強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻度），然而其表達(dá)方式有一定的差異。AHA對(duì)問(wèn)卷有效性（受調(diào)查者能對(duì)問(wèn)題準(zhǔn)確理解并回答）的評(píng)分，PAVS是2.20分，而EVS是2.10分[28]，這也是2份問(wèn)卷最終綜合評(píng)分相差0.1分的原因。然而，EIM在其資源文件中，以“Physical Activity Vital Sign”為題名的工作表使用的是EVS的2個(gè)問(wèn)題[30]。

其原因可能在于，醫(yī)療衛(wèi)生工作者在測(cè)得了患者個(gè)人的體力活動(dòng)習(xí)慣后，還需要對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，以進(jìn)入后續(xù)的咨詢(xún)或建議程序，對(duì)體力活動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)的最權(quán)威和通行的標(biāo)準(zhǔn)是WTO對(duì)體力活動(dòng)的建議，即成年人應(yīng)每周進(jìn)行至少150～300 min的中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)，或75～150 min的劇烈強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)[31]，相對(duì)而言，完成EVS的2個(gè)問(wèn)題就能夠?qū)γ恐苓\(yùn)動(dòng)總時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，然后參照尺度進(jìn)行評(píng)價(jià)；而PAVS問(wèn)卷的問(wèn)題限于“30 min以上”，要獲知確切時(shí)間還需要追加提問(wèn)。在問(wèn)診的實(shí)際過(guò)程中，更少的問(wèn)題顯然更加適應(yīng)于醫(yī)務(wù)人員較快的工作節(jié)奏，從而更容易被采用。另一個(gè)例子是，肌肉力量訓(xùn)練因被證實(shí)可提高健康人和慢性病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和身體機(jī)能，而被建議納入“運(yùn)動(dòng)藥”[32]，EIM的體力活動(dòng)生命體征工作表下方附加了一個(gè)問(wèn)詢(xún)“每周有幾天進(jìn)行克服自身體質(zhì)量或外加阻力的肌肉力量訓(xùn)練”的問(wèn)題，但作為使用者自主選擇是否回答的項(xiàng)目[30]?？梢?jiàn)，在內(nèi)容的全面性和操作的便捷性之間，EIM對(duì)后者更加重視?；颊叩捏w力活動(dòng)情況將被納入電子健康記錄和患者入院表，活動(dòng)不足者將接受體育鍛煉的咨詢(xún)建議或轉(zhuǎn)介到社區(qū)的體力活動(dòng)資源中[30]。

2 運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度

2.1 運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度起源與發(fā)展

運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介計(jì)劃（Exercise Referral Schemes，也被稱(chēng)為Physical Activity Referral Schemes，PARS）起始于20世紀(jì)90年代的英國(guó)，即由全科醫(yī)生將健康風(fēng)險(xiǎn)增加的體力活動(dòng)不足者轉(zhuǎn)診到社區(qū)的休閑中心，去接受體育鍛煉專(zhuān)業(yè)人員的評(píng)估和指導(dǎo)，并有機(jī)會(huì)參加為期10～12周包括有氧運(yùn)動(dòng)、輕阻力訓(xùn)練、健美操等內(nèi)容的“運(yùn)動(dòng)入門(mén)”（induction to exercise）課程[33]。這種行動(dòng)模式得到了英國(guó)政府部門(mén)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的持續(xù)重視與支持。英國(guó)衛(wèi)生部頒布了《運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度—國(guó)家質(zhì)量保證框架》，英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所（NICE）頒布了《運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介促進(jìn)身體活動(dòng)條例》等[11]，為運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的發(fā)展完善和規(guī)范實(shí)施提供了保障。目前，這種由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員將患者正式轉(zhuǎn)診給體育運(yùn)動(dòng)專(zhuān)業(yè)人員的行動(dòng)模式已經(jīng)在德國(guó)、瑞典、法國(guó)、西班牙等眾多國(guó)家開(kāi)展[34-35]；由于EIM解決方案中包含運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介，所以，美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡等國(guó)家通過(guò)實(shí)施EIM也開(kāi)展了這項(xiàng)行動(dòng)。

即便體育鍛煉通常都在社區(qū)進(jìn)行，各國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介的政策、機(jī)制和操作仍有所不同。例如：瑞典是由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后給出運(yùn)動(dòng)建議或開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方并進(jìn)行隨訪，這一模式正在歐洲國(guó)家進(jìn)行試驗(yàn)[36]；EIM與之類(lèi)似，也是由衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方[22]。澳大利亞和英國(guó)則允許全科醫(yī)生將慢性病患者轉(zhuǎn)介給運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家為其制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[37-38]。目前并不清楚哪種模式效果更好，但研究證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介項(xiàng)目的一些內(nèi)部因素能夠?qū)?shí)施效果產(chǎn)生影響。例如：Dugdill等[39]發(fā)現(xiàn)，由心臟科護(hù)士轉(zhuǎn)介的患者，鍛煉堅(jiān)持率比由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介者更高；有薈萃分析[40]表明，病因、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短等因素能夠影響患者在轉(zhuǎn)介后的鍛煉水平和堅(jiān)持率。有研究[41]正準(zhǔn)備深入分析運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介項(xiàng)目的構(gòu)成因素與效應(yīng)量之間的關(guān)聯(lián)，試圖為優(yōu)化已有方案或?yàn)樾麻_(kāi)展這項(xiàng)行動(dòng)的國(guó)家制訂實(shí)施方案提供參考。據(jù)筆者所知，運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度至今在我國(guó)并未開(kāi)展，因此，國(guó)外已開(kāi)展項(xiàng)目的構(gòu)成要素對(duì)我國(guó)具有啟示和借鑒意義。

2.2 運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的內(nèi)容及運(yùn)行路線

英國(guó)國(guó)家健康和護(hù)理卓越研究所（NICE）的定義將運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介計(jì)劃分為4個(gè)組成部分：①由初級(jí)保健或相關(guān)健康專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，以確定某人是靜態(tài)或活動(dòng)不足（達(dá)不到當(dāng)前的國(guó)家體力活動(dòng)指南）；②由初級(jí)保健或聯(lián)合保健專(zhuān)業(yè)人員轉(zhuǎn)診到體育活動(dòng)專(zhuān)家或服務(wù)機(jī)構(gòu)；③由體育活動(dòng)專(zhuān)家或服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行個(gè)人評(píng)估，以確定針對(duì)他們的具體需要推薦何種體育活動(dòng)方案；④參加體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的機(jī)會(huì)[42]。上述是最為宏觀的分類(lèi)框架，考慮到運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介系統(tǒng)涉及患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)/工作者、體育鍛煉專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)/人員這三方主體，聯(lián)通醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)體育資源這兩大行業(yè)領(lǐng)域，其具體實(shí)現(xiàn)流程的內(nèi)容要素十分繁雜。Hanson等[43]對(duì)42名英國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介政策研究和實(shí)踐專(zhuān)家進(jìn)行2輪德?tīng)柗普{(diào)查，總結(jié)制訂出1份運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的三級(jí)分類(lèi)學(xué)共識(shí)（表1）。雖然該共識(shí)立足于英國(guó)，但其他國(guó)家可以參考。

由表1可見(jiàn)，在實(shí)施過(guò)程中運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介包含諸多事項(xiàng)與人員及其在各種具體情況下的實(shí)際問(wèn)題。綜觀上述運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介計(jì)劃的內(nèi)容設(shè)計(jì)，可見(jiàn)如下值得借鑒之處：①轉(zhuǎn)介程序入口較寬，其轉(zhuǎn)介源涵蓋了三級(jí)醫(yī)療并納入自我轉(zhuǎn)介，這樣就能夠最大限度地使有體育鍛煉需要者得以進(jìn)入計(jì)劃，得到專(zhuān)業(yè)的鍛煉指導(dǎo)與評(píng)估，擴(kuò)大人群受益范圍；②鍛煉課的類(lèi)型在有監(jiān)督的前提下多樣化，兼顧了統(tǒng)一管理與個(gè)體化需要；③程序完備，特別是設(shè)計(jì)了退出程序和評(píng)估、反饋環(huán)節(jié)，使計(jì)劃的各項(xiàng)工作形成閉環(huán)。其明顯存在的不足之處是：運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介的提供者比較碎片化，政府和商業(yè)機(jī)構(gòu)主次不分，將可能因缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而難以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制，也可能導(dǎo)致計(jì)劃的公益性和商業(yè)贏利性難以平衡，最終難以真正惠及民眾健康。這些問(wèn)題的產(chǎn)生可能與英國(guó)市場(chǎng)主導(dǎo)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制有關(guān)。上述制度內(nèi)容的另一特點(diǎn)是專(zhuān)門(mén)重視了行為改變理論與技術(shù)的支持，這為后續(xù)進(jìn)行全面深入的研究分析建立基礎(chǔ)。

表1 英國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的三級(jí)分類(lèi)清單Table 1 The three-level classification of the Exercise Referral Schemes in UK

3 體力活動(dòng)納入生命體征和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度在EIM解決方案中的應(yīng)用與作用

EIM是美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）在2007年發(fā)起的健康促進(jìn)項(xiàng)目[44]，在全球范圍得到了廣泛響應(yīng)和推廣，被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)科學(xué)與公共衛(wèi)生實(shí)踐循證的典范[45]。EIM的網(wǎng)站首頁(yè)簡(jiǎn)明闡述了其目標(biāo)是使對(duì)體力活動(dòng)的評(píng)估和促進(jìn)成為臨床管理的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保健與基于證據(jù)的體力活動(dòng)資源聯(lián)系起來(lái)，為大眾服務(wù)。其實(shí)現(xiàn)方法是鼓勵(lì)醫(yī)師和其他衛(wèi)生保健提供者在設(shè)計(jì)治療計(jì)劃時(shí)納入體力活動(dòng)，并將患者轉(zhuǎn)介到基于證據(jù)的鍛煉項(xiàng)目和有資質(zhì)的鍛煉專(zhuān)業(yè)人員[46]?？梢?jiàn)，EIM主要是針對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展工作，因此，其措施對(duì)目前我國(guó)的體衛(wèi)融合工作中確立衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的行動(dòng)策略具有參考意義。

EIM發(fā)起之初的關(guān)注點(diǎn)是提高對(duì)體力活動(dòng)促進(jìn)納入衛(wèi)生保健的重要性的認(rèn)識(shí)；隨著項(xiàng)目的進(jìn)展，其第二階段的工作中心轉(zhuǎn)為如何實(shí)施EIM的解決方案[44]。圍繞在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域開(kāi)展體力活動(dòng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方制訂，并把就診者轉(zhuǎn)介到本地社區(qū)的體育鍛煉資源，EIM提出了一個(gè)能夠整合臨床、社區(qū)資源和主動(dòng)健康技術(shù)三大模塊的五步驟行動(dòng)方案[44]（表2）。

表2 Exercise Is Medicine的解決方案Table 2 The EIM solution model

綜觀EIM解決方案可見(jiàn)，通過(guò)將體力活動(dòng)納入生命體征進(jìn)行常規(guī)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介兩項(xiàng)關(guān)鍵措施，達(dá)到了以下兩方面的效果：①做到了“融體于衛(wèi)”，通過(guò)將體力活動(dòng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方2個(gè)項(xiàng)目納入臨床管理，不僅使醫(yī)師對(duì)就診者的常規(guī)問(wèn)診項(xiàng)目中包含了對(duì)其日常體力活動(dòng)水平的了解和評(píng)估，也使體育鍛煉成為醫(yī)師在制訂治療方案時(shí)考慮采取的內(nèi)容。為了便于醫(yī)師的實(shí)際操作，EIM為上述2個(gè)項(xiàng)目均開(kāi)發(fā)了應(yīng)用工具。PAVS是一個(gè)在1 min之內(nèi)就可以完成的評(píng)估和記錄患者體力活動(dòng)水平的工具[25,47]；EIM通過(guò)專(zhuān)家系統(tǒng)制訂了針對(duì)從非傳染性疾病到心理健康等各種疾病的運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)，幫助醫(yī)師根據(jù)患者需要制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方[44]。②通過(guò)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介實(shí)現(xiàn)了“聯(lián)衛(wèi)于體”，由于醫(yī)師一般不具有指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉的工作時(shí)間、專(zhuān)門(mén)技能和知識(shí)，醫(yī)院也不具有用于體育鍛煉的場(chǎng)地器材資源，因此在運(yùn)動(dòng)處方完成后，EIM解決方案會(huì)把患者轉(zhuǎn)介到本地社區(qū)的體育鍛煉資源網(wǎng)絡(luò)，其資源的物質(zhì)內(nèi)容既包括公園、步道等公共活動(dòng)場(chǎng)所，也納入了社區(qū)健身俱樂(lè)部和醫(yī)療健身設(shè)施，人員則由具有EIM資質(zhì)或受過(guò)臨床鍛煉專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的有資質(zhì)者擔(dān)任個(gè)人健身教練[48]。EIM資質(zhì)由ACSM建立，目標(biāo)是培訓(xùn)合格的健康健身專(zhuān)業(yè)人員來(lái)接收轉(zhuǎn)介來(lái)的患者[44]。

從內(nèi)容看，EIM解決方案中的工作重點(diǎn)是在運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介步驟之后建立一個(gè)由EIM認(rèn)證的專(zhuān)業(yè)人員和鍛煉課程構(gòu)成的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，這樣醫(yī)療衛(wèi)生工作者就能夠便捷地確認(rèn)并將患者轉(zhuǎn)介到當(dāng)?shù)剡m合的體育鍛煉資源[44]。這一模式的路線類(lèi)比于傳統(tǒng)的藥物治療的程序：在醫(yī)生制訂了藥物治療方案（開(kāi)出處方）后，患者就要到藥房，由藥劑師審核處方配發(fā)藥品，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)和咨詢(xún)；對(duì)于“運(yùn)動(dòng)藥”的處方，在社區(qū)中經(jīng)過(guò)認(rèn)證的體育鍛煉機(jī)構(gòu)就成為“藥房”、具有認(rèn)證資質(zhì)的體育鍛煉專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)者的作用就類(lèi)似于藥劑師。所以，培養(yǎng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員被EIM認(rèn)為是構(gòu)建社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵部分[44]。為此，ACSM設(shè)立了EIM資質(zhì)認(rèn)證，目標(biāo)在于使健康體適能專(zhuān)業(yè)人員有資格接收轉(zhuǎn)介來(lái)的患者，該認(rèn)證按照患者的3種風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別，根據(jù)教育經(jīng)歷和現(xiàn)有資質(zhì)分為3個(gè)層級(jí)（表3）[44]。這樣一個(gè)國(guó)家層面的運(yùn)動(dòng)健康專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)證體系的建立，使體育系統(tǒng)具有了能夠與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接并獲得足夠信任的專(zhuān)業(yè)資源，有條件與之開(kāi)展連續(xù)性的業(yè)務(wù)合作，同時(shí)又能夠克服在英國(guó)模式中運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介服務(wù)提供者碎片化的問(wèn)題。

表3 Exercise Is Medicine對(duì)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介的認(rèn)證Table 3 The credential of EIM for exercise referrals

對(duì)比EIM解決方案，我國(guó)體衛(wèi)融合的實(shí)際行動(dòng)在體育一側(cè)已經(jīng)展開(kāi)。祝莉等[49]報(bào)道了中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)建設(shè)國(guó)家運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)、運(yùn)動(dòng)處方師認(rèn)證與培訓(xùn)基地、運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)中心和慢性病干預(yù)中心等舉措。按照測(cè)評(píng)（診斷）—決策（處方）—實(shí)施的邏輯順序，這些工作為決策與實(shí)施環(huán)節(jié)進(jìn)行了充分的資源準(zhǔn)備，與EIM解決模式的第2步、第4步一致。但是在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的工作內(nèi)容，用于測(cè)評(píng)的體力活動(dòng)生命體征作為起始步驟及構(gòu)成體醫(yī)之間有效連接的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度，目前在國(guó)內(nèi)尚未引起足夠的重視，更未見(jiàn)相應(yīng)的行動(dòng)。在啟動(dòng)和連接這2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有效措施，可能是已有的體醫(yī)融合模式在醫(yī)院操作層面執(zhí)行難的關(guān)鍵原因?；诖?，對(duì)體力活動(dòng)納入生命體征和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的具體舉措及其邏輯聯(lián)系值得充分重視。

4 對(duì)我國(guó)體衛(wèi)融合的啟示與討論

從體力活動(dòng)納入生命體征和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的來(lái)源、內(nèi)容與作用可以看出，兩者實(shí)質(zhì)上是圍繞促進(jìn)體力活動(dòng)和體育鍛煉從而增進(jìn)大眾健康這個(gè)中心，使醫(yī)療衛(wèi)生和體育兩大系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能融通、協(xié)同發(fā)揮作用的先后步驟。從這2個(gè)關(guān)鍵步驟出發(fā)，綜合分析EIM行動(dòng)的路徑與機(jī)制，得出以下啟示。

4.1 清晰理念引導(dǎo)完整路線

基于長(zhǎng)期歷史經(jīng)驗(yàn)積累和近當(dāng)代的大量科學(xué)證據(jù)，在體力活動(dòng)缺乏成為21世紀(jì)最重要的健康問(wèn)題的背景下，西方醫(yī)學(xué)界在不斷強(qiáng)化對(duì)體育鍛煉增進(jìn)健康、防治慢性病作用的認(rèn)識(shí)[50-51]。2009和2010年，時(shí)任ACSM主席Sallis連續(xù)撰文指出，體育鍛煉是每個(gè)患者，尤其是糖尿病、心臟病和高血壓等慢性病患者都應(yīng)該服用的藥，任何罹患這些慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)的人都應(yīng)考慮將體育鍛煉作為一種降低患病風(fēng)險(xiǎn)并能夠延長(zhǎng)壽命的“疫苗”[20]；倡導(dǎo)將身體活動(dòng)評(píng)估和處方作為疾病預(yù)防和治療范式的標(biāo)準(zhǔn)部分，并在增進(jìn)健康的共同目標(biāo)下，融合健身業(yè)與醫(yī)療行業(yè)[52]。上述理念得到了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域權(quán)威的管理機(jī)構(gòu)（美國(guó)衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公室）和專(zhuān)業(yè)組織（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)）的支持，使EIM項(xiàng)目得以推出[50]。

在“運(yùn)動(dòng)是藥”的清晰理念指導(dǎo)下，參照傳統(tǒng)的藥物治療程序，體衛(wèi)融合的完整路線就有章可循：醫(yī)師首先通過(guò)對(duì)就診者的體力活動(dòng)情況進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，確定其是否具有需要“運(yùn)動(dòng)藥”的指征，在運(yùn)動(dòng)處方開(kāi)出之后，如同傳統(tǒng)的藥物處方開(kāi)出后指導(dǎo)患者去藥房取藥一樣，醫(yī)師通過(guò)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介程序?qū)⒒颊咭龑?dǎo)至適合的體育鍛煉資源，接受專(zhuān)業(yè)人員的鍛煉指導(dǎo)并執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方，患者可以通過(guò)主動(dòng)健康/客觀的體力活動(dòng)測(cè)量技術(shù)來(lái)記錄運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行情況以供醫(yī)師隨訪（圖1）。上述路線以增進(jìn)國(guó)民健康為統(tǒng)一目標(biāo)，以體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心內(nèi)容，不僅將體力活動(dòng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)處方這2項(xiàng)傳統(tǒng)在體育科學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展的工作有機(jī)地融入衛(wèi)生醫(yī)療常規(guī)工作的內(nèi)容中，能夠拓展衛(wèi)生醫(yī)療工作促進(jìn)全民健康的功能范圍，而且把有運(yùn)動(dòng)健身需求者有效引入到體育領(lǐng)域，又將會(huì)全面促進(jìn)全民健身公共服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平顯著提升、推動(dòng)體育健身產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

圖1 以體力活動(dòng)納入生命體征和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的體衛(wèi)融合邏輯路線Figure 1 The logical route of the integration of physical activity and primary health care with Physical Activity Vital Sign and Exercise Referral Schemes as the key link

4.2 從“醫(yī)”到“衛(wèi)”，進(jìn)一步擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康的行動(dòng)覆蓋范圍

在EIM相關(guān)的文獻(xiàn)中，一個(gè)重要的細(xì)節(jié)是進(jìn)行體力活動(dòng)測(cè)評(píng)、開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介者被定義是“physicians and other health care providers”（醫(yī)師和其他衛(wèi)生保健提供者）[19,44,46,52]。在英國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介程序中的轉(zhuǎn)介源可以來(lái)自三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)介人包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員等[43]，這為“其他衛(wèi)生保健提供者”做出了具體的注解。由于“Primary Health Care”（基本醫(yī)療服務(wù)或初級(jí)衛(wèi)生保健）是預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和防控諸如糖尿病、高血壓、腫瘤等常見(jiàn)重大慢性疾病的主要力量[53]，且初級(jí)保健工作者與人群的接觸頻繁，其建議受到尊重[54]，開(kāi)展體力活動(dòng)促進(jìn)具有確切的效果[55]，因此，將衛(wèi)生保健提供者納入運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介開(kāi)出者的范圍，不僅使可能接受體力活動(dòng)評(píng)估和促進(jìn)的人群范圍大大增加，也含有了通過(guò)促進(jìn)體力活動(dòng)和體育鍛煉預(yù)防慢性病的意旨。在我國(guó)，應(yīng)對(duì)疾病的策略和手段是公共衛(wèi)生體系在前端預(yù)防，醫(yī)療體系在中端進(jìn)行治療[4]，而當(dāng)前“健康中國(guó)”系統(tǒng)工程的核心目標(biāo)就是關(guān)口前移，以預(yù)防為主[56]。所以，更加重視體育鍛煉對(duì)慢性病的預(yù)防作用，通過(guò)廣大衛(wèi)生保健工作者對(duì)體力活動(dòng)的評(píng)估與轉(zhuǎn)介，會(huì)將更大范圍的人群有效轉(zhuǎn)入體育鍛煉資源中。從“體醫(yī)融合”到“體衛(wèi)融合”，更加契合健康中國(guó)建設(shè)的理念與方向，標(biāo)志著體育運(yùn)動(dòng)這一主動(dòng)健康的有效手段將在更為廣闊的范圍內(nèi)發(fā)揮促進(jìn)全民健康的作用，體育健身事業(yè)必將得到更長(zhǎng)足的發(fā)展。

4.3 建立具有中國(guó)特色的體力活動(dòng)納入生命體征與運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度

推進(jìn)體衛(wèi)融合是推動(dòng)全民健身與全民健康深度融合的關(guān)鍵[57]，而體力活動(dòng)納入生命體征與運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度是體衛(wèi)融合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。西方國(guó)家在這一領(lǐng)域的研究開(kāi)展較早，1950年Morris對(duì)倫敦公交司機(jī)和售票員冠心病發(fā)生率的著名研究，被視為體力活動(dòng)流行病學(xué)建立的開(kāi)端[58]?；A(chǔ)研究的長(zhǎng)期積累使這些國(guó)家在體衛(wèi)融合的理念和行動(dòng)上具有先發(fā)優(yōu)勢(shì)，但是各國(guó)體育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制與發(fā)展模式均有不同，因此，需要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)、立足中國(guó)現(xiàn)實(shí)，探索我國(guó)建立體力活動(dòng)生命體征與運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的有效路徑。

4.3.1 我國(guó)體力活動(dòng)納入生命體征制度的構(gòu)建路徑

對(duì)個(gè)人體力活動(dòng)水平的測(cè)量和評(píng)價(jià)是開(kāi)展干預(yù)促進(jìn)的第一步。將體力活動(dòng)上升到“生命體征”的地位，固然是基于體力活動(dòng)對(duì)健康的重要影響，更有利于對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療工作中常規(guī)進(jìn)行體力活動(dòng)的測(cè)評(píng)提高認(rèn)識(shí)、形成制度以付諸行動(dòng)。在國(guó)內(nèi)學(xué)界目前尚未真正解決體醫(yī)融合的突破口即“到底該從何抓起并得以順利推廣運(yùn)行”[59]，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到“醫(yī)生是促進(jìn)兩者深度融合的關(guān)鍵和核心”但“醫(yī)生工作負(fù)荷巨大，且缺乏體育相關(guān)知識(shí)，限制醫(yī)生推進(jìn)、實(shí)施體醫(yī)融合”[6]的情況下，建立推行將體力活動(dòng)納入生命體征的制度十分必要。

在理念確立環(huán)節(jié)，美國(guó)相關(guān)行動(dòng)最具代表性，其脈絡(luò)是在國(guó)家政策框架（Healthy People系列）反復(fù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉是增進(jìn)健康的最優(yōu)先事項(xiàng)的背景下，基于衛(wèi)生保健工作者的建議/運(yùn)動(dòng)處方能夠有效促進(jìn)就診者體力活動(dòng)水平的共識(shí)，以Sallis為代表的權(quán)威運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家積極倡導(dǎo)將體力活動(dòng)作為生命體征在所有臨床場(chǎng)合進(jìn)行常規(guī)測(cè)評(píng)，并通過(guò)Kaiser Permanente醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)展開(kāi)實(shí)踐獲得證據(jù)支持；美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）這兩大專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織協(xié)同發(fā)起EIM行動(dòng)項(xiàng)目加以推廣[60]；相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織發(fā)布支持性的科學(xué)聲明等[14,28]。我國(guó)可以借鑒上述行之有效的路徑，在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出廣泛開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)體醫(yī)融合的背景下，由權(quán)威的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織（如中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)）以專(zhuān)家共識(shí)、科學(xué)聲明及著名專(zhuān)家以科普、政策建言等形式，向社會(huì)公眾闡明實(shí)行體力活動(dòng)納入生命體征制度的健康意義，乃至將會(huì)對(duì)衛(wèi)生健康工作“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變所可能產(chǎn)生的催化作用，以切實(shí)提高全社會(huì)特別是衛(wèi)生健康部門(mén)對(duì)將體力活動(dòng)納入生命體征重要性的認(rèn)識(shí)。參照EIM項(xiàng)目的創(chuàng)設(shè)，應(yīng)該特別重視爭(zhēng)取醫(yī)學(xué)領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)業(yè)組織（如中華醫(yī)學(xué)會(huì)）和政府衛(wèi)生健康管理部門(mén)的支持與協(xié)作。

在工具制訂環(huán)節(jié)，國(guó)外目前是多種供衛(wèi)生醫(yī)療工作者使用的體力活動(dòng)測(cè)量工具并存的局面。如美國(guó)主要采用的EVS和PVS就分別由Kaiser Permanente和Intermountain兩大醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)制訂并應(yīng)用[10,24-25]，這可能是與美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系追求與自由市場(chǎng)體制相適應(yīng)、結(jié)構(gòu)松散有關(guān)[61]，雖然各種工具都經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的有效性檢驗(yàn)，但多元并行的直接不利影響是使數(shù)據(jù)的兼容和綜合比較存在困難。從借鑒和改善出發(fā)，我國(guó)可以由權(quán)威的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織負(fù)責(zé)，以測(cè)量有效和操作簡(jiǎn)便為原則，研制適合中國(guó)人語(yǔ)言習(xí)慣和理解方式的簡(jiǎn)明體力活動(dòng)生命體征測(cè)評(píng)工具，通過(guò)中國(guó)人群使用以檢驗(yàn)其科學(xué)性，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以克服國(guó)外多種工具并存所產(chǎn)生的差異問(wèn)題，便于推廣實(shí)施。

在確定了標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具的條件下，建立體力活動(dòng)納入生命體征的制度就具備充分的可操作性。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行“政府主導(dǎo)，垂直管理”的制度[61-62]，組織化程度高，政策執(zhí)行力強(qiáng)。應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮這一體制優(yōu)勢(shì)，由政府衛(wèi)生健康部門(mén)采納并施行體力活動(dòng)納入生命體征制度，規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療工作者在問(wèn)診或健康檢查時(shí)，要常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)化工具對(duì)就診者的體力活動(dòng)水平進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，并將該項(xiàng)目納入病歷記錄的內(nèi)容。這樣，我國(guó)體衛(wèi)融合在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的推進(jìn)工作就具有了一個(gè)操作性強(qiáng)、全范圍動(dòng)員的行動(dòng)突破口，能夠有效克服專(zhuān)設(shè)運(yùn)動(dòng)處方門(mén)診業(yè)務(wù)局限、就診人數(shù)少的問(wèn)題[6]。

4.3.2 我國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的構(gòu)建路徑

運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度是聯(lián)通體醫(yī)的橋梁。從轉(zhuǎn)介程序的路線看，其實(shí)施的最關(guān)鍵之處在于轉(zhuǎn)介的落點(diǎn)，即社區(qū)體育鍛煉資源的專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)能否勝任執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方、指導(dǎo)監(jiān)控鍛煉過(guò)程和評(píng)估鍛煉效果的任務(wù)，能否獲得醫(yī)療體系的專(zhuān)業(yè)認(rèn)可和鍛煉參加者的持續(xù)信任。在此基礎(chǔ)上應(yīng)具備完善的轉(zhuǎn)介流程。因此，應(yīng)該著重進(jìn)行以下方面的建設(shè)：

（1）完善接納運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介的社區(qū)資源，即能夠與衛(wèi)生健康系統(tǒng)銜接的運(yùn)動(dòng)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員。EIM在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高級(jí)管理機(jī)構(gòu)和權(quán)威專(zhuān)業(yè)組織的支持下，采取培訓(xùn)與考試、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格三結(jié)合的專(zhuān)門(mén)認(rèn)證[44]；英國(guó)的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介計(jì)劃中對(duì)運(yùn)動(dòng)健身教練的專(zhuān)業(yè)資格則是政府主導(dǎo)的模式，經(jīng)運(yùn)動(dòng)、休閑和相關(guān)職業(yè)的國(guó)家培訓(xùn)組織（SPRITO）進(jìn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)資格培訓(xùn)，由教育與就業(yè)部（DFEE）之下的國(guó)家任職資格體系聯(lián)合文化、傳媒和體育部（DCMS）之下的英國(guó)體育委員會(huì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)健康職業(yè)注冊(cè)（Professional Register of Exercise and Fitness）[63]。上述專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)+職業(yè)注冊(cè)的運(yùn)動(dòng)健康專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)模式值得借鑒。中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)建設(shè)國(guó)家運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)、運(yùn)動(dòng)處方師認(rèn)證與培訓(xùn)基地、運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)中心和慢性病干預(yù)中心的工作已經(jīng)為此打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從體衛(wèi)融合的實(shí)踐出發(fā)，如同時(shí)獲得人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的職業(yè)資格認(rèn)證則路徑更為通暢，結(jié)合我國(guó)正在進(jìn)行的“15分鐘健身圈”的建設(shè)則更加有利于資源的整合、優(yōu)化。

（2）建立政府主導(dǎo)、多元主體參與的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介運(yùn)行機(jī)制。建立以運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)進(jìn)行分類(lèi)管理的制度。如英美均按照基于健康和所患慢性病而評(píng)估的運(yùn)動(dòng)鍛煉風(fēng)險(xiǎn)高低程度對(duì)接受運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介的人群進(jìn)行分類(lèi)，轉(zhuǎn)介接收端則對(duì)應(yīng)相應(yīng)的職業(yè)資格等級(jí)[44,63]。我國(guó)可以借鑒國(guó)外措施，按照慢性病患病情況將就診者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，采取不同的轉(zhuǎn)介途徑。例如：作為糖尿病、高血壓等相關(guān)慢性病患者治療方案組成部分的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介，可以由醫(yī)師開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方，然后轉(zhuǎn)入高等級(jí)認(rèn)證的社區(qū)資源（如慢性病干預(yù)中心和高級(jí)健身教練）；作為無(wú)疾病者的健身鍛煉，則可由多種途徑轉(zhuǎn)介到一般等級(jí)認(rèn)證的社區(qū)資源（如運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)、社會(huì)體育指導(dǎo)員、商業(yè)健身機(jī)構(gòu)等）中。

運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介涉及接受轉(zhuǎn)介者、衛(wèi)生醫(yī)療、體育健身、保障和監(jiān)管等相關(guān)各方，其對(duì)接的程序及有關(guān)的制度、文件等理應(yīng)有政策層面加以規(guī)范的準(zhǔn)則依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)格式，這必然受到國(guó)家相關(guān)制度與治理模式的影響。例如：英國(guó)是政府主導(dǎo)型的全民免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制[64]，由英國(guó)衛(wèi)生部頒布《運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度—國(guó)家質(zhì)量保證框架》來(lái)規(guī)范運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介計(jì)劃的開(kāi)展實(shí)施；美國(guó)可能由于醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)松散而未見(jiàn)用于規(guī)范運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度的國(guó)家文件。我國(guó)不僅衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)是政府主導(dǎo)[62]，體育事業(yè)也是政府主導(dǎo)的治理模式[65]，其職責(zé)明確、組織有力、權(quán)威性高，因此，上述運(yùn)行機(jī)制所涉的制度、標(biāo)準(zhǔn)等可以由政府衛(wèi)生健康和體育管理部門(mén)共同組織制訂并頒布實(shí)施。如果從國(guó)家層面建立體醫(yī)融合健康促進(jìn)委員會(huì)，形成由體育、衛(wèi)生健康部門(mén)牽頭，相關(guān)部門(mén)參與的工作機(jī)制，則更加有利于從全局上對(duì)工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有力領(lǐng)導(dǎo)體衛(wèi)融合的推進(jìn)實(shí)施。

運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度要持續(xù)有效運(yùn)行必須具有合理的成本效益。從運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度可能在全社會(huì)層面產(chǎn)生的健康效益出發(fā)，政府有責(zé)任承擔(dān)其基礎(chǔ)設(shè)施（如場(chǎng)地、建筑、設(shè)備等）的投入。對(duì)于基礎(chǔ)設(shè)施建成后的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介運(yùn)行過(guò)程，由于體育和衛(wèi)生醫(yī)療的公共服務(wù)性質(zhì)，其相關(guān)的服務(wù)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)低價(jià)和易得；但是從保障服務(wù)質(zhì)量和操作效率及可持續(xù)的運(yùn)行和發(fā)展考慮，又需要運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介在其運(yùn)行過(guò)程中能夠產(chǎn)生直接效益。對(duì)于上述問(wèn)題如何解決，英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)行局2016年修訂的《國(guó)家運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介框架》提供了具體的事例：該框架從國(guó)家衛(wèi)生健康的福利模式與商業(yè)模式相結(jié)合的角度，細(xì)分了運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介項(xiàng)目實(shí)施所需的成本投入和營(yíng)收來(lái)源，并假設(shè)了一家已經(jīng)建成的運(yùn)動(dòng)健康中心開(kāi)展?fàn)I業(yè)所產(chǎn)生的收入與成本計(jì)算，結(jié)果顯示，如果一節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉課（1 h）的參加者限定在20人、2位指導(dǎo)師在場(chǎng)工作（工資14.5歐元/h/人）、有醫(yī)療卡的參加者支付6歐元/節(jié)課、沒(méi)有醫(yī)療卡的參加者支付7歐元/節(jié)課的情況下，如果每周上4節(jié)課，那么全年由參加者支付的收入減去2位指導(dǎo)師和1位管理員的工資，以及人員培訓(xùn)、服裝、廣告等其他成本后，可以結(jié)余2 000歐元以上；如果每周上課達(dá)到20節(jié)，則全年余額可以達(dá)到接近3萬(wàn)歐元，因此，運(yùn)動(dòng)健康中心可以自負(fù)盈虧營(yíng)業(yè)運(yùn)行[66]。這為我國(guó)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介支付制度的設(shè)計(jì)提供了參照。

由于運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度實(shí)際運(yùn)行的資金來(lái)源主要是參加者支付，從國(guó)家健康狀況的“大圖景”和個(gè)人健康生活相統(tǒng)一出發(fā)，該項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該采取醫(yī)療保障體系和個(gè)人支付相結(jié)合的方式。我國(guó)實(shí)行的是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底以及其他醫(yī)療保障共同發(fā)展的多層次特色醫(yī)療保障體系[67]。從“運(yùn)動(dòng)是藥”的理念出發(fā)，作為慢性病患者治療方案組成部分的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介，其相關(guān)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有合理性，值得在將來(lái)的基本醫(yī)療保障改革中加以探索；而作為健康者或風(fēng)險(xiǎn)增加者進(jìn)行疾病預(yù)防的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介，則顯然應(yīng)歸入其他醫(yī)療保障的范疇。目前，將醫(yī)療保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合起來(lái)，使健康管理的關(guān)口前移至疾病預(yù)防及重點(diǎn)人群，實(shí)現(xiàn)健康管理與疾病診治的良好銜接，與“健康中國(guó)”的目標(biāo)是一致的[68]，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)的健康管理服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管控手段等，為居民提供更豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍和個(gè)性化服務(wù)方面的自限性[69]，因此，運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介費(fèi)用支付體系中引入商業(yè)健康保險(xiǎn)具有必要性和適切性。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，保險(xiǎn)公司會(huì)積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)者進(jìn)行體育鍛煉，因?yàn)檫@樣可以顯著降低被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)降低支付醫(yī)療費(fèi)用起到重要的潛在影響。

（3）完善運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介過(guò)程中所需的數(shù)據(jù)和信息化支持。①建立聯(lián)通衛(wèi)生健康與體育資源的大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)介各方之間的信息互通，使醫(yī)生和就診者能夠便利地接入有資質(zhì)的社區(qū)體育資源，醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)處方師和被轉(zhuǎn)介者之間及保障監(jiān)管各方都能夠順暢進(jìn)行相關(guān)信息資料的交流，保障運(yùn)動(dòng)處方和鍛煉建議的有效執(zhí)行與反饋調(diào)整。②參照EIM的做法[44]，根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療工作者在體育鍛煉方面存在局限的現(xiàn)實(shí)情況，要通過(guò)專(zhuān)家組制訂針對(duì)不同種類(lèi)慢性病分別適用的運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)，以幫助醫(yī)師根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。值得重視的是，運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)的建設(shè)應(yīng)充分發(fā)揮中國(guó)傳統(tǒng)體育的作用，以太極拳、五禽戲?yàn)榈湫痛淼膫鹘y(tǒng)體育項(xiàng)目總體上具有不受限于場(chǎng)地器材的方便性、經(jīng)濟(jì)性和全身性、愉悅性、適合全年齡段人群等親民的優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)防治常見(jiàn)慢性病具有積極作用[70]。中醫(yī)學(xué)更早已開(kāi)創(chuàng)了以全面系統(tǒng)的肢體運(yùn)動(dòng)（導(dǎo)引）來(lái)治療疾病的先河，如隋朝醫(yī)學(xué)家巢元方的《諸病源候論》根據(jù)疾病癥候提供了多達(dá)278條的詳細(xì)的導(dǎo)引治療方法[71]。中國(guó)傳統(tǒng)體育和中醫(yī)導(dǎo)引養(yǎng)生方法的應(yīng)用能夠有效豐富我國(guó)體衛(wèi)融合實(shí)踐操作的方法體系，使之更具實(shí)效性與中國(guó)特色。

5 結(jié)束語(yǔ)

《全民健身計(jì)劃（2021—2025年）》指明了體衛(wèi)融合的方向。已有的理論研究和具體實(shí)踐對(duì)體醫(yī)融合的理念、內(nèi)涵、政策、組織、模式與路徑等問(wèn)題展開(kāi)了探索，但尚缺少對(duì)體衛(wèi)融合從如何起步到實(shí)施落地的完整路徑的認(rèn)識(shí)。國(guó)外已將體力活動(dòng)納入生命體征，推動(dòng)體力活動(dòng)的評(píng)估與促進(jìn)成為衛(wèi)生保健和臨床診療的常規(guī)內(nèi)容；通過(guò)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度，聯(lián)接醫(yī)療衛(wèi)生與體育兩大領(lǐng)域，融通兩者的功能，在增進(jìn)大眾健康的共同目標(biāo)下形成合力。“融體于衛(wèi)”的體力活動(dòng)納入生命體征制度和“聯(lián)衛(wèi)于體”的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)介制度，可以為我國(guó)推動(dòng)體衛(wèi)融合實(shí)施提供方法與路徑的參考。在合理借鑒的基礎(chǔ)上，我國(guó)還應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)制度優(yōu)勢(shì)，完善政策體系、強(qiáng)化組織治理、優(yōu)化配置資源，創(chuàng)新體衛(wèi)融合的開(kāi)展模式與實(shí)施路徑；注重從參與者的行為改變、疾病控制、生理、心理、獲得感和幸福感等全面健康指標(biāo)，以及環(huán)境和資源建設(shè)、疾病負(fù)擔(dān)等方面開(kāi)展成本效益研究，對(duì)體衛(wèi)融合進(jìn)行全方位的研究評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)聲明：

王 蕾：提出論文選題，擬定論文框架，撰寫(xiě)論文；

張 戈：論證論文選題，調(diào)研文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；

陳佩杰：指導(dǎo)撰寫(xiě)論文；

段子才：整理文獻(xiàn)資料，論證論文的觀點(diǎn)和寫(xiě)作路線，撰寫(xiě)論文。