古娟,任皓楠,蘇浩
急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性心肌梗死(AMI)患者的最有效方法[1-2]。PCI會導致血小板被過度激活,造成支架內血栓形成,影響患者預后,所以PCI圍手術期需要采取積極有效的抗血小板聚集治療。臨床上常采用的抗血小板方案是氯吡格雷(CLO)聯(lián)合阿司匹林(ASP),但其臨床療效和安全性并不理想[3-4]。替格瑞洛是新一代的血小板聚集抑制劑,不需要通過肝臟代謝激活,口服后可直接發(fā)揮抑制二磷酸腺苷(ADP)介導的血小板活化和聚集的作用,起效迅速[5-6]。本研究分析了替格瑞洛聯(lián)合ASP對急診PCI患者圍術期抗血小板效率、主要心臟不良事件(MACE)的影響,旨在為PCI圍術期的抗血小板優(yōu)化方案提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月本院收治的98例均急診實施PCI的AMI患者進行研究。納入標準:(1)符合AMI的診斷標準[7];(2)伴有急診PCI指征;(3)患者或家屬知情同意。排除標準:(1)對本研究藥物過敏;(2)合并嚴重肝腎功能不全;(3)經(jīng)過藥物溶栓治療;(4)合并出血性疾病;(5)發(fā)病時間超過12 h。將上述98例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組(49例)和觀察組(49例)。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。
表1 2組患者一般資料比較 (n=49)
1.2 方法 2組患者術前均口服300 mg阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司,國藥準字H20065051),術后均口服阿司匹林腸溶片100毫克/次,1次/天。在此基礎上,對照組術前服用300 mg硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20000542),術后服用硫酸氫氯吡格雷片75毫克/次,1次/天。觀察組術前服用180 mg替格瑞洛片(AstraZeneca AB,國藥準字J20171077),術后服用替格瑞洛片90毫克/次,2次/天。2組患者均持續(xù)服藥12個月。
1.3 觀察指標 (1)手術后24 h采用血栓彈力圖分析儀檢測患者的ADP誘導的血小板聚集抑制率(IPA)、ADP激活血小板形成的最大血凝塊強度(MA-ADP);(2)分別于手術前、術后1個月抽取2組患者的空腹靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者的NT-proBNP、TNF-α,采用免疫抑制法檢測CK-MB,采用化學發(fā)光板法檢測cTnI;(3)2組患者均隨訪1年,記錄MACE的發(fā)生率,包括靶血管重建、非致死心肌梗死、心衰加重及心源性猝死。
2.1 2組患者抗血小板效率比較 手術后24 h,觀察組的IPA高于對照組(P<0.05),MA-ADP低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者抗血小板效率比較
2.2 2組患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較 手術后1個月,觀察組和對照組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均較手術前降低(P<0.05),且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較
2.3 2組患者MACE發(fā)生情況比較 觀察組MACE總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者MACE發(fā)生情況比較 (n=49)
急診PCI是挽救AMI患者的重要治療手段,是將網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入狹窄冠狀動脈內來支撐血管壁,可在短時間內疏通病變動脈,改善心肌的血流灌注[8-9]。但支架植入過程會損傷血管內皮細胞,促使血小板活化,造成冠狀動脈微循環(huán)內的血栓形成,所以PCI圍術期抗血小板治療是AMI患者治療成敗的關鍵。CLO聯(lián)合ASP是傳統(tǒng)的抗血小板用藥方案,而CLO需要經(jīng)過肝臟代謝激活才能發(fā)揮藥效,起效較慢,同時部分患者存在CLO抵抗現(xiàn)象,不利于患者長期服藥。替格瑞洛是一種選擇性ADP受體拮抗劑,抗血小板作用起效迅速并且療效穩(wěn)定,同時患者停止服用藥物后可快速恢復血小板功能[10-11]。
本研究結果顯示,觀察組手術后24 h的IPA高于對照組,MA-ADP低于對照組,提示相比于CLO聯(lián)合ASP,替格瑞洛聯(lián)合ASP在急診PCI患者圍術期的抗血小板效率更高。分析原因,可能是替格瑞洛可直接活化發(fā)揮抗血小板作用,起效較快。Agarwal等[12]和Mohammad等[13]研究均證實替格瑞洛抗血小板治療效果優(yōu)于CLO,與本研究結果相符。同時,本研究對比了2種抗血小板方案的安全性,結果顯示,觀察組MACE總發(fā)生率低于對照組,提示替格瑞洛聯(lián)合ASP應用于急診PCI患者的安全性較高,與張明亮等[14]研究結果基本一致,替格瑞洛相比于CLO可更持續(xù)有效的抑制血小板聚集和血管炎癥反應,明顯改善PCI患者預后。NT-proBNP是腦鈉肽(BNP)激素原分裂后沒有活性的N-末端片段,BNP水平可用于診斷心功能不全,而NT-proBNP相比于BNP半衰期更長、更穩(wěn)定,其水平越高表示心功能受損程度越高。cTnI、CK-MB均是心肌組織損傷的敏感指標,當心肌組織損傷時,心肌細胞漿內游離的cTnI會迅速釋放到血液循環(huán)中,血清中cTnI水平會急劇增加,其水平越高表示心肌受損越嚴重,具有較高的特異性。AMI發(fā)生后強烈的炎癥反應是造成心肌組織繼發(fā)性損傷的重要原因[15]。TNF-α是機體重要的炎性因子,其水平越高表示機體內的炎癥反應越嚴重。炎性因子是心肌細胞發(fā)生凋亡的上游應激信號,同時也是核因子κB(NF-κB)激活劑,可以增高NF-κB的活化水平,NF-κB是一種重要的核轉錄因子,具有調控信號通路作用,而高水平NF-κB可加速細胞凋亡,高水平炎癥因子水平可使心肌細胞凋亡水平明顯升高,導致心肌受損嚴重[16]。本研究結果顯示,手術后1個月,觀察組和對照組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均較手術前降低,且觀察組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均低于對照組,提示替格瑞洛聯(lián)合ASP可明顯降低急診PCI患者的炎癥因子水平,減輕心肌損傷程度。與陳鉆等[17]研究相比,本研究不僅分析了替格瑞洛對急診PCI患者的抗血小板效率和安全性,還分析了替格瑞洛對急診PCI患者的心肌細胞保護作用以及對炎癥反應的抑制作用,對替格瑞洛的治療效果分析更全面,具有指導意義。本研究的CK-MB、cTnI水平變化與李霞等[18]研究結果相比,總體趨勢基本一致,證實替格瑞洛對心肌細胞有保護作用,可最大限度修復心肌損傷,值得臨床借鑒。究其原因,可能是替格瑞洛可以有效抑制腺苷的攝取,升高腺苷水平,還可抑制NF-κB信號通路的活化,降低炎癥水平,并且可抑制血小板活性,促進血流,讓心肌細胞得到更多的血流灌注,從而減輕對患者心肌的損傷。
綜上所述,替格瑞洛聯(lián)合ASP可顯著提高急診PCI患者圍術期的抗血小板效率,降低MACE的發(fā)生率,同時能抑制炎癥反應,減輕心肌損傷程度。