某院2018—2020年細(xì)菌耐藥結(jié)果分析

葛涵，梁友寶，陳堯

近年來，隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，多重耐藥菌檢出率不斷增高，逐漸成為院內(nèi)感染的元兇，給患者的治療帶來了巨大的困難和挑戰(zhàn)[1]?，F(xiàn)將某院的臨床菌株分布與耐藥情況分析如下，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 某院2018年1月—2020年12月各臨床科室標(biāo)本分離的病原菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 采用美國BD公司PH100系統(tǒng)及配套板條進行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，部分板條中不含的藥物采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)，藥敏紙片購自O(shè)xiod公司，MH培養(yǎng)基購自合肥天達(dá)診斷試劑有限公司。

1.3 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC1705，金黃色葡萄球菌ATCC29213，金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎鏈球菌ATCC49619，銅綠假單胞菌ATCC27853，按照CLSI要求進行常規(guī)質(zhì)量控制。

1.4 藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照CLSI指南(2020年)細(xì)菌藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判讀，所得結(jié)果使用WHONET 5.6軟件進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n，%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 278株標(biāo)本來源及細(xì)菌分布 2018—2020年共分離出3 278株細(xì)菌病原菌，以革蘭陰性菌較多，共2 427株，占比74.0%，前4位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌共851株，占比26.0%，其中以金黃色葡萄球菌最多；標(biāo)本來源以痰液中分離最多。具體分布見表1。分離菌株臨床科室分布以重癥監(jiān)護室、外科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、新生兒科、兒科為主，主要病原菌在年齡段65歲以上、15～64歲、14歲以下的分離率分別為55.4%、30.3%、14.3%。見表2。

表2 患者年齡分布情況 (例)

2.2 常見革蘭陽性菌耐藥情況 革蘭陽性菌中最多見為葡萄球菌，包括447株凝固酶陰性葡萄球菌和245株金黃色葡萄球菌。其中耐甲氧西林比率分別為74.5%和46.5%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。 76株腸球菌屬中屎腸球菌48株，糞腸球菌28株，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的屎腸球菌和糞腸球菌。葡萄球菌對臨床常用抗生素的耐藥情況見表3。

表3 葡萄球菌對臨床常用抗生素的耐藥率

2.3 常見革蘭陰性菌耐藥情況 檢出的前5位革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)比率分別為63.3%、53.8%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多粘菌素保持敏感，對包括亞胺培南在內(nèi)的大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高。5種革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的具體耐藥率見表4。

表4 革蘭陰性菌對常見抗生素的耐藥率

續(xù)表4

2.4 多重耐藥菌趨勢比較 2018—2020年臨床檢出的常見前5種多重耐藥菌數(shù)量由多到少依次為ESBL大腸埃希菌、ESBL肺炎克雷伯菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳?xì)涿赶╊惙窝卓死撞?CRKP)。值得關(guān)注的是CRKP檢出率上升較快，經(jīng)卡方檢驗，3年的檢出率比較均顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其余4種多重耐藥菌3年間檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 臨床常見多重耐藥菌3年檢出率變化趨勢 (%)

2 討論

本文調(diào)查結(jié)果表明，3 278株病原菌中革蘭陽性菌檢出率26.0%，革蘭陰性菌檢出率74.0%，與胡付品等[2]所報道的數(shù)據(jù)基本一致。前5位主要病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，與鄧晶榮等[3]研究所得的數(shù)據(jù)相近，但是檢出的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌為主，與其以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌為主的數(shù)據(jù)略有不同，究其原因可能因凝固酶陰性葡萄球菌是人體正常微生態(tài)的組成部分，隨著侵襲性治療、免疫抑制藥物治療和腫瘤放化療的增多，凝固酶陰性葡萄球菌在臨床標(biāo)本中的檢出率也逐漸增多。

菌株主要來自呼吸道(包括肺泡灌洗液、保護性毛刷等)的分泌物、血液標(biāo)本、傷口膿液標(biāo)本、尿液標(biāo)本，與國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[4]不太一樣，血液標(biāo)本的增多與臨床溝通、加強宣傳力度有關(guān)，傷口膿液標(biāo)本增多與外科手術(shù)增多相關(guān)聯(lián)，尿液標(biāo)本相對較少的原因可能是該院以兒童患者居多，不易留取合格中段尿標(biāo)本做培養(yǎng)。

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率46.5%，耐甲氧西林的凝固酶陰性(MRCNS)檢出率74.5%，MRSA檢出率略高于胡付品等[2]報道的全國平均檢出率。全國MRSA近幾年呈下降趨勢，而本研究檢出率高于平均水平，可能原因是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理措施實施不完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳不足，未能有效加快感染患者的診斷流程和快速隔離患者，導(dǎo)致MRSA的擴散。從MRSA與MSSA，MRCNS與MSCNS對常見抗生素耐藥率的比較不難發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林組葡萄球菌的耐藥率要明顯高于甲氧西林敏感組，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林的葡萄球菌中主要以SCCmecII或III型為主，攜帶psm-mec基因表現(xiàn)出特有的耐藥譜，易對慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、克林霉素產(chǎn)生耐藥[5]。

糞腸球菌對于萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺無耐藥，屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧有不同程度的耐藥，耐藥率分別為10.4%、8.5%，均高于國內(nèi)報道,原因可能是萬古霉素已作為治療耐藥革蘭陽性菌的經(jīng)驗性藥物，特別是對于一些免疫力低下、有基礎(chǔ)疾病或血液腫瘤患者，耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率增高。此外，屎腸球菌與糞腸球菌對于高濃度的慶大霉素耐藥率超過60%，氨芐西林或萬古霉素與慶大霉素?zé)o法產(chǎn)生協(xié)同作用，對治療腸球菌引起的心內(nèi)膜炎將是一個難題，耐藥率的升高可能與產(chǎn)氨基糖苷類修飾酶AAC(6')-APH(2'')、APH(2'')-Ic、APH(2'')-Id和APH(2'')有聯(lián)系[6]。

由于廣譜抗生素的頻繁使用，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率達(dá)到了50%～60%，均超過全國平均水平,大多數(shù)頭孢菌素類藥物的耐藥率超過45%，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南耐藥率低于30%，可以預(yù)防性使用這些藥物治療重癥患者。對亞胺培南的耐藥率，大腸埃希菌是2.4%、肺炎克雷伯菌是12.4%，與丁慧等[7]報道的數(shù)據(jù)近似，但CRKP近3年的檢出率直線上升，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。國內(nèi)腸桿菌目產(chǎn)碳青霉烯酶的常見類型是β內(nèi)酰胺酶中的A類KPC酶(KPC-2)。耐碳青霉烯酶的粘質(zhì)沙雷菌是24.7%，在郭普等[8]研究中有過報道，粘質(zhì)沙雷菌在痰標(biāo)本中的分離率較高，侵入性操作破壞人體防御屏障，床位的相對集中，隔離措施不完善，大量碳青霉烯類抗生素的使用，易導(dǎo)致耐藥性粘質(zhì)沙雷菌的傳播，以致耐酶粘質(zhì)沙雷菌檢出率增高。

非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對喹諾酮類、頭孢類耐藥率在50%左右，對于以前經(jīng)驗治療銅綠假單胞菌肺炎的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南和頭孢吡肟，現(xiàn)在不能常規(guī)使用。作為一線抗生素的亞胺培南、美羅培南的耐藥率在15%左右，與張小江等[9]報道的數(shù)據(jù)相近，銅綠假單胞菌耐亞胺培南的耐藥機制主要是膜孔蛋白(OprD2)缺失、外排泵(Mex-Opr)的高表達(dá)和金屬酶產(chǎn)生[10]。本資料檢出的鮑曼不動桿菌對大部分抗生素耐藥率大于67%，特別是碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到了75.5%，與張小江等[9]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)較一致，鮑曼不動桿菌常由于產(chǎn)OXA類酶(如OXA-23)、金屬酶(如IMP、VIM和NDM)、A類酶(比如KPC和GES)和外排泵的高表達(dá)等復(fù)雜耐藥機制導(dǎo)致具有較高的耐藥率[10]。面對高耐藥率的鮑曼不動桿菌的治療，相關(guān)指南指出，如果高度懷疑或確定XDR不動桿菌抗菌治療可選含舒巴坦制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)+多粘菌素，或多粘菌素+碳青霉烯[11-15]。

綜上所述，該院細(xì)菌多重耐藥的形勢嚴(yán)峻。狙擊細(xì)菌耐藥需要多學(xué)科合作，建議臨床根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，加強手衛(wèi)生，減少多重耐藥菌的臨床傳播。