宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)模式探討

顧允春

（德陽市人民醫(yī)院 婦科，四川 德陽 618000）

0 引言

微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展促進(jìn)宮腔鏡技術(shù)越來越成熟，這就需要相關(guān)人員堅(jiān)持學(xué)習(xí)，始終掌握先進(jìn)的宮腔鏡技術(shù)及其相關(guān)知識(shí)。但是，受到醫(yī)院工作強(qiáng)度和宮腔鏡技術(shù)發(fā)展速度快等因素的影響，醫(yī)生對(duì)宮腔鏡技術(shù)的掌握還存在一些不足，尤其是沒有達(dá)到在婦產(chǎn)科普及的程度。因此，需要結(jié)合實(shí)際情況對(duì)醫(yī)生展開宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)生的技術(shù)水平，為被檢查的人員和使用宮腔鏡技術(shù)治療的患者提供安全保障，并且保證檢查和治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年6～12月對(duì)57名婦產(chǎn)科醫(yī)生參加本次培訓(xùn)工作，在培訓(xùn)之前所有醫(yī)生都沒有接受過正規(guī)的宮腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)，并且在培訓(xùn)前、后對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核，以此了解培訓(xùn)效果。

1.2 方法

首先，理論知識(shí)培訓(xùn)。由長期從事宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)操作的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師講解宮腔鏡的操作方法、演示手術(shù)過程并且進(jìn)行考核。理論培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括：宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用情況；宮腔鏡檢查的禁忌證、適應(yīng)證以及操作要點(diǎn)；宮腔鏡高頻電外科基礎(chǔ)；宮腔鏡手術(shù)基本操作、禁忌證以及適應(yīng)證；宮腔鏡灌流系統(tǒng)的原理和使用方法；宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中檢測以及術(shù)后處理，并且做好圍手術(shù)期的相關(guān)處理；宮腔鏡手術(shù)容易發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)防措施、處理方法；宮腔鏡與腹腔鏡在手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用等[1]。此外，為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量，還安排專門的宮腔鏡手術(shù)觀摩室，學(xué)習(xí)不同類型宮腔鏡的手術(shù)操作，包括宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)、內(nèi)膜息肉切除術(shù)、內(nèi)膜切除術(shù)、宮腔粘連切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等。通過觀摩學(xué)習(xí)，醫(yī)生對(duì)宮腔鏡技術(shù)的手術(shù)有了更為系統(tǒng)且深刻的了解。在轉(zhuǎn)播手術(shù)錄像的同時(shí)，向醫(yī)生介紹與宮腔鏡相關(guān)的知識(shí)，便于醫(yī)生對(duì)宮腔鏡技術(shù)有更為深刻的認(rèn)知，便于在臨床普及宮腔鏡的應(yīng)用。

其次，宮腔鏡技術(shù)的模擬訓(xùn)練。由Olympus公司提供宮腔鏡及其相關(guān)配套設(shè)備，宮腔使用離體豬心進(jìn)行模擬。指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)參與培訓(xùn)的醫(yī)生熟悉宮腔鏡整個(gè)系統(tǒng)，了解每個(gè)系統(tǒng)的作用、操作方法以及參數(shù)設(shè)置。學(xué)習(xí)宮腔鏡設(shè)備的安裝和調(diào)試、掌握宮腔鏡條件下獲得標(biāo)本的技巧、檢查以及電切手法等。①醫(yī)生在學(xué)習(xí)宮腔鏡系統(tǒng)操作組織一次考核，而后進(jìn)行模擬教學(xué)。按照好宮腔鏡設(shè)備，并且對(duì)其進(jìn)行調(diào)試和評(píng)分?？偡譃?0分，共包括10個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)項(xiàng)目完全正確則記為1分，部分正確則為0.5分，錯(cuò)誤則記為0分。10個(gè)環(huán)節(jié)分別為：①宮腔鏡的組裝順序是否正確；②組裝過程是否順利；③電切環(huán)安裝方式是否正確；④光纜、膨?qū)m管、適配器以及點(diǎn)切線是否按照順序安裝；⑤是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；⑥宮腔鏡焦距的調(diào)整；⑦方向調(diào)整操作是否正確；⑧白平衡是否正確調(diào)節(jié)；⑨是否能夠正確設(shè)置流速與膨?qū)m壓力；⑩科學(xué)設(shè)置電功率。第二，考核醫(yī)生的宮腔鏡電切操作水平[2]?？己丝偡譃?0分，共為10個(gè)部分，每個(gè)部分的操作完全正確并且熟練則記為1分，正確但熟練性不足則記為0.5分，錯(cuò)誤則記為0分。10個(gè)部分分別為：①管道內(nèi)氣體正確排出；②手持宮腔鏡的方法是否正確；③切割操作時(shí)是否能夠給保持均勻且平穩(wěn)；④組織要以正確的方法切割斷；⑤標(biāo)本的正確去除方法是否掌握；⑥順行切割操作水平；⑦夏氏刀法的掌握情況；⑧垂直切割操作方法是否掌握；⑨逆行切割方法的應(yīng)用水平；⑩平行切割操作能力。

最后，手術(shù)室觀摩教學(xué)。在培訓(xùn)過程中，為了使參與培訓(xùn)的醫(yī)生能夠了解宮腔鏡的使用流程和注意事項(xiàng)，還需要組織觀摩活動(dòng)，即安排醫(yī)生學(xué)習(xí)宮腔鏡手術(shù)的視頻資料，認(rèn)真觀察手術(shù)醫(yī)生的操作情況以及突發(fā)事件的處理等；醫(yī)生之間及討論，提出疑問、解答疑問，有效鞏固知識(shí)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比分析醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)前后的宮腔鏡技術(shù)掌握情況?？己藘?nèi)容包括理論知識(shí)評(píng)分和實(shí)踐操作技能，其中實(shí)踐技能包括宮腔鏡設(shè)備安裝和參數(shù)設(shè)置、基礎(chǔ)操作方法掌握情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57名婦產(chǎn)科醫(yī)生由于在本次培訓(xùn)之前沒有接受過相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)宮腔鏡技術(shù)的了解較少，理論和實(shí)踐的考核分?jǐn)?shù)較低；而經(jīng)過培訓(xùn)之后，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)宮腔鏡技術(shù)有了詳細(xì)且深刻的了解，且培訓(xùn)前后考核分?jǐn)?shù)對(duì)比，P<0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)信息見表1。

表1 比較57名醫(yī)生培訓(xùn)前后宮腔鏡技術(shù)掌握情況（）

表1 比較57名醫(yī)生培訓(xùn)前后宮腔鏡技術(shù)掌握情況（）

3 討論

宮腔鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用于婦科疾病的診斷和治療中，所纖維光源內(nèi)窺鏡，組成部分有光源系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、成像系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)以及宮腔鏡；主要所通過鏡體前端進(jìn)入到宮腔組織，能夠放大所觀察的部位，可提高婦科疾病檢查的直觀性以及準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)于宮內(nèi)病變和出血性疾病具有良好的檢查效果。宮腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)比較突出：①作為高科技醫(yī)療器械，能夠最大程度上對(duì)宮內(nèi)病變實(shí)施精準(zhǔn)的檢查和定位。②診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確。這是因?yàn)閷m腔鏡的組成能夠提高其檢查的直接性、可靠性、準(zhǔn)確性，能夠減少漏診和誤診的可能性，可顯著提高婦科疾病的臨床診斷準(zhǔn)確率，不僅能夠直接對(duì)子宮內(nèi)部的病理和生理病變進(jìn)行檢查，對(duì)閉塞的輸卵管還有良好的疏通效果，還可以在去除引起子宮出血的內(nèi)膜、黏膜下肌瘤的切除等操作中發(fā)揮作用。③對(duì)于不能進(jìn)行開腹手術(shù)治療的患者或者疾病，可以適應(yīng)宮腔鏡進(jìn)行治療。宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的典型，具有手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且在手術(shù)治療中不會(huì)對(duì)患者的卵巢功能產(chǎn)生影響，能夠從生理上保留完整的子宮，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。

目前，宮腔鏡技術(shù)的主要適應(yīng)證有：月經(jīng)頻繁、月經(jīng)過多、不規(guī)則子宮出血以及經(jīng)期過長等經(jīng)常性子宮出血；反復(fù)自然流產(chǎn)以及不孕癥；對(duì)于經(jīng)過診刮檢查、B超檢查等方法認(rèn)為可疑或者有異常情況，可使用宮腔鏡進(jìn)行最終確診的輸卵管等病變；宮腔內(nèi)異物殘留或者宮腔內(nèi)粘連的確定；子宮內(nèi)膜癌以及病變的診斷和治療。此外，還可以將宮腔鏡技術(shù)應(yīng)用在計(jì)劃生育方面，即人工流產(chǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥的檢查和治療；輸卵管絕育癥的診斷和治療；宮內(nèi)節(jié)育器的使用等。在使用宮腔鏡技術(shù)時(shí)需要注意，存在活動(dòng)性子宮出血、宮頸惡性腫瘤、想要繼續(xù)妊娠、近期內(nèi)有過子宮手術(shù)史或者子宮穿孔、宮頸過窄、生殖道結(jié)核以及急性生殖道感染等情況的人群不能使用該技術(shù)。因此，臨床上需要加強(qiáng)宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，使醫(yī)生熟悉宮腔鏡使用的適應(yīng)證以及禁忌證、可能造成的并發(fā)癥等情況。

宮腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不同，其理論、操作以及認(rèn)知對(duì)于醫(yī)生而言上一個(gè)全新的領(lǐng)域，有著自己的規(guī)律和特點(diǎn)。宮腔鏡在手術(shù)中應(yīng)用雖然可以有效減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)切口，但是偶爾也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，甚至?xí)霈F(xiàn)致死的可能，如靜脈栓塞。因此，需要嚴(yán)格預(yù)防宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。任何侵入性醫(yī)療設(shè)備在使用時(shí)都有適應(yīng)證和禁忌證，宮腔鏡同樣如此，這就需要在醫(yī)生在使用宮腔鏡時(shí)掌握其適應(yīng)證和禁忌證，如果在臨床應(yīng)用過程中遇到特殊情況，則需要立即采取積極處理措施。當(dāng)然，面對(duì)宮腔鏡當(dāng)前的使用情況，宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)工作就非常重要。有相關(guān)研究證明，如果醫(yī)生沒有經(jīng)過正規(guī)的、專業(yè)的宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，那么接受宮腔鏡診療的人員發(fā)生并發(fā)癥的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接受過培訓(xùn)的醫(yī)生[3]。因此，我國的醫(yī)療系統(tǒng)需要結(jié)合實(shí)際情況，組織婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)習(xí)專業(yè)化的宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，在培訓(xùn)教學(xué)中掌握理論知識(shí)以及操作方法，提高宮腔鏡在診療服務(wù)方面的價(jià)值，并將其并發(fā)癥的發(fā)生率。

在傳統(tǒng)的宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中，普遍采用的是以有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生帶年輕醫(yī)生的形式開展，而基層醫(yī)院普遍是選擇部分醫(yī)生送往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，一般學(xué)習(xí)時(shí)間為3～6個(gè)月，完成學(xué)習(xí)之后回到原單位開展宮腔鏡檢查以及手術(shù)等相關(guān)工作，而這種傳統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)模式標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化不足[4]。對(duì)于第一次接觸宮腔鏡的醫(yī)生而言，宮腔鏡下的操作以及宮腔狀態(tài)是陌生的，尤其在手術(shù)操作中，醫(yī)生會(huì)感覺手術(shù)視野較小，并且灌流條件、膨?qū)m條件、宮腔占位病變和出血等都會(huì)對(duì)視野造成干擾，宮腔內(nèi)操作時(shí)左右定位與醫(yī)生的視覺方向相反，增加初學(xué)者在視覺上的適應(yīng)難度[5]。此外，使用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可能會(huì)發(fā)生空氣栓塞和水灌流液吸收等并發(fā)癥，這就需要醫(yī)生熟練掌握切割技巧和深度，控制好手術(shù)時(shí)間，這不僅對(duì)醫(yī)生的宮腔鏡專業(yè)技術(shù)能力有較高的要求，還需要醫(yī)生有良好的心理素質(zhì)[6]。因此，在開展宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)過程中，不僅加強(qiáng)宮腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)，更加重視宮腔鏡在臨床上的應(yīng)用，通過理論教學(xué)、手術(shù)視頻講解以及手術(shù)觀摩等方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，促使醫(yī)生快速掌握宮腔鏡知識(shí)，使其在臨床上更好的應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)落實(shí)診療服務(wù)，提升婦產(chǎn)科診療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，保證宮腔鏡臨床應(yīng)用的安全性，從而全面提升其應(yīng)用價(jià)值[7]。

本次對(duì)宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)模式研究的結(jié)果顯示：在培訓(xùn)之后，婦產(chǎn)科醫(yī)生的宮腔鏡理論知識(shí)考核分?jǐn)?shù)為（90.07±5.14）分、宮腔鏡設(shè)備安裝和參數(shù)設(shè)置考核分?jǐn)?shù)為（7.34±1.84）分、基礎(chǔ)操作方法掌握情況考核分?jǐn)?shù)為（8.21±0.96）分，明顯高于培訓(xùn)之前。由此可見，經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)宮腔鏡技術(shù)的了解越來越深刻，操作技術(shù)水平越來越高，可以為診療人員提供高效、科學(xué)且安全的宮腔鏡操作。

綜上所述，宮腔鏡在臨床上的應(yīng)用逐漸得到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可，應(yīng)用越來越普遍，但由于掌握宮腔鏡技術(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生相對(duì)較少，還無法達(dá)到普及使用的程度，以此需要加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生的宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，以便實(shí)現(xiàn)普及宮腔鏡應(yīng)用的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。從目前的情況來看，宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)始終是臨床面臨的一個(gè)難題，也是臨床上保證宮腔鏡技術(shù)應(yīng)用有效性和安全性的重要基礎(chǔ)?；诖?，在宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)模式的探索中，可以采取理論培訓(xùn)與模擬操作結(jié)合的形似，提高醫(yī)生的理論知識(shí)能力和操作技術(shù)水平，從而發(fā)揮出宮腔鏡技術(shù)在臨床上的實(shí)際價(jià)值。