嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)急救多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立及臨床效果

李宇能 葛宇峰 高峰 公茂琪 吳新寶 蔣協(xié)遠(yuǎn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指廣泛或多處組織的創(chuàng)傷，多伴有重要器官的損害，其救治是一個(gè)世界性難題[1-2]。該類創(chuàng)傷的救治重點(diǎn)是使患者在最短時(shí)間(理想狀態(tài)為1 h內(nèi)，被稱作“黃金1小時(shí)”)內(nèi)接受恰當(dāng)?shù)闹委焄3-4]。為達(dá)到這一目的，建立響應(yīng)迅速和覆蓋全面的院內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)的必要性毋庸置疑。有研究者指出，多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)模式可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后[5-6]。本研究在結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基于MDT原則，將創(chuàng)傷骨科與其他創(chuàng)傷相關(guān)學(xué)科聯(lián)合，于2021年12月正式組建緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(emergency medical team,EMT)。EMT通過團(tuán)隊(duì)內(nèi)協(xié)同作用快速對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者做出診斷，制定最佳的治療方案并促進(jìn)患者康復(fù)。本研究通過對(duì)以EMT模式和傳統(tǒng)會(huì)診模式診治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析和比較，探討EMT模式對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，以期進(jìn)一步推動(dòng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治規(guī)范的建立。

資料與方法

一、資料

排除年齡<14歲和到院已發(fā)生臨床病死的患者，北京積水潭醫(yī)院急診2021年7月至2022年4月?lián)尵葒?yán)重創(chuàng)傷患者67例，其中2021年7月至11月采用傳統(tǒng)多學(xué)科會(huì)診模式診治57例，2021年12月至2022年4月采用EMT模式診治10例。本研究納入采用EMT模式救治的全部10例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為EMT組；以損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)為匹配條件，按照1∶1匹配比例，選擇傳統(tǒng)會(huì)診模式治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者10例作為對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別分布、受傷機(jī)制、到院格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma scale，GCS)、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)、ISS評(píng)分和休克病例數(shù)等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、方法

1.EMT組診治流程：EMT由急診科、創(chuàng)傷骨科、普通外科、胸外科、神經(jīng)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科和血管外科等科室的專家及業(yè)務(wù)骨干組成，由1名組長全程負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)助優(yōu)化院內(nèi)診治流程(圖1)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到院經(jīng)分診判斷符合EMT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)后，即刻呼叫EMT實(shí)施快速病情評(píng)估，由EMT決定患者是否進(jìn)入迅速搶救流程。

圖1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(EMT)模式診治流程

當(dāng)創(chuàng)傷事件出現(xiàn)且受傷患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，立即呼叫啟動(dòng)EMT模式：(1)收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)；(2)呼吸頻率<10次/min或>30次/min；(3)心率>120次/ min；(4)GCS評(píng)分<14 分(可疑顱骨骨折、癲癇發(fā)作、瞳孔不等大、局限性神經(jīng)功能障礙)；(5)改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)>5分；(6)TI≥10 。

創(chuàng)傷事件包括(1)貫穿傷，受傷部位包括頭面、頸、胸、腹、四肢及骨盆；(2)骨折，包括開放或閉合顱骨骨折、骨盆骨折、2處及2處以上的長骨骨折、脊髓損傷(任何創(chuàng)傷伴有神經(jīng)功能缺失，如麻痹或麻刺感)及連枷胸等；(3)創(chuàng)傷所致肢體離斷；(4)爆炸傷、擠壓傷、槍擊傷和重度燒傷等；(5)交通事故傷，包括高速(速度>40 km/h)撞擊和行人機(jī)動(dòng)車(速度>30 km/h)撞擊致傷，交通工具發(fā)生嚴(yán)重變形，車輛乘客倉受到侵入擠壓，車內(nèi)有其他乘客身亡，交通工具(包括乘客)翻滾，傷者被救出時(shí)間>20 min；(6)高處墜落傷，傷者墜落高度>3 m(對(duì)兒童患者需考慮其具體年齡及身高)；(7)航空救援轉(zhuǎn)運(yùn)患者，包括通過在現(xiàn)場(chǎng)或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血來維持生命體征以及已行氣管插管或呼吸道存在安全問題的轉(zhuǎn)診患者。

2.對(duì)照組診治流程：見圖2。由首診醫(yī)生開具醫(yī)囑并決定會(huì)診科室類別。

圖2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)會(huì)診模式診治流程

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括呼叫急救醫(yī)生時(shí)間(自患者到院至完成呼叫急救醫(yī)生的時(shí)間)、急救醫(yī)生到達(dá)時(shí)間(自呼叫至全部相關(guān)醫(yī)生到達(dá)的時(shí)間)、急診檢查時(shí)間(從患者到院至完成實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的時(shí)間) 及搶救成功率。

結(jié) 果

本研究共納入嚴(yán)重創(chuàng)傷患者20例，年齡(38.4±10.6)(14～58)歲。EMT組呼叫急救醫(yī)生時(shí)間、急救醫(yī)生到達(dá)時(shí)間和急診檢查時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。EMT組1例患者病死，對(duì)照組3例患者病死，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

討 論

創(chuàng)傷在全球致死因素中位列第5，在中國青少年人群死亡原因中列居首位[7-8]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，因受傷部位涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，如頭頸部、胸腹部、骨盆和四肢等，多出現(xiàn)休克且傷情變化快，治療更為棘手。早期快速搶救對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要[9-10]。本研究對(duì)采用EMT模式和傳統(tǒng)會(huì)診模式早期救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)EMT組在啟動(dòng)呼叫、醫(yī)生抵達(dá)時(shí)間及檢查完成時(shí)間方面較傳統(tǒng)組減少40%～60%，大大提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治效率。

本研究的EMT團(tuán)隊(duì)是基于MDT原則，由與創(chuàng)傷相關(guān)的多科室技術(shù)骨干組成。既往有研究者指出，現(xiàn)代醫(yī)院的專科化和專業(yè)化特點(diǎn)給嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治帶來諸多問題，單一科室無法應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的需要，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救體系中的核心組成部分[5,9,11-12]。MDT模式通過“橫向協(xié)作”快速做出診斷，確定并優(yōu)化治療方案，提高治療效率。杜哲等[5]報(bào)道一項(xiàng)回顧性研究，北京大學(xué)人民醫(yī)院采用MDT團(tuán)隊(duì)模式有效救治重癥患者112例，呼叫用時(shí)3.7 min，MDT人員抵達(dá)急診搶救區(qū)時(shí)間為6.1 min，結(jié)果與本研究相近。但該研究未設(shè)置對(duì)照組，未進(jìn)行MDT模式與傳統(tǒng)診療模式的比較。在本研究EMT團(tuán)隊(duì)中，除多學(xué)科協(xié)作外，所有搶救流程均由團(tuán)隊(duì)組長負(fù)責(zé)。以往搶救模式常存在搶救流程反應(yīng)時(shí)間長、步驟冗繁、程序繁瑣、組織難以協(xié)調(diào)和硬件設(shè)備配置不夠合理等局限性，難以保證黃金搶救時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。EMT團(tuán)隊(duì)中組長起到統(tǒng)籌作用，熟悉醫(yī)院各部門之間協(xié)調(diào)流程，完成床位管理、與手術(shù)室和ICU的溝通等事項(xiàng)，可保障搶救過程的快速進(jìn)行。

許多中國學(xué)者將美國、德國等多個(gè)國家的創(chuàng)傷急救體系與中國進(jìn)行比較，強(qiáng)調(diào)中國應(yīng)建立適合本國國情的創(chuàng)傷患者救治模式，對(duì)其他國家的救治模式無法直接復(fù)制[13-14]。有必要建立獨(dú)立的創(chuàng)傷學(xué)科和創(chuàng)傷?？漆t(yī)生培養(yǎng)體系，構(gòu)建分級(jí)救治的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系和規(guī)范[15]。但目前這一計(jì)劃依然處于起步階段。北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目組近年不斷進(jìn)行嘗試，如組建“全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治專家委員會(huì)”，制定《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范》、《嚴(yán)重創(chuàng)傷院前急救教程》和《嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治教程》等，為后續(xù)創(chuàng)傷救治規(guī)范化培訓(xùn)的開展提供了教材。本研究中EMT團(tuán)隊(duì)模式的成功應(yīng)用，可為中國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治體系的探索提供參考。

隨著中國社會(huì)人口年齡構(gòu)成的不斷變化，老齡化趨勢(shì)愈發(fā)明顯，老年人創(chuàng)傷事件將逐年增多[16]。老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者除創(chuàng)傷相關(guān)疾病外，器官功能衰弱和共病的存在使診療過程更加復(fù)雜[17]。急診醫(yī)生在救治創(chuàng)傷患者時(shí)需要針對(duì)不同特征人群對(duì)診療策略進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。本研究EMT團(tuán)隊(duì)未設(shè)置老年醫(yī)學(xué)相關(guān)急救人員。而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)顧及不同類型患者的需求。中國的多學(xué)科診療模式經(jīng)驗(yàn)尚淺，實(shí)現(xiàn)不同人群(如兒童、老年人、孕婦等)的個(gè)性化診療仍有很長的路要走，對(duì)團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成、診療流程以及急診的管理均應(yīng)進(jìn)行適時(shí)優(yōu)化。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)外科理念的進(jìn)步，越來越多的復(fù)雜創(chuàng)傷患者得到有效治療。然而，即使建立了規(guī)范化救治體系和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，仍需要不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治。

本研究尚存在不足之處：(1)為回顧性研究；(2)樣本量較??；(3)是基于三甲醫(yī)院，而不同醫(yī)院在技術(shù)應(yīng)用和資源配置方面存在差異，需要根據(jù)自身資源進(jìn)行優(yōu)化調(diào)配。未來需進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究來驗(yàn)證院內(nèi)EMT團(tuán)隊(duì)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治療效。

綜上所述，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急救中，相較于傳統(tǒng)會(huì)診模式，采用院內(nèi)緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)模式可顯著提高早期救治效率。