有關(guān)嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防內(nèi)涵的思考

徐志杰，韓雪峰，路強(qiáng)

(1.Kenexis咨詢公司，天津 300270；2.南京工業(yè)大學(xué) 安全科學(xué)與工程學(xué)院，江蘇 南京 211816；3.中國(guó)石油撫順石化公司，遼寧 撫順 113004)

為了理解如何防止嚴(yán)重傷害和死亡SIF(serious injury and fatality)[1]，人們通常會(huì)想到工作場(chǎng)所健康和安全的經(jīng)典概念—海因里希金字塔理論，如圖1所示。雖然該經(jīng)典金字塔理論多年以來(lái)始終是公認(rèn)的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)今的安全專業(yè)人員已經(jīng)意識(shí)到該金字塔理論存在一種缺陷，即并非所有的非傷害事件在導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的可能性方面均相同。即只有一部分未遂事故具有可能導(dǎo)致可記錄傷害、損失工時(shí)傷害甚至死亡的“前兆”[2]。為了防止嚴(yán)重傷害和死亡的發(fā)生，許多企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始意識(shí)到不能只關(guān)注整個(gè)金字塔，至少不能以海因里希最初設(shè)想的方式。相反，要將安全金字塔中具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的那部分剝離出來(lái)，即圖2中具有SIF可能性的部分，并防止該類事件的發(fā)生，完善后的嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防模型如圖2所示。

圖1 經(jīng)典海因里希金字塔模型示意

圖2 完善后的嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防模型示意

1 海因里希金字塔的內(nèi)涵

20世紀(jì)70年代，弗蘭克·伯德(Frank.Bird)從其就職的大型保險(xiǎn)公司獲得數(shù)據(jù)并得出結(jié)論，工作場(chǎng)所的死亡事故、重傷事故、輕傷事故和未遂事故之間的比例為1∶10∶30∶600，換句話講，每600起未遂事故就會(huì)導(dǎo)致一起死亡事故。然而，當(dāng)今的安全管理者認(rèn)識(shí)到這一說(shuō)法是存有缺陷的，或者至少該理論經(jīng)常被錯(cuò)誤地使用。在過(guò)去的20年間，美國(guó)在工作場(chǎng)所安全提升方面取得了巨大進(jìn)步，特別是在總可記錄事故率(TRIR)方面，TRIR也稱作總案例事故率，通過(guò)計(jì)算每百名正式員工的可記錄事故數(shù)量，能夠?yàn)槠髽I(yè)提供一年內(nèi)的安全績(jī)效快照。根據(jù)美國(guó)勞工統(tǒng)計(jì)局2017年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自1993年以來(lái)，TRIR已從每2×105工時(shí)約8.5起可記錄事故下降至2016年的每2×105工時(shí)不足3.0起[3]。然而，工作場(chǎng)所傷害的減少不應(yīng)被工作場(chǎng)所安全的另外一種趨勢(shì)所掩蓋，即“改變?nèi)松钡膫退劳鍪鹿实臄?shù)量一直在緩慢下降[2]。美國(guó)每百名員工案例事故數(shù)統(tǒng)計(jì)如圖3所示，死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)如圖4所示。盡管美國(guó)TRIR的下降令人欣喜，但實(shí)現(xiàn)安全卓越的下一步驟是消除嚴(yán)重傷害和“改變?nèi)松钡氖鹿?。如果海因里希給出的比率是正確的，為什么美國(guó)在2011～2016年人員傷害和疾病數(shù)量(見(jiàn)圖3)下降了，而死亡人數(shù)(見(jiàn)圖4)反而增加了呢?從圖3可以看出損工案例數(shù)從2011至2016年間一直在下降，而圖4所示的員工死亡人數(shù)卻呈上升趨勢(shì)。

圖3 每百名員工案例事故數(shù)統(tǒng)計(jì)示意

圖4 死亡及死亡比率統(tǒng)計(jì)示意

海因里希金字塔存在的問(wèn)題：?jiǎn)T工個(gè)人責(zé)任承擔(dān)太多，誤導(dǎo)了未遂事故和死亡之間的關(guān)系。

1)員工個(gè)人責(zé)任承擔(dān)太多。海因里希金字塔常被提及的一個(gè)問(wèn)題是把太多的責(zé)任歸咎于個(gè)人。斯坦泰克(Stantec)咨詢服務(wù)公司前HSE總監(jiān)基思·D·羅賓遜曾指出：“通過(guò)聲稱88%的傷害是不安全行為的結(jié)果，海因里希金字塔把所有責(zé)任都?xì)w咎于員工，而沒(méi)有認(rèn)識(shí)到根本原因的相互作用，包括系統(tǒng)性失效。”換句話講，以這種偏見(jiàn)為基礎(chǔ)的調(diào)查可能會(huì)錯(cuò)過(guò)真正發(fā)生的事故/事件。安全專業(yè)人員抗議說(shuō)，海因里希金字塔模型從某種意義上助長(zhǎng)了員工擔(dān)心自己會(huì)被視為錯(cuò)誤產(chǎn)生的主要原因。這種恐懼會(huì)導(dǎo)致員工掩蓋事實(shí)，或者事件從一開(kāi)始就未被上報(bào)。當(dāng)然，人為因素的確會(huì)導(dǎo)致安全事故，在這種情況下，羅賓遜認(rèn)為，問(wèn)題的關(guān)鍵應(yīng)該是管理者如何影響員工做出正確的選擇[4]。

2)誤導(dǎo)了未遂事故和死亡之間的關(guān)系。海因里希金字塔的另一個(gè)問(wèn)題是夸大了未遂事故和死亡人數(shù)之間的關(guān)系，從這個(gè)意義上講，隸屬于美國(guó)國(guó)家安全委員會(huì)坎貝爾(Campbell)研究所的研究人員認(rèn)為該金字塔被濫用了。人們將弗蘭克·伯德完善后的金字塔解釋為，每發(fā)生一起嚴(yán)重傷害，對(duì)應(yīng)著600起不安全行為，但并沒(méi)有說(shuō)明這些不安全行為必須具有導(dǎo)致嚴(yán)重傷害的潛在可能性。從發(fā)現(xiàn)和修復(fù)審核/評(píng)估、前兆事件和重大事故的根本原因考慮，TapRooT機(jī)構(gòu)的馬克.帕拉迪斯認(rèn)為海因里希金字塔在被弗蘭克·伯德改進(jìn)后反而被誤解了。因此，利用海因里希金字塔的較理想方式是從嚴(yán)重傷害和死亡可能性的角度出發(fā)。

2 關(guān)注嚴(yán)重傷害和死亡可能性的意義

為了預(yù)防嚴(yán)重傷害，安全專業(yè)人員必須關(guān)注具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的未遂事故[5]。如果條件、系統(tǒng)或行為稍有變化，則具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的未遂事故便有可能演變成為導(dǎo)致嚴(yán)重傷害的情況。例如，手工操作造成背部扭傷的嚴(yán)重傷害和死亡可能性較低，而高處墜落的嚴(yán)重傷害和死亡可能性卻很高。每一種情況都需要一種特有的響應(yīng)。重要的是，嚴(yán)重傷害和死亡的貢獻(xiàn)因素與非嚴(yán)重傷害和死亡的貢獻(xiàn)因素有所不同。

正如坎貝爾研究所指出的，“企業(yè)應(yīng)將金字塔中具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的那部分分離出來(lái)，并防止此類事件的發(fā)生”。具體的措施是導(dǎo)入安全管理軟件，即事故/事件管理和作業(yè)許可。安全管理人員需要一種系統(tǒng)性的方法來(lái)記錄嚴(yán)重傷害和死亡可能性，并采取一系列行之有效的措施。

3 預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡可能性的措施

預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡可能性的具體措施如下：

1)提報(bào)正確的事故/事件。企業(yè)必須關(guān)注具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的未遂事故，即從總體上降低未遂事故數(shù)量會(huì)減少嚴(yán)重傷害數(shù)量。這可由經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的人員使用事故/事件管理軟件對(duì)未遂事故進(jìn)行分類和提報(bào)，根據(jù)嚴(yán)重程度，并非依據(jù)類型。某些軟件用戶還會(huì)捕捉潛在的嚴(yán)重程度，但這要基于一種前提，即導(dǎo)致未遂事故的事件具有導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的可能性。

2)識(shí)別事故/事件前的嚴(yán)重傷害和死亡暴露。通過(guò)考慮正在發(fā)生的活動(dòng)類型來(lái)識(shí)別嚴(yán)重傷害和死亡暴露或可能性。例如，事件是否涉及有限空間進(jìn)入，圍擋/機(jī)械防護(hù)等。此時(shí)，作業(yè)許可軟件有助于管理上述過(guò)程，當(dāng)出現(xiàn)符合條件的問(wèn)題時(shí)，則存在嚴(yán)重傷害和死亡暴露的可能性，即需要作業(yè)許可來(lái)管理風(fēng)險(xiǎn)。作業(yè)許可的目的就是了解安全執(zhí)行特定任務(wù)所需的預(yù)防措施。

如此一來(lái)，管理者便可以批準(zhǔn)危險(xiǎn)作業(yè)并驗(yàn)證額外的控制措施是否到位，繼而將嚴(yán)重傷害和死亡的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。例如，進(jìn)入有限空間需要作業(yè)許可，只有在對(duì)有限空間內(nèi)的氧氣、可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測(cè)合格且其他安全控制措施就位之后，該作業(yè)才可獲準(zhǔn)進(jìn)行。建立這樣的作業(yè)許可系統(tǒng)有助于通過(guò)給予高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)應(yīng)有的嚴(yán)格審核來(lái)防止嚴(yán)重的傷害和死亡。

4 海因里希金字塔與嚴(yán)重傷害和死亡可能性的關(guān)系

綜上所述，也可以說(shuō)海因里希金字塔是準(zhǔn)確的，但僅限于非常高的層次。大量的未遂事故并不意味著死亡事故即將來(lái)臨；解決了大量的未遂事故也并不意味著死亡事故可以避免。安全管理人員必須深入了解海因里希金字塔理論，以揭示那些具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的未遂事故。隨后，落實(shí)糾正措施來(lái)應(yīng)對(duì)前兆事件，并采取作業(yè)許可等控制措施管理持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。

1)對(duì)于安全專業(yè)人員而言，首要任務(wù)是想方設(shè)法降低企業(yè)中有嚴(yán)重傷害的工作場(chǎng)所，然而，出于數(shù)據(jù)收集和溯源的目的，傷亡人數(shù)的減少意味著企業(yè)可以挖掘和分析的信息和數(shù)據(jù)的縮水。并且，由于越來(lái)越多的企業(yè)采取措施，積極預(yù)防傷害，因此，越來(lái)越難以預(yù)測(cè)下一次嚴(yán)重事件何時(shí)發(fā)生。眾所周知，具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性的事件子集與無(wú)嚴(yán)重傷害和死亡可能性的事件子集不一定相同。另外，有可能造成嚴(yán)重傷害和死亡事件具有不同的根本原因和導(dǎo)致該類事件發(fā)生的背景因素。由于該類差異，企業(yè)需要采取不同的策略進(jìn)行預(yù)防，把小事故和未遂事故當(dāng)作有可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的事件來(lái)處理，結(jié)果是將注意力從那些最有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的事件上轉(zhuǎn)移開(kāi)。

2)托德·康克林通過(guò)了解人員行為和表現(xiàn)以及人員與工作流程/環(huán)境的互動(dòng)，然后做了大量工作來(lái)提高工作場(chǎng)所的安全性。他得出結(jié)論：人容易出錯(cuò)，而企業(yè)不能僅通過(guò)“糾正員工”來(lái)讓工作場(chǎng)所變得更加安全，繼而實(shí)現(xiàn)零傷亡。安全專業(yè)人員的視野應(yīng)更為廣闊，例如，以消除錯(cuò)誤的方式設(shè)計(jì)工作流程[6]。從廣義上講，所有的工作流程甚至糾正措施均應(yīng)依據(jù)控制層級(jí)來(lái)開(kāi)發(fā)，以便讓安全管理更少地依賴于員工的行為，而更多地依靠安全管理體系。

和托德·康克林一樣，羅布·費(fèi)希爾還認(rèn)為，企業(yè)不能只通過(guò)關(guān)注員工來(lái)消除傷害和死亡的可能性。工作場(chǎng)所必須解決安全管理體系、程序或企業(yè)自身出現(xiàn)的差異。“錯(cuò)誤陷阱”是在特定情況下增加出錯(cuò)概率的不利條件，可能出錯(cuò)的情況是指在執(zhí)行操作或任務(wù)時(shí)由于存在錯(cuò)誤征兆而出錯(cuò)的可能性更高的情形。企業(yè)的短板是流程或理念中存在的缺陷，這些缺陷允許“錯(cuò)誤陷阱”或其他“前兆”的存在，從而發(fā)展成為事件。

為此，可以得出如下結(jié)論：雖然海因里希金字塔是理解未遂事故、事件和傷害之間關(guān)系的有用工具，但在概念化未遂事故和重傷之間關(guān)系時(shí)的表現(xiàn)卻差強(qiáng)人意，原因是有可能造成嚴(yán)重傷害或危及生命后果的事件本質(zhì)上并不相同。人會(huì)犯錯(cuò)誤，但企業(yè)應(yīng)該修復(fù)其安全管理體系存有的漏洞，而不是一味地去“糾正員工”。

安全研究表明，那些可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的錯(cuò)誤陷阱和可能發(fā)生錯(cuò)誤的情況都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡，故如何預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡在很大程度上取決于識(shí)別該類情況或工作活動(dòng)。盡管在安全研究中尚無(wú)嚴(yán)重傷害和死亡可能性的正式定義，但坎貝爾研究所常用的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)法是：如果某事件的狀況有惡化的可能，則該事件具有嚴(yán)重傷害和死亡可能性，若非由于單一因素所致，則有可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡，上述單一因素可能是一種控制、某一個(gè)人或某一臺(tái)設(shè)備的位置、某一段時(shí)間、甚至是氣象條件。如果某個(gè)事件在風(fēng)險(xiǎn)矩陣中的嚴(yán)重程度和概率評(píng)分的分值較高，則該事件也可視作具有較高的嚴(yán)重傷害和死亡可能性。

3)正如完善后的金字塔理論所指出的，那些有可能改變?nèi)松臀＜吧蠊膰?yán)重事故具有不同的征兆，與經(jīng)典海因里希金字塔理論有所不同，安全專業(yè)人員不能只簡(jiǎn)單地減少小事故并期望從整體上降低重傷和死亡數(shù)量，而必須將重點(diǎn)放在有可能發(fā)生嚴(yán)重傷害和死亡的特定前兆事件上。正如拉里·西蒙斯所說(shuō)，嚴(yán)重傷害和死亡前兆通常是一種缺乏管理控制或管理控制無(wú)效，或者未遵循管理控制的高風(fēng)險(xiǎn)情況，若任其發(fā)展，將導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡。

高風(fēng)險(xiǎn)情況包括已知的與高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的任務(wù)，例如，高處作業(yè)或進(jìn)入有限空間。當(dāng)存在風(fēng)險(xiǎn)放大因素時(shí)，從事上述任務(wù)的作業(yè)人員有可能面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)放大因素是一種環(huán)境條件或其他情景因素，有可能增加事件發(fā)生的嚴(yán)重程度或概率，如天氣狀況、作業(yè)中斷或溝通不暢或團(tuán)隊(duì)合作中斷。一個(gè)顯著區(qū)別是需要依靠安全專業(yè)人員來(lái)辨識(shí)高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)并設(shè)計(jì)彈性控制措施，同時(shí)依托現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和主管來(lái)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)放大因素并做出合適的響應(yīng)。

5 嚴(yán)重傷害和死亡的三個(gè)具體指標(biāo)

除了嚴(yán)重傷害和死亡前兆事件的特征之外，唐·馬丁還定義了嚴(yán)重傷害和死亡的三個(gè)指標(biāo)：偏差的正?；⑽葱?zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)感知/容忍度和基于非經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的安全后果決策。

1)偏差的正常化指標(biāo)。以某種方式運(yùn)行的工作場(chǎng)所，在其所在企業(yè)的體系中成長(zhǎng)起來(lái)的團(tuán)隊(duì)及其主管，往往缺乏“校準(zhǔn)”型的風(fēng)險(xiǎn)感知，或者僅因?yàn)槭录奈丛谄渌诂F(xiàn)場(chǎng)發(fā)生過(guò)而忽略其他現(xiàn)場(chǎng)事件。

除了過(guò)度信任經(jīng)驗(yàn)的思維模式之外，還有其他諸多偏差被正?；睦?。例如，有許多的作業(yè)人員可能對(duì)正式程序缺乏足夠的了解而在工作現(xiàn)場(chǎng)即興發(fā)揮，也可能是作業(yè)人員為了片面地追求效率而采取了變通辦法，但實(shí)質(zhì)上這是對(duì)安全的一種妥協(xié)，作業(yè)程序的應(yīng)用或解釋也許并不一致。此外，作業(yè)程序及相關(guān)差異有可能被批準(zhǔn)得過(guò)于敷衍，且可能伴隨著對(duì)這些例外情況或差異的無(wú)效管理。對(duì)該類偏差的標(biāo)準(zhǔn)化均有可能成為導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的前兆或可能出錯(cuò)的情況。

2)未校準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)感知/容忍度指標(biāo)。降低風(fēng)險(xiǎn)承受能力或無(wú)相關(guān)信息來(lái)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致以不同甚至是不安全的方式處理工作任務(wù)。在描繪風(fēng)險(xiǎn)矩陣時(shí)，并非所有的工作團(tuán)隊(duì)成員都熟稔可能性與嚴(yán)重程度的關(guān)系，也并非每個(gè)人的衡量標(biāo)準(zhǔn)都相同。然而，為了正確開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，工作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡可能地與所使用的風(fēng)險(xiǎn)矩陣保持一致。盡管作業(yè)團(tuán)隊(duì)成員獲得相同或類似的事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)很重要，但更為重要的是每名成員都必須持有相同的風(fēng)險(xiǎn)矩陣，并就坐標(biāo)軸的校準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。

3)基于非經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的安全后果的決策指標(biāo)。正如領(lǐng)先指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)的那樣，出于真正有效的目的，數(shù)據(jù)收集絕不能流于形式。有關(guān)嚴(yán)重傷害和死亡可能性、未遂事故和前兆事件的數(shù)據(jù)應(yīng)為企業(yè)提供具有價(jià)值和可操作性的信息，因?yàn)檫@是企業(yè)使用該類領(lǐng)先指標(biāo)來(lái)預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡的唯一有效途徑。另外，還應(yīng)控制認(rèn)知偏差，以免歪曲嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防數(shù)據(jù)分析結(jié)果，切不可因某一事件之前從未發(fā)生過(guò)而忽略其嚴(yán)重程度。在對(duì)通用性安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的時(shí)候，安全決策應(yīng)始終以準(zhǔn)確描述執(zhí)行作業(yè)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為前提。例如，對(duì)作業(yè)任務(wù)的分析應(yīng)該能夠回答作業(yè)人員究竟會(huì)暴露于何種環(huán)境，而對(duì)糾正措施的分析則應(yīng)該能夠回答作業(yè)人員是否能夠得到有效保護(hù)。相關(guān)決策樹(shù)示例，如圖5所示。

圖5 決策樹(shù)示意

6 有效預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡

預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡的措施如下：

1)對(duì)企業(yè)中的每名員工進(jìn)行有關(guān)嚴(yán)重傷害和死亡暴露的培訓(xùn)，尤其是高級(jí)管理者，有可能仍然采用海因里希的經(jīng)典金字塔理論來(lái)設(shè)想安全和傷害/死亡。鑒于風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知可能會(huì)受到非致命傷害[7]下降趨勢(shì)的影響，因此企業(yè)中的每名員工必須對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的風(fēng)險(xiǎn)、暴露和潛在前兆(事件)保持警惕。

2)對(duì)嚴(yán)重傷害和死亡暴露進(jìn)行可視化。通過(guò)發(fā)現(xiàn)和消除嚴(yán)重傷害和死亡可能性，企業(yè)應(yīng)積極主動(dòng)地阻止此類改變?nèi)松?或危及生命的事件發(fā)生。這種對(duì)嚴(yán)重傷害和死亡可能性的強(qiáng)烈關(guān)注為企業(yè)提供了采取主動(dòng)措施所需的領(lǐng)先指標(biāo)數(shù)據(jù)。

3)確定嚴(yán)重傷害和死亡的前兆事件。確定前兆事件要求安全管理人員和操作人員對(duì)相關(guān)程序、控制和員工行為進(jìn)行差異分析。進(jìn)行該類分析并使用嚴(yán)重傷害和死亡決策暴露流程圖有助于企業(yè)確定某種情況或作業(yè)任務(wù)是否為有可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的前兆事件，這是企業(yè)可以用來(lái)查明那些有可能危及安全并可能表現(xiàn)為嚴(yán)重傷害和死亡的錯(cuò)誤陷阱、可能出錯(cuò)的情況和企業(yè)弱點(diǎn)的有效方法。

7 解決嚴(yán)重傷害和死亡的手段

企業(yè)應(yīng)通過(guò)挖掘事件和未遂事故數(shù)據(jù)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重度以及提升關(guān)注度來(lái)解決嚴(yán)重傷害和死亡問(wèn)題。具體可考慮采取以下手段：

1)遠(yuǎn)離傳統(tǒng)指標(biāo)。傳統(tǒng)的安全性能指標(biāo)系事后指標(biāo)，如損失工時(shí)事件、傷害與疾病率。預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡需要更多地關(guān)注具有較高風(fēng)險(xiǎn)可能性的活動(dòng)，以及有可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的各類環(huán)境。

2)聚焦嚴(yán)重的傷害和死亡前兆事件。包括管理控制措施缺失、無(wú)效或者根本不遵循，若任由其發(fā)展，將導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)情況，盡管員工可以在不發(fā)生事故的情況下完成任務(wù)，但嚴(yán)重傷害和死亡的可能性依然存在。損失工時(shí)事件等指標(biāo)僅代表已經(jīng)發(fā)生了什么，而檢查前兆事件及其可能性才能將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到有可能發(fā)生的事情上。

3)積極開(kāi)展動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防嚴(yán)重傷害和死亡的重要工具，能夠?yàn)閱T工面臨的狀況及員工所在企業(yè)如何改善該類狀況提供寶貴見(jiàn)解。

8 結(jié)束語(yǔ)

嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防這一主題還有很多問(wèn)題有待探索，評(píng)審現(xiàn)有文獻(xiàn)以評(píng)估嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防實(shí)踐，即哪些政策、程序和行動(dòng)最有希望預(yù)防和消除嚴(yán)重傷害和死亡。迄今為止，還沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防進(jìn)行此類研究的綜述文獻(xiàn)，本文旨在指導(dǎo)企業(yè)與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)提供大量信息，幫助各種類型和規(guī)模的企業(yè)制定適合自身的嚴(yán)重傷害和死亡預(yù)防計(jì)劃。