乳腺癌化療患者兩種臂式輸液港植入方式效果比較

付攸緣，謝曉燕，丁玲，王慧欣，李翠柳，黃麗梅

上臂植入式輸液港(下稱上臂輸液港)指通過上臂外周靜脈將輸液港座植于上臂內(nèi)側(cè)，以貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為入路的輸液港植入方法[1]。2016年，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會首次提出上臂輸液港可作為腫瘤患者化療靜脈通路選擇[2]。上臂輸液港安全可行、并發(fā)癥發(fā)生率較低。尤其對于乳腺癌患者，上臂輸液港是較好的化療靜脈通道工具[3]。研究顯示，不同植入路徑會導(dǎo)致不同的并發(fā)癥，而輸液港的相關(guān)并發(fā)癥可能導(dǎo)致繼發(fā)性損傷、治療中斷以及加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。上臂輸液港座植入有兩種方法：原位植入和隧道式植入，但目前相關(guān)指南并未推薦輸液港座的放置方法。因此，本研究擬通過回顧性分析兩種輸液港座植入方法在同一時(shí)期的差異和并發(fā)癥發(fā)生情況，為醫(yī)護(hù)人員選擇輸液港座植入方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性分析法，收集2019年1月至2021年5月于廣東省中醫(yī)院乳腺科接受上臂式輸液港植入的乳腺癌患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施≥4周期化療；②無凝血功能障礙及其他輸液港植入禁忌證；③原位植入輸液港座或隧道式植入輸液港座；④輸液港座植入前評估穿刺處皮膚、超聲多普勒檢測上臂外周血管，上臂外周靜脈(貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈)符合輸液港座植入條件，并簽署知情同意書。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入422例，均為女性，年齡24～79歲。原位植入輸液港座227例，作為原位組；隧道式植入輸液港座195例，作為隧道組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2輸液港座植入方法 選用PFM醫(yī)用血管通路泵系統(tǒng)普通小型泵體，產(chǎn)品規(guī)格4.8F(美國BardAccessSystam公司)。由具備PICC置管資質(zhì)的專科護(hù)士根據(jù)PICC置管流程規(guī)范操作，在B超引導(dǎo)下通過改良的Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，由醫(yī)生放置輸液港座，確保管道功能正常，然后縫合并固定。原位植入輸液港座由手術(shù)醫(yī)生在局麻下以穿刺點(diǎn)為中心做一2～3cm橫切口，采用鈍性分離制作囊袋，使囊袋大小與港體相適應(yīng)；隧道式植入輸液港座由醫(yī)生在局麻下以穿刺點(diǎn)下方3～4cm處做囊袋，并用隧道針穿過2cm皮下隧道將導(dǎo)管引至囊袋內(nèi)。消毒后予無菌紗塊覆蓋后無菌敷料貼好，外加優(yōu)力舒彈力繃帶加壓24h，以皮膚顏色紅潤，感覺無麻木感為宜。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1輸液港植入操作時(shí)間 上臂輸液港手術(shù)時(shí)間為從患者進(jìn)入置管室開始至囊袋縫合完畢的時(shí)間。由操作護(hù)士記錄，由醫(yī)生登記在輸液港表單中。

1.3.2植入后并發(fā)癥 ①囊袋周圍血腫。術(shù)后24h由手術(shù)護(hù)士觀察輸液港植入部位囊袋周圍是否存在血腫，若腫脹明顯，疼痛劇烈，點(diǎn)狀穿刺注射座周圍，可抽吸處血液，則為血腫。②輸液港感染。包括局部皮膚感染、囊袋感染和導(dǎo)管感染。帶管期間維護(hù)時(shí)，由責(zé)任護(hù)士觀察輸液港植入?yún)^(qū)有無紅、腫、熱、痛，甚至港體外露或伴有滲出，必要時(shí)行血常規(guī)檢查及組織或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)；導(dǎo)管感染則經(jīng)血培養(yǎng)確認(rèn)。③血栓形成。根據(jù)患者手臂輸液港植入后的臨床癥狀及體征，如植港肢體出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛，通過血管B超檢查確定是否有血栓形成。

1.3.3輸液功能障礙 由責(zé)任護(hù)士在使用時(shí)評估輸液港功能，分為4級[6]：1級為導(dǎo)管功能正常，即易回抽(至少1mL血液)及注射(至少3mL液體)無阻力；2級為輸液港功能下降，即至少有一個(gè)回抽和注射困難，包括回抽困難、易注射，難注射、易回抽和兩者都困難；3級為導(dǎo)管功能進(jìn)一步下降，即有一項(xiàng)回抽和注射無法進(jìn)行；4級導(dǎo)管功能喪失，即無法進(jìn)行回抽和注射。

1.3.4皮下淤血消散時(shí)間 皮下淤血指輸液港植入部位皮膚出現(xiàn)淤青、淤血，并伴有疼痛感，但無明顯腫脹感[7]。住院期間由責(zé)任護(hù)士觀察記錄，一旦發(fā)生淤血，出院后患者記錄皮下淤血完全消散時(shí)間。

1.3.5疼痛 由責(zé)任護(hù)士采用疼痛程度數(shù)字評分法(NRS)[8]評估置管24h疼痛水平。疼痛程度以0～10表示，0表示無疼痛，10表示最強(qiáng)疼痛?；颊吒鶕?jù)疼痛程度選擇對應(yīng)的數(shù)字，如患者NRS>4時(shí)，排除輸液血腫或滲血等異常情況后，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥。

1.4資料收集方法 由研究者制作數(shù)據(jù)收集表，包括患者一般資料，疾病相關(guān)資料，輸液港置入相關(guān)資料。通過病案系統(tǒng)獲得輸液港操作資料；通過醫(yī)護(hù)隨訪系統(tǒng)、個(gè)案管理師及責(zé)任護(hù)士操作、維護(hù)、管理記錄獲取輸液港術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)資料。雙人獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、錄入、核對，確保資料與數(shù)據(jù)正確?；颊咄瓿杉榷ɑ煼桨负?，按照患者意愿選擇是否取出輸液港。如患者選擇取出輸液港，則隨訪終止；如患者選擇保留輸液港，則非治療期間每4周進(jìn)行輸液港維護(hù)，本研究資料收集截止日期為2021年5月30日。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析，行描述性分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組輸液港植入操作時(shí)間，植入后疼痛評分、輸液港功能障礙、皮下淤血及消散時(shí)間比較 見表2。原位組中輸液功能障礙2級5例、3級27例、4級7例；隧道組中2級10例。處理結(jié)果：2級均能繼續(xù)使用；3級及4級均發(fā)生于植港1個(gè)月后，其中3級經(jīng)X線排查無管端異位及折曲等情況后繼續(xù)使用，4級X線排查聯(lián)合專科醫(yī)生、專科護(hù)士會診后，切開港座處發(fā)現(xiàn)港座與管道銜接處存在彎曲或折角，經(jīng)調(diào)整至能回抽與注射后縫合固定繼續(xù)使用。另外，原位組淤血發(fā)生率為100%，隧道組35.9%(70/195)。

表2 兩組輸液港植入操作時(shí)間，植入后疼痛評分、輸液港功能障礙發(fā)生率及皮下淤血消散時(shí)間比較

2.2兩組輸液港座并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生囊袋周圍血腫、底座翻轉(zhuǎn)、血胸或氣胸、空氣栓塞、動脈損傷、尺神經(jīng)損傷及藥物外滲。①輸液港感染。原位組13例(5.7%；局部皮膚感染8例，囊袋感染5例)，隧道組14例(7.2%；局部皮膚感染10例，囊袋感染4例)，均發(fā)生在植港2個(gè)月后。兩組比較，χ2=0.370，P=0.556。兩組27例輸液港感染中5例輸液港取出，當(dāng)次化療改為頸部深靜脈置管，后續(xù)化療均改為PICC，其余22例經(jīng)清創(chuàng)處理后可繼續(xù)使用。②血栓形成。原位組10例(4.4%)，隧道組4例(2.1%)，兩組比較，χ2=1.812，P=0.178。兩組14例中，4例發(fā)生于植港后2個(gè)月，8例發(fā)生于植港后4個(gè)月，2例發(fā)生于植港后6個(gè)月；以患者出現(xiàn)植管側(cè)脹痛為主訴，經(jīng)B超證實(shí)管道與血管之間形成血栓，予抗凝治療，不影響使用。

3 討論

3.1原位輸液港操作時(shí)間短于隧道式植入港座 本研究結(jié)果顯示，原位植入港座的時(shí)間顯著短于隧道式植入港座(P<0.01)，與劉倩等[9]報(bào)道的上臂輸液港手術(shù)時(shí)間35～55(42.8±4.8)min接近，且本研究原位植入港座手術(shù)時(shí)間更短，主要原因在于操作不同。原位植入港座無需建立隧道，直接于穿刺點(diǎn)處作一橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離脂肪纖維組織，建立適合注射座大小的囊袋即可。而隧道式植入港座需要以隧道針由囊袋切口中點(diǎn)向上打通至穿刺點(diǎn)，連接導(dǎo)管與隧道針并將導(dǎo)管拉入囊袋內(nèi)，隧道式置管在建立隧道及兩處切口縫線延長了操作時(shí)間。

3.2原位植入港座疼痛程度高于隧道式植入港座 本研究中，兩種港座植入方式患者均有不同程度的疼痛感，但原位植入港座疼痛評分顯著高于隧道式植入港座的疼痛評分(P<0.01)，與既往研究結(jié)果相似[10]。其原因可能與制作囊袋時(shí)為方便港座放入，術(shù)者會擴(kuò)大囊袋大于港座，操作時(shí)囊袋的鈍性分離，破壞了微小血管有關(guān)。而隧道式輸液港疼痛程度輕，這與隧道式植入港座時(shí)，隧道處只是管道穿過的部分，囊袋小有關(guān)。

3.3原位港座植入皮下淤血發(fā)生率高，淤血消散時(shí)間長 表2示，原位組皮下淤血率、淤血消散時(shí)間顯著高于和長于隧道組(均P<0.01)，與付海梅等[7]研究結(jié)果類似。分析原因：主要為原位港座植入時(shí)過度擴(kuò)大囊袋，破壞了皮下毛細(xì)血管，導(dǎo)致出血；其次患者本身存在血管壁薄、脆性較大、凝血功能減退，因?yàn)槟掖闹谱鞔偈咕植砍鲅闆r的發(fā)生。另外，部分患者輸液港植入術(shù)后可能運(yùn)動幅度過大，也增加了出血的發(fā)生。

3.4原位輸液港輸液功能障礙發(fā)生率較高 無法抽到回血是輸液港臨床應(yīng)用中最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)21%[11]。本研究結(jié)果顯示，原位植入港座輸液功能障礙發(fā)生率為17.2%，隧道式植入港座輸液功能障礙發(fā)生率為5.1%，顯著低于原位組(P<0.01)。究其原因，一方面可能為患者體質(zhì)量下降，皮下脂肪變薄、肌肉松弛，對港座的包裹性變?nèi)?，易在牽拉過程中移位[12]；另一方面，原位港座植入，管道沒有經(jīng)過隧道，管道與筋膜之間沒有界限，愈合過程筋膜纏繞管道，在外力的作用下，導(dǎo)致打折。提示護(hù)理人員要重視輸液港功能評估。

3.5兩種港座植入方式均未增加并發(fā)癥的發(fā)生 兩種港座植入方式均有少量輸液港感染及血栓形成，其中輸液港感染發(fā)生率原位組為5.7%、隧道組為7.2%，血栓發(fā)生率原位組為4.4%、隧道組為2.1%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，輸液港感染發(fā)生率與相關(guān)研究結(jié)果[13-14]相近，血栓發(fā)生率低于相關(guān)研究[15]。輸液港感染發(fā)生的原因可能與頻繁的基座穿刺、化療所致粒細(xì)胞缺乏癥、免疫力低下、頻繁使用廣譜抗生素、未遵守?zé)o菌操作原則等有關(guān)[16-17]。發(fā)生血栓的主要原因?yàn)椋阂环矫?，輸液港植在上臂，到達(dá)中心靜脈經(jīng)過較長、直徑較小外周血管[18]，易引起血栓；另一方面，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、化療藥物對血管壁損傷有關(guān)。而本研究血栓發(fā)生率較低，與本科室重視血栓預(yù)防有關(guān)，如術(shù)后即指導(dǎo)患者活動港座植入側(cè)肢體，發(fā)現(xiàn)異常(上臂腫脹、疼痛)立即予血管彩超、D-二聚體等檢查，于可逆期積極處置，如予口服或注射抗凝藥物，上肢制動，禁止按摩、熱敷，定期復(fù)查血管彩超及凝血指標(biāo)等，兩組共14例(均為管道與血管壁之間形成血栓，而非管道內(nèi)血栓)經(jīng)以上處理輸液港功能正常，繼續(xù)使用。

4 小結(jié)

兩種輸液港植入方法在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)劣勢：原位輸液港植入操作時(shí)間短；隧道輸液港港座植入疼痛較輕，輸液功能障礙發(fā)生率低，淤血消散時(shí)間短?；诒狙芯拷Y(jié)果建議臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者具體情況選擇其中一種。由于本研究屬于回顧性研究，僅對部分可提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧，存在一定的局限性，今后可設(shè)計(jì)前瞻性對照研究，探討相關(guān)影響因素對結(jié)局的影響，以更全面了解兩種輸液港植入方法的適用條件。