膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后移植體松弛原因及護(hù)理

蘭柳英

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528244）

0 引言

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶有利于更好地維護(hù)著患者的膝關(guān)節(jié)，并且其穩(wěn)定性也比較好，尤其是在近些年，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)問(wèn)題使得膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶出現(xiàn)斷裂性損傷的情況十分常見(jiàn)。進(jìn)行非接觸性的一些運(yùn)動(dòng)過(guò)程中很容易出現(xiàn)前交叉韌帶損傷問(wèn)題，而在運(yùn)動(dòng)量十分大的一些年輕人以及運(yùn)動(dòng)員群體中更容易產(chǎn)生，部分報(bào)道就曾指出了：美國(guó)國(guó)家每年產(chǎn)生前交叉韌帶損傷人數(shù)在20W左右，其中實(shí)施前交叉韌帶重建術(shù)相關(guān)患者人數(shù)在10W左右。然而，在我國(guó)針對(duì)一般群體還沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一報(bào)道與研究等。和常規(guī)實(shí)施的開(kāi)放性手術(shù)比較來(lái)看，在關(guān)節(jié)鏡之下實(shí)施前交叉韌帶重建術(shù)往往存在很小的創(chuàng)傷，并且能獲取很好的療效結(jié)果，其在恢復(fù)方面也比較快，雖然擁有了這些手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，但是，在術(shù)后還是有一部分患者由于很多因素導(dǎo)致手術(shù)實(shí)施無(wú)效、失敗，以此進(jìn)行翻修操作[1]。我院挑選出收入的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)患者10例為分析目標(biāo)，針對(duì)術(shù)后移植體松弛原因展開(kāi)具體分析，并執(zhí)行有效的護(hù)理干預(yù)措施，收獲到良好的療效結(jié)果，詳細(xì)結(jié)局報(bào)道見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選我院收入的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)患者10例為分析目標(biāo)，時(shí)間為2018年11月～2019年12月。男6例、女4例，平均年齡（35.92±8.24）歲。

1.2 原因與方法

1.2.1 10例患者進(jìn)行翻修具體原因

10例患者均是于關(guān)節(jié)鏡之下完成處理：①2例患者重建韌帶后完全的斷裂且吸收；3例患者盡管可以連接但是存在顯著的松弛問(wèn)題，都需要實(shí)施“一期前交叉韌帶翻修重建術(shù)”處理；3例患者選擇“異體骨--髕骨--骨移植體”進(jìn)行處理；1例患者選擇“STG移植體”進(jìn)行處理，且內(nèi)固定選擇擠壓能吸收的螺釘；1例患者出現(xiàn)骨髓道偏前以及偏后的問(wèn)題需要進(jìn)行髓道的重新定位處理；②4例患者產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限制，需實(shí)施粘連松解處理，在術(shù)中能看到首次重建韌帶尚可，所以沒(méi)有實(shí)施翻修處理；③2例患者的擠壓螺釘因位置不當(dāng)沒(méi)有達(dá)到固定的效果，并且其中1例患者的螺釘部位處于重建韌帶以及正常的后交叉韌帶之間相關(guān)聯(lián)的軟組織上，另外1例患者的螺釘部位處于骨道之外，實(shí)施“一期前交叉韌帶翻修重建術(shù)”處理，但都是選擇“異體骨--髕腱--骨移植體”完成處理；④1例患者產(chǎn)生術(shù)后感染，選擇于關(guān)節(jié)鏡之下實(shí)施關(guān)節(jié)清理術(shù)與反復(fù)清洗關(guān)節(jié)腔以及給予抗生素抗感染干預(yù)。

1.2.2 護(hù)理方法

第一，炎癥、肢體腫脹的管理：術(shù)后24h內(nèi)予以持續(xù)冰敷，24h后每天3次冰敷，每次30min；術(shù)后切口處若出現(xiàn)紅、腫等癥狀時(shí)，可使用酒精濕敷，20～30min/次，2次/d；抬高患肢，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。

營(yíng)養(yǎng)管理：低蛋白血癥患者予營(yíng)養(yǎng)液或蛋白的靜脈補(bǔ)充；在術(shù)后的6h，指導(dǎo)患者進(jìn)食可以選擇容易消化以及清淡的食物，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，如：魚(yú)、排骨、雞蛋等，增加自身抵抗力，早期避免進(jìn)食產(chǎn)期食物，如牛奶、豆?jié){等。

在術(shù)后0～2周實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，利用支具給予伸直位上的妥善固定，確保佩戴膝肢具處于0°體位完成固定，落實(shí)患肢肌力管理，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高及單腿站立訓(xùn)練；落實(shí)患肢功能管理，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲鍛煉。

觀察患者體溫變化、針對(duì)患肢實(shí)施護(hù)理干預(yù)（例如：留意患肢末梢的血液循環(huán)情況與傷口敷料處是否出現(xiàn)了滲血情況）、對(duì)局部傷口予以觀察、注意免疫排斥反應(yīng)情況。

交代患者重新定位的必要性，注意配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，如：①踝泵運(yùn)動(dòng)（30下～50下/次，且2次～3次/日）；②肌力訓(xùn)練（50次～60次/組，且4組～6組/日）；③關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（10次～20次/組，且1組～2組/日）；④負(fù)重訓(xùn)練（由負(fù)重30%～50%等，慢慢過(guò)渡）；⑤本體功能訓(xùn)練，注意鍛煉與休息要安排好時(shí)間，不能太過(guò)于勞累；⑥下地行走管理，患者經(jīng)醫(yī)生評(píng)估可下床活動(dòng)，需經(jīng)護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助，先備好防滑拖鞋、調(diào)到合適高度的拐杖，患者佩戴調(diào)至合適角度的膝支具，患者坐、站無(wú)頭暈、眼花、心慌、氣促等不適方可行走，行走時(shí)先邁拐杖，再邁腿，10～20min/次，以后逐漸增加；⑦上下樓梯指導(dǎo)：術(shù)后4～6周可訓(xùn)練上下樓梯，術(shù)后早期上下樓梯時(shí)，扶住樓梯扶手，避免跌倒，上樓時(shí)先邁健側(cè)腿，再邁術(shù)側(cè)腿，下樓時(shí)先邁術(shù)側(cè)腿，再邁健側(cè)腿，上好下壞。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表完成評(píng)估，當(dāng)評(píng)分超過(guò)84分，為功能恢復(fù)到正常；當(dāng)評(píng)分在66～84分，為功能恢復(fù)到尚可；當(dāng)評(píng)分低于65分，為功能恢復(fù)差；②IKDC評(píng)價(jià)內(nèi)容：當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)恢復(fù)到正常，為A級(jí)；當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)恢復(fù)到與正常狀態(tài)接近，為B級(jí)。

2 結(jié)果

翻修術(shù)之后患者的膝關(guān)節(jié)功能具體恢復(fù)狀況，詳細(xì)內(nèi)容如表1。

表1 統(tǒng)計(jì)翻修術(shù)之后患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況

3 討論

盡管當(dāng)前通過(guò)關(guān)節(jié)鏡實(shí)施前交叉韌帶重建術(shù)慢慢成熟起來(lái)，但是，還有一部分患者還是面對(duì)著手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)外，對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)失敗給予了這樣的如下定義：患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)存在病理性的不穩(wěn)，亦或是產(chǎn)生疼痛，能夠屈曲受限于25°以內(nèi)，且伸直受限于10°以上。導(dǎo)致手術(shù)失敗有很多的因素，其中大部分因素是和手術(shù)操作技術(shù)相關(guān)聯(lián)的。例如：①不當(dāng)?shù)膬?nèi)固定；②缺少正當(dāng)?shù)囊浦搀w張力；③獲取的移植體；④復(fù)合韌帶缺少恰當(dāng)?shù)奶幚?；⑤骨髓道缺少恰?dāng)?shù)亩ㄎ?，這些操作技術(shù)若是不當(dāng)均會(huì)使得手術(shù)操作以失敗告終。另外，也是和術(shù)后康復(fù)情況有聯(lián)系，在一些研究報(bào)道之中曾指出：沒(méi)有正確地對(duì)骨髓道進(jìn)行定位處理，其是使得韌帶重建產(chǎn)生失敗的主要常見(jiàn)因素[2-3]。如果骨髓道偏前，會(huì)導(dǎo)致伸直位產(chǎn)生松弛亦或是屈曲時(shí)遭到限制；而骨髓道偏后，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲部位有所松弛并且伸直遭到限制；但是太過(guò)正中便會(huì)使得膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不夠穩(wěn)定。脛骨的骨髓道若是偏內(nèi)或是偏外，也是會(huì)使得內(nèi)踝亦或是外踝以及移植體出現(xiàn)撞擊綜合征等等，以此形成了移植體磨損問(wèn)題，對(duì)愈合產(chǎn)生影響，也可能出現(xiàn)失敗。為了促進(jìn)患者術(shù)后結(jié)局的改善，有必要實(shí)施護(hù)理干預(yù)，其中康復(fù)計(jì)劃十分關(guān)鍵。選定的康復(fù)計(jì)劃方案可以按照移植體使用不同以及固定方式等綜合起來(lái)分析、制定，所涉及的訓(xùn)練干預(yù)方案能夠確保患者的患膝重建韌帶處于一個(gè)穩(wěn)定環(huán)境之下進(jìn)行愈合，同時(shí)也應(yīng)注意因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)產(chǎn)生的綜合征問(wèn)題，按照護(hù)理康復(fù)計(jì)劃方案，結(jié)合著患者的真實(shí)情況，實(shí)施有效康復(fù)干預(yù)方案，注意鍛煉的時(shí)候要將患者感受以及耐受情況作為重要參考依據(jù)，以免過(guò)于追求康復(fù)成果進(jìn)而忽視細(xì)節(jié)問(wèn)題，這樣可以更為有效地改善、康復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能[4-5]。

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，①在術(shù)后的1～8周，先在術(shù)后1～4周的時(shí)間實(shí)施支具制動(dòng)。將支具調(diào)整到0°～30°范圍內(nèi)，慢慢主動(dòng)的進(jìn)行屈曲訓(xùn)練，規(guī)避高強(qiáng)度以及被動(dòng)性的屈曲訓(xùn)練，極有可能對(duì)重建的韌帶血管產(chǎn)生影響。等到4周之后，在有保護(hù)的狀態(tài)下，再按照患兒的耐受狀況，起初患者會(huì)撐住雙拐完成部分負(fù)重再到完全負(fù)重。實(shí)施肌力訓(xùn)練，如：長(zhǎng)收縮股四頭肌以及髖內(nèi)收肌等等，每天需訓(xùn)練2次，保持每次訓(xùn)練上15分鐘。被動(dòng)的屈曲訓(xùn)練，等到8周的時(shí)候，患肢進(jìn)行屈曲要大于90°。②在術(shù)后的9周至6個(gè)月。首先，讓患肢進(jìn)行被動(dòng)的屈曲訓(xùn)練，到了12周的時(shí)候需進(jìn)行大于120°訓(xùn)練且把患者支具拿掉。其次，實(shí)施肌力訓(xùn)練，可以讓患者0°～45°地半蹲，且在床尾去站立，讓腳尖抵住其床腿，維持穩(wěn)定，在兩腳之間的距離要保證和兩肩頭保持等寬，再運(yùn)用雙手將床欄抓住之后下蹲。再予以活動(dòng)度的訓(xùn)練，按照健肢可以的活動(dòng)度，實(shí)施各角度以及全范圍的被動(dòng)訓(xùn)練。最后，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的訓(xùn)練之后，實(shí)施阻力訓(xùn)練，例如：階梯訓(xùn)練；彈力帶訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則進(jìn)行，與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者們訓(xùn)練情況實(shí)施定期隨訪干預(yù)，等到他們的膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)完全恢復(fù)才停止隨訪。

術(shù)后護(hù)理內(nèi)容：①包扎患膝：在進(jìn)行康復(fù)的整個(gè)過(guò)程之中，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行包扎的時(shí)候要用到彈力繃帶或者是壓力袖帶。以這種方法能夠?qū)τ谄淦は乱约瓣P(guān)節(jié)囊感受器實(shí)施刺激，促進(jìn)本體感覺(jué)的康復(fù)。與此同時(shí)，選用的彈力繃帶還能夠讓膝下脂肪向前交叉的韌帶進(jìn)行貼近，以此對(duì)于本體感覺(jué)神經(jīng)再向前交叉韌帶進(jìn)行延伸、再生，形成積極影響，在進(jìn)行休息以及訓(xùn)練的時(shí)候，均能夠運(yùn)用這種方法。②心理護(hù)理：多數(shù)患者都是不愿意實(shí)施早期功能訓(xùn)練的，這主要是由于他們比較害怕疼痛或者是憂慮重建韌帶產(chǎn)生松動(dòng)以及斷裂問(wèn)題，所以，醫(yī)務(wù)人員需要耐心說(shuō)服好患者，讓患者清楚只有合理充分完成功能訓(xùn)練內(nèi)容，其股四頭肌不會(huì)出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，進(jìn)而規(guī)避因?yàn)楣伤念^肌產(chǎn)生萎縮問(wèn)題使得髕骨出現(xiàn)半脫位或者是全脫位。與此同時(shí)，讓患者掌握功能訓(xùn)練也能夠利于患肢血液循環(huán)，以此消退其患肢在術(shù)后腫脹問(wèn)題，更好地預(yù)防下肢靜脈血栓產(chǎn)生。假設(shè)患者可以積極配合醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展功能訓(xùn)練，則在術(shù)后康復(fù)計(jì)劃便可以全面實(shí)施進(jìn)行。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶進(jìn)行重建術(shù)之后，為了確保手術(shù)成功重要因素便是實(shí)施康復(fù)護(hù)理以及功能訓(xùn)練等，能夠降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，更高效地促使關(guān)節(jié)功能得以康復(fù)。在本次開(kāi)展的研究中，實(shí)施翻修術(shù)之后選擇不同的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以臨床評(píng)價(jià)，“Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表”涉及的內(nèi)容，可以對(duì)臨床患者局部功能實(shí)施全方位評(píng)估。而“IKDC”評(píng)分可以對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)相關(guān)的客觀體征以及主觀癥狀實(shí)施多方面的評(píng)價(jià)，且應(yīng)用在很多條件下的膝關(guān)節(jié)中，針對(duì)韌帶損傷特別是前交叉韌帶損傷相關(guān)評(píng)估判斷具備很強(qiáng)的可靠性以及敏感性等[6]。

綜上所述，致使膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)之后失敗的因素有很多，在其中將移植體來(lái)源和固定以及骨髓道位置不夠恰當(dāng)?shù)榷际殖Ｒ?jiàn)。尤其是臨床實(shí)際當(dāng)中，需充分利用好術(shù)前評(píng)估并與手術(shù)失敗結(jié)合進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，最后制定出有效的、個(gè)性化的方案完成手術(shù)，以期確?；颊吖撬璧滥軌虻玫秸_的定位，挑選適宜的移植材料能夠加強(qiáng)固定整體牢固性。實(shí)施積極的抗感染干預(yù)后，患者在術(shù)后進(jìn)行正確、規(guī)律性的康復(fù)訓(xùn)練方可控制手術(shù)失敗所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。