北京市基層重性精神障礙健康管理人員現(xiàn)況調(diào)查

吳偉，劉曉

（北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096）

0 引言

重性精神障礙患者經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療及非藥物治療后，出院進入社區(qū)，需要社區(qū)基層重性精神障礙健康管理人員的管理和監(jiān)督，隨訪監(jiān)測患者的癥狀、服藥情況以及生活和工作的情況。所以，社區(qū)基層重性精神障礙健康管理人員的工作是重中之重。把嚴重精神障礙患者的管理治療歸入社區(qū)具有很大的優(yōu)點，其經(jīng)濟高效、可以為患者提供連續(xù)性、有效性的服務(wù)，方便深入患者及其家庭，有利于患者真正做到回歸家庭和社會。隨著相關(guān)政策的深入貫徹與落實，北京市重性精神疾病患者社區(qū)管理工作得到了良好的發(fā)展，逐漸形成了市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道三級精神衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。北京市基層重性精神病健康管理人員依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《重性精神疾病工作規(guī)范》與《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2011-2020年》要求開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作，主要為本轄區(qū)常駐的重性精神疾病患者進行建檔，開展疾病相關(guān)知識健康教育講座，免費領(lǐng)取藥物，定期予以隨訪，進行癥狀監(jiān)測，并對癥狀波動的患者聯(lián)系轉(zhuǎn)診，開展分級分類診療，對生活與醫(yī)療補助等相關(guān)優(yōu)惠政策進行積極有效宣傳，定期組織患者進行健康體檢等聯(lián)動機制[2-3]。本研究通過調(diào)查問卷摸清北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生隊伍現(xiàn)狀，以為進一步促進我市社區(qū)重性精神障礙患者的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查采用分層抽查的方式，調(diào)查對象為北京市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重性精神病健康管理人員（下簡稱精防人員），包括全市16個區(qū)縣各抽取5～10名精防人員進行問卷調(diào)查。

1.2 工具

自設(shè)精防人員工作相關(guān)信息調(diào)查問卷：包括精防人員的基本情況，精防人員對工作的感知情況，精防工作開展情況。

病恥-感知量表，PDD量表用于評估精神分裂癥患者對他人貶低或歧視精神疾病患者態(tài)度的感知狀況，共12個條目，6個反向條目，內(nèi)部一致性0.82～0.86。按照liked五級評分方式，l（完全同意）～5（完全不同意），最后計算總分。

1.3 調(diào)查過程

首先，由研究者對調(diào)查問卷進行小范圍測試，其cvi指數(shù)為0.78，按照修改意見進行了調(diào)整后，通過問卷星的形式進行發(fā)放，回收問卷共225份，有效208份，有效率為92.44%；其次，半結(jié)構(gòu)化訪談是由2名研究者進行訪談，共訪談6名精防人員，主要訪談社區(qū)重性精神障礙患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀，隨訪情況，及社區(qū)管理者從事精神衛(wèi)生防治工作的面臨的困境及原因，工作感受等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料中，符合正態(tài)分布的應(yīng)用均數(shù)和標(biāo)準差進行描述，對不符合正態(tài)分布的應(yīng)用中位數(shù)進行描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)資料進行描述。對被訪談?wù)叩幕卮疬M行錄音，轉(zhuǎn)抄，提取出有價值的部分，進行分析。

2 結(jié)果

2.1 北京市基層精防人員基本情況

本次調(diào)查全市329家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有精防人員208人，其中男65人，女143人，年齡在24～59歲，平均（38.47±8.61）歲。其中，男性65人，女143，68.8%，婚姻狀態(tài)：未婚21人，已婚181人，離異3人，喪偶3人；初始學(xué)歷：中專80人，大專81人，本科42人，碩士及以上3人；所學(xué)專業(yè)：臨床護理69人，臨床醫(yī)學(xué)68人，精神衛(wèi)生9人，中醫(yī)20人，藥學(xué)2人，預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生14人，社區(qū)4人；最高學(xué)歷 中專6人，大專55人，本科141人，碩士及以上5人，臨床護理67人，臨床醫(yī)學(xué)67人，精神衛(wèi)生6人，中醫(yī)17人，藥學(xué)7人，預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生16人，社區(qū)4人。職稱：初級110人，中級83人，高級15人；工作性質(zhì)為：全職142人，兼職66人，詳情見表1。

表1 北京市基層精防人員基本概況

2.2 北京市基層精防人員工作情況

其中全職從事此工作的共有142人（68.3%），兼職從事精神衛(wèi)生工作的66人（31.7%）。精防人員兼職的工作項目包括居民健康檔案、慢病管理（高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）、患者健康教育、心理健康門診、衛(wèi)生工作宣傳以及部分文書工作等。精神衛(wèi)生工作占所有工作時間比30%～100%。

2.3 北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精神科用藥情況

97.1 %的社區(qū)會為精神障礙患者提供免費藥物；5.8%會提供10種以下免費精神科藥物，23.1%會提供10～20種免費精神科藥物，34.1%會提供20～30免費精神科藥物，26.0%會提供30～50免費精神科藥物，11.1%會提供50種以上。70.1%的社區(qū)管理者認為社區(qū)所提供的免費藥物能夠滿足患者需要。88.5%的患者或患者監(jiān)護人能夠按時領(lǐng)取免費藥物的比例能達到60%以上。80.8%的社區(qū)精防人員認為患者服用藥物的具體情況社區(qū)容易掌握。對于不愿意領(lǐng)取藥物的原因，44.2%的人員認為領(lǐng)取程序麻煩；47.6%的人員認為患者及家屬的病恥感；60.6%的人員認為藥物種類太少；26.4%的人員認為是社區(qū)患者及家屬不清楚政策。不愿意領(lǐng)取藥物的人群年齡集中在少兒和青年患者。81.7%的工作人員認為社區(qū)精神病患者遇到難題時，能在社區(qū)找到尋求幫助的途徑。

2.4 北京市基層精防人員隨訪方式

隨訪是社區(qū)嚴重精神障礙患者管理工作的主要手段，社區(qū)常用的隨訪形式有電話隨訪（96.6%）、入戶隨訪（94.7%）、網(wǎng)絡(luò)隨訪（26.9%）；目前最適合開展的隨訪形式有111名社區(qū)精防人員認為有電話隨訪（53.4%），56名社區(qū)精防人員認為有入戶隨訪（26.9%），26名社區(qū)精防人員認為有網(wǎng)絡(luò)隨訪（12.5%）。50.6%的精防人員認為目前的隨訪形式是有效的；48.6%社區(qū)隨訪過程中，家屬及患者的配合度是比較高，58.2%的社區(qū)精神障礙監(jiān)護人經(jīng)常以知情同意為由拒絕隨訪；68.8%社區(qū)精神障礙監(jiān)護人經(jīng)常以各種不方便為由拒絕隨訪；62.5%社區(qū)隨訪時會使用到專業(yè)的評估量表，82.2%社區(qū)隨訪有一套完整的評估體系。

2.5 社區(qū)精防人員病恥感知情況

病恥感知量表得分最低分16分，最高值53分，平均（39.77±5.94）分，社區(qū)精防人員病恥感知量表得分水平較高，反映出社區(qū)管理人員認為重性精神障礙患者病恥感較強，對疾病的感知較強。社會對重性精神障礙患者的歧視仍較重。

2.6 北京市基層精防人員工作風(fēng)險與工作成就感及價值認可

48.34%的精防人員認為社區(qū)開展精神障礙管理工作得到患者及家屬的認可，74.0%的精防人員認為隨訪精神病患者會產(chǎn)生糾紛，94.2%的精防人員認為隨訪精神病患者有危險性，52.4%的人員考慮過更換工作。但73.1%的精防人員仍認為目前政府對社區(qū)的政策支持力度非常大，48.8%的精防人員認為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；58.7%會努力承擔(dān)更多的工作任務(wù)，51.9%工作中您得到了必要的資源支持，34.6%的精防人員在過去一個月里，因工作出色而受到認可和表揚。

2.7 北京市基層精防人員實施重性精神障礙患者慢病管理優(yōu)勢

73.1%的精防人員認為精神障礙納入慢病管理的發(fā)展前景很好，75.0%的精防人員認為精神障礙患者納入慢病管理可以提高社區(qū)隨訪率，提高疾病復(fù)發(fā)識別率，78.8%的精防人員認為可以從慢病管理的角度為患者及家屬提供更多的支持，可以促進監(jiān)護人更好地行使監(jiān)護責(zé)任。

3 討論

全市16個區(qū)、329個街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部建立了精神衛(wèi)生綜合管理機制和多部門信息共享機制，工作無空白點，達到全市村居全覆蓋；專職精防工作人員配備率達98%，保障社區(qū)嚴重精神障礙管理治療工作的規(guī)范開展[4-5]。隨著北京市社區(qū)精神衛(wèi)生工作的開展，也暴露出一定的問題：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員數(shù)量略顯不足。北京市329個街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有478名精防人員，平均年齡為（38.47±8.61）歲，青壯年為主，工作量大，雖精防人員全職從事精神衛(wèi)生防治工作的人員占大多數(shù)，有利于精防人員集中精力，完成基層的精神衛(wèi)生防治工作，也有31.7%的人員兼職，可能存在精力不足，工作繁多的情況；較其他省市的情況略好，但仍有進步空間[6-7]；②精防人員初始學(xué)歷普遍較低，大專及以下占77.4%，但通過進一步學(xué)習(xí)提升，精防人員的學(xué)歷本科及以上占71.19%，所學(xué)專業(yè)大部分為臨床醫(yī)學(xué)及護理，或是其他內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，精神醫(yī)學(xué)較少，精神衛(wèi)生專業(yè)人員匱乏；后期培訓(xùn)，每年培訓(xùn)為（20.34±8.45）學(xué)時，仍需上級醫(yī)院的指導(dǎo)；③絕大多數(shù)社區(qū)會為患者提供免費藥物，且種類較多，大部分能滿足需要，但仍有少部分患者（36.45%）未按時領(lǐng)藥，分析其原因，有領(lǐng)取程序麻煩，患者及家屬的病恥感，藥物種類不足，或是部分家屬及患者不清楚社區(qū)的政策。所以，在以后的工作中，繼續(xù)調(diào)研社區(qū)醫(yī)院未涉及的藥物，逐步完善；繼續(xù)宣傳社區(qū)免費領(lǐng)藥政策，提高患者服藥依從性，減少患者疾病復(fù)發(fā)，減輕家庭及社會負擔(dān)。

通過進一步抽取部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員進行訪談了解，隨訪時存在入戶困難的情況，可透露出，患者家屬出于保護患者的目的，不愿意讓他人知道家里有精神障礙患者，會影響鄰居對患者及家屬的看法，影響患者的入學(xué)、就業(yè)、戀愛婚姻等一系列問題。通過病恥感知量表可知，患者的病恥感知較高，管理人員在隨訪時遭遇的阻力較大?；鶎庸芾砣藛T配備略顯不足，一名管理者平均要管理100多個患者，特別是在固定隨訪時間、重大節(jié)日、兩會前等時機需要維護穩(wěn)定部門，共同支持與配合下，去做評估與隨訪，所耗時間長，效果很難把握[8-9]。

北京市基層精防人員工作風(fēng)險與成就感并存。從調(diào)查的結(jié)果可知，約1/3的精防人員得到了價值認可。從事重性精神障礙患者的管理，的確比其他一些疾病的風(fēng)險更高，因為患者可能存在沖動傷人的風(fēng)險，言語攻擊或肢體攻擊，因此會挫傷工作人員的工作積極性，產(chǎn)生更換工作的念頭（52.4%），也有48.8%的精防人員認為愿意宣傳自己的工作，并為從事這樣的工作感到自豪；隨著政府對精神衛(wèi)生工作的重視，關(guān)注力度的加大[10]，對精神障礙管理人員的保障和待遇也在穩(wěn)步地提高，從精防人員的收入上面也可以看到（見表1），處于2019年北京市平均工資水平的略高一些。從精神和物質(zhì)兩方面去關(guān)注和關(guān)懷基層的精防人員，有效地避免了人員的流失，保證了工作的連續(xù)性與有效開展。

在以后的工作中，通過加大人力投入，加強隨訪和風(fēng)險監(jiān)測，繼續(xù)加強精防人員的培訓(xùn)，強化優(yōu)質(zhì)資源引領(lǐng)，引入三級?？漆t(yī)院查房、病例討論；將大眾科普宣傳和家屬教育培訓(xùn)開展到位，通過多種形式的健康教育與促進活動普及精神疾病防治知識，營造良好的社會氛圍，讓更多的公眾了解精神疾病常識、關(guān)心和支持精神衛(wèi)生工作，更好地完成精神衛(wèi)生工作的防與治。