術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查對(duì)擬行減重手術(shù)患者臨床應(yīng)用價(jià)值

胡瑞翔，楊華，王華曦，宋二飛，董志勇，王存川，姜舒文

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院/暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胃腸外科，廣東廣州 510632）

數(shù)據(jù)[1]顯示中國已成為世界肥胖人口大國，肥胖癥患者人數(shù)眾多，部分患者需通過減重手術(shù)來減輕體重和緩解2 型糖尿病等代謝疾病。中國地區(qū)人群因飲食等相關(guān)因素致胃癌發(fā)病率高[2]，而胃鏡對(duì)早期胃癌診斷有重要價(jià)值[3-4]，因此對(duì)我國肥胖癥患者，術(shù)前胃鏡檢查具有獨(dú)特意義；另有報(bào)道指出應(yīng)選擇性地對(duì)有消化系統(tǒng)癥狀的減重手術(shù)患者行術(shù)前胃鏡檢查，但對(duì)于無癥狀的患者中行常規(guī)術(shù)前胃鏡檢查應(yīng)謹(jǐn)慎考慮[5-6]，是否應(yīng)將胃鏡作為術(shù)前常規(guī)檢查仍存在爭(zhēng)議[7]。有研究[8]表明，腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic gastric bypass，LRYGB）因術(shù)后遠(yuǎn)端胃無法探及，因此，應(yīng)術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，但腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）前是否常規(guī)行胃鏡檢查意見不統(tǒng)一。目前國外研究仍在探討是否應(yīng)術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查[9]，而我國對(duì)術(shù)前是否胃鏡檢查相關(guān)的研究較少。本研究目的為分析術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀與胃鏡結(jié)果間的聯(lián)系，并分析術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀是否可能成為改變手術(shù)方式的依據(jù)，對(duì)比分析術(shù)前胃鏡與術(shù)后病理結(jié)果間的差異及聯(lián)系，重點(diǎn)評(píng)估術(shù)前胃鏡檢查在減重手術(shù)中術(shù)前評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月—2021年11月期間在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/減重中心行減重手術(shù)且行術(shù)前胃鏡檢查458 例患者的病歷資料，觀察指標(biāo)包括：患者一般信息[年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）]、術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、反酸、腹脹和腹瀉等）、術(shù)前胃鏡結(jié)果、手術(shù)方式、石蠟病理結(jié)果等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～65 歲；⑵保守治療未能有效減重的主動(dòng)尋求減重手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重的精神心理疾病，或難以配合者；⑵酒精或藥物依賴者；⑶暴食癥或厭食癥；⑷合并其他手術(shù)或者腫瘤的患者；⑸合并肝病毒感染或藥物誘導(dǎo)的肝病患者；⑹1 型糖尿病患者；⑺自身免疫性疾病患者等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)患者術(shù)前有無消化系統(tǒng)癥狀與術(shù)前胃鏡結(jié)果是否異常、患者術(shù)前有無消化系統(tǒng)癥狀與是否改變?cè)中g(shù)方式的比較，采用χ2檢驗(yàn)；判斷胃鏡結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果是否一致，采用一致性檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

共納入458 例患者，103 例（22.5%）有消化系統(tǒng)癥狀，355 例（77.5%）為無癥狀的患者。371 例（81.0%）行LSG、87 例（19.0%）行LRYGB。82 例患者術(shù)中改變手術(shù)方式，在原計(jì)劃LSG 或LRYGB的基礎(chǔ)上加行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、胃間質(zhì)瘤切除術(shù)、胃底切除術(shù)和胃底折疊術(shù)（表1）。

表1 458例患者基本信息Table 1 Basic information of the 458 patients

2.2 胃鏡結(jié)果

458 例患者中胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常的有456 例（99.6%），胃鏡檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)多種異常結(jié)果。117 例（25.7%）發(fā)生食管相關(guān)病變，其中食管炎居首位（94.0%）；456 例均發(fā)生胃相關(guān)病變，胃炎發(fā)生最多，其次在胃鏡檢查中可有效觀察到胃潰瘍、息肉等病變；十二指腸相關(guān)病變發(fā)生較少，包含炎癥、潰瘍等（表2）。

表2 458例患者術(shù)前胃鏡結(jié)果[n（%）]Table2 Preoperative gastroscopic results of the 458 patients[n(%)]

2.3 消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀與胃鏡結(jié)果及手術(shù)方式改變的分析

行減重手術(shù)患者中，患者有無消化系統(tǒng)癥狀與胃鏡結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是否改變手術(shù)方式與消化系統(tǒng)癥狀之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。獨(dú)立分析LSG 與LRYGB 的結(jié)果顯示，行LSG 的患者術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀與改變手術(shù)方式間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.008）；而在行LRYGB的患者中，消化系統(tǒng)癥狀與改變手術(shù)方式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1）（表3）。

表3 術(shù)前胃鏡結(jié)果、手術(shù)方式的改變與術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀的相關(guān)性分析[n（%）]Table 3 Analysis of the correlation between the changes of surgical methods and the preoperative symptoms of digestive system[n(%)]

2.4 胃鏡結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性分析

371 例行LSG 患者的術(shù)前胃鏡結(jié)果及術(shù)后胃石蠟切片病理結(jié)果行一致性檢驗(yàn)，兩者對(duì)胃部疾病診斷不一致（κ=0.072，P=0.000）（表4）。

表4 行LSG 患者術(shù)前胃鏡和術(shù)后病理結(jié)果的一致性分析[n（%）]Table 4 Consistency analysis of preoperative gastroscopy and postoperative pathological results inpatients undergoing LSG[n(%)]

3 討論

我國減重外科飛速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)已逐漸推廣至諸多醫(yī)院[10]，現(xiàn)需進(jìn)一步細(xì)化、規(guī)范如圍手術(shù)期管理等各類相關(guān)診療方案，術(shù)前檢查項(xiàng)目的規(guī)范更為重中之重，其對(duì)患者病情的深入了解，治療方案的制定，手術(shù)方式的選擇有重要意義。我國治療指南中已提到術(shù)前應(yīng)常規(guī)行消化系統(tǒng)檢查，但對(duì)使用何種檢查方式并未明確[11]，另外在國外研究中，術(shù)前是否常規(guī)行胃鏡檢查也存在分歧[7,12-16]。

多數(shù)國際專家認(rèn)為，LSG 與LRYGB 術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)患者有無活動(dòng)性胃炎、胃潰瘍、幽門螺旋桿菌感染等疾病，在術(shù)前進(jìn)行治療，其次對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)，及出現(xiàn)并發(fā)癥的原因有一定的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)作用[12-16]。Madhok等[16]和Wolter 等[17]均提出，胃部疾病如胃炎、息肉、間質(zhì)瘤等，多無消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，消化系統(tǒng)癥狀可能與胃鏡結(jié)果是否異常不相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。美國減重外科組織發(fā)出立場(chǎng)聲明，表明癥狀不能作為明確診斷的依據(jù)，術(shù)前胃鏡可作為有效的診斷方法，但具體臨床實(shí)際需外科醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況[9,18]。另有部分學(xué)者認(rèn)為，僅在胃鏡結(jié)果提示有占位病變時(shí)才需術(shù)前處理，其他診斷對(duì)治療流程整體影響較小，因此術(shù)前無需常規(guī)胃鏡檢查[7]，且胃鏡檢查常被認(rèn)為是有創(chuàng)檢查，是否需行術(shù)前胃鏡檢查應(yīng)結(jié)合患者癥狀、危險(xiǎn)因素決定[19]。

結(jié)合本中心治療經(jīng)驗(yàn)，更支持術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查的觀點(diǎn)。首先，多數(shù)患者雖無明顯消化系統(tǒng)癥狀，但術(shù)前胃鏡檢查下存在上消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，胃鏡檢查結(jié)果對(duì)患者術(shù)后藥物治療有指導(dǎo)作用，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)胃炎、幽門螺旋桿菌感染（helicobacter pylori infection，HPI）等術(shù)后需使用特定藥物治療等。其次，胃鏡檢查對(duì)上消化道內(nèi)膜及相關(guān)功能結(jié)構(gòu)在無特殊疾病時(shí)為無創(chuàng)檢查，在麻醉下患者整體感覺良好，耐受程度強(qiáng)，因此，胃鏡檢查更應(yīng)常規(guī)推廣使用。

有學(xué)者[17]提出，LSG 術(shù)前胃鏡檢查因其能早期診斷反流性食管炎、食管裂孔疝等，可一定程度上預(yù)防術(shù)后胃食管反流癥狀的加重，可能影響手術(shù)方案的選擇。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀與手術(shù)方式變更有關(guān)，其中LSG 患者中更為明顯。

結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，如患者術(shù)前出現(xiàn)進(jìn)食吞咽感異常、反酸、燒心等胃食管反流癥狀，術(shù)中均需探查食管裂孔處有無明顯疝或結(jié)構(gòu)疏松表現(xiàn)，行單純性食管裂孔疝修補(bǔ)，極少數(shù)情況下使用補(bǔ)片加固或行胃底折疊術(shù)[20-21]。本研究中，54 例患者術(shù)前無消化系統(tǒng)癥狀，通過術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎，術(shù)中除行LSG 或LRYGB 外，探查見食管裂孔處結(jié)構(gòu)疏松或間質(zhì)瘤，均行食管裂孔疝修補(bǔ)或間質(zhì)瘤切除，可見術(shù)前胃鏡檢查對(duì)無癥狀患者同樣重要，對(duì)手術(shù)方式的制定有重要意義。如今內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，除普通上消化系統(tǒng)病變外，已達(dá)到可在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)如早期癌變、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、胃間質(zhì)瘤等病變[4,22]，可有效幫助外科醫(yī)師制定手術(shù)方式，減少術(shù)中意外情況，保障手術(shù)安全[23-24]。另有研究表明術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查能發(fā)現(xiàn)胃炎、潰瘍或HPI 等增加術(shù)后吻合口潰瘍、瘺發(fā)生率的疾病[25-26]，若術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以藥物治療，可有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[12-13,27]。結(jié)合我國已有數(shù)據(jù)庫的相關(guān)報(bào)道，我國現(xiàn)LSG 例數(shù)遠(yuǎn)超LRYGB 例數(shù)[26,28]，對(duì)于無消化系統(tǒng)癥狀的肥胖癥患者，術(shù)前胃鏡檢查也是必要的，結(jié)合胃鏡和術(shù)后石蠟切片病理進(jìn)行分析，有利于提高診斷的精準(zhǔn)性。

本研究中，LSG 術(shù)前胃鏡和術(shù)后石蠟切片病理對(duì)胃部疾病診斷的結(jié)果并不完全一致，術(shù)后石蠟切片病理中診斷胃組織正常者，96.0%在術(shù)前胃鏡檢查中均提示有胃部病變，其原因可能為：⑴LSG 標(biāo)本取出時(shí)可能出現(xiàn)擠壓、撕脫的情況，石蠟切片取材位置主觀性較強(qiáng)，不同位置結(jié)果不同[29]；⑵胃鏡檢查中，操作醫(yī)生對(duì)胃黏膜改變觀察更具直觀性和整體性，可更加細(xì)致、全面地觀察黏膜病變，致使胃鏡對(duì)胃部病變的診斷更具優(yōu)勢(shì)[25-26]，更加完善。

部分學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為術(shù)前不應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查。主要原因在于部分國家認(rèn)定胃鏡為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用昂貴[30]，且檢查結(jié)果多無需外科干預(yù)[14]，對(duì)肥胖癥合并代謝疾病患者的整體治療方案影響較小[7]，因此在無癥狀患者中術(shù)前無需常規(guī)胃鏡檢查。

綜上所述，在無消化道癥狀患者中開展術(shù)前胃鏡檢查可有助于早期發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病，術(shù)前消化系統(tǒng)癥狀可能成為改變手術(shù)方式的依據(jù)，對(duì)于無消化系統(tǒng)癥狀的肥胖癥患者，術(shù)前胃鏡檢查也是必要的，結(jié)合胃鏡和術(shù)后石蠟切片病理進(jìn)行分析，有利于提高診斷的精準(zhǔn)性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。