靜脈瓣功能障礙致假性Kaposi肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧

范智華，張衛(wèi)茹，陳靜嫻，楊光

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.皮膚科 2.全科醫(yī)學(xué)科，湖南長(zhǎng)沙 410008；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410013）

假性Kaposi 肉瘤，又稱肢端血管性皮炎，是一種罕見(jiàn)的血管外科疾病。其發(fā)病機(jī)制是由于慢性靜脈功能不全引起的組織缺氧或動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生，改變靜脈的流體靜力和流體動(dòng)力條件干擾局部的微循環(huán)[1]。假性Kaposi 肉瘤表現(xiàn)為雙下肢伸面紫色斑塊或結(jié)節(jié)，并可能形成潰瘍及出血[2]，臨床表現(xiàn)與Kapsosi 肉瘤類似，但假性Kaposi 肉瘤組織病理學(xué)雖然有毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，伴紅細(xì)胞外溢及含鐵血黃素沉著，但無(wú)鋸齒狀的血管裂隙，也無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞核的非典型改變[3]。本文報(bào)告1 例靜脈瓣功能障礙致假性Kaposi 肉瘤，并對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)、病理演變、鑒別診斷及治療結(jié)合文獻(xiàn)回顧進(jìn)行討論。

1 病歷資料

患者 男，37 歲。因“雙下肢瘀斑10 余年，久站后疼痛1 個(gè)月余”于2021年9月24日入院?；颊?0 余年前右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方出現(xiàn)暗紫紅色瘀斑，黃豆大小，邊界清晰，表面光滑，觸之柔軟，無(wú)自覺(jué)癥狀，未診治，皮損逐漸擴(kuò)大融合至足背。4年前左踝關(guān)節(jié)以下部位也出現(xiàn)瘀斑，性質(zhì)同前，完善皮膚活檢，考慮“淤積性皮炎”，予以“羥苯磺酸鈣膠囊、邁之靈片、多磺酸黏多糖乳膏、鹵米松三氯生霜”等對(duì)癥治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月前久站后瘀斑處疼痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后可逐漸緩解，無(wú)瘙癢、關(guān)節(jié)痛、雙下肢腫脹等。體格檢查：雙下肢靜脈曲張，雙踝關(guān)節(jié)以下可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不一、邊界清楚暗紫色瘀斑，表面光滑，質(zhì)較硬，有壓痛，無(wú)紅腫、破潰（圖1A）。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及糞便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常，肝腎功能、凝血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)及免疫相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示二、三尖瓣輕度反流。雙下肢動(dòng)脈及靜脈血管彩超示雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，雙下肢淺靜脈稍擴(kuò)張，雙側(cè)股靜脈瓣功能不全（圖1B）。皮損組織病理檢查（2017年11月8日）：右足背病理切片示角化過(guò)度，灶性角化不全，棘層不規(guī)則肥厚，毛細(xì)血管增生，稀疏淋巴細(xì)胞、個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2A）。2021年9月30日皮損處組織病理檢查提示：輕度角化過(guò)度，顆粒層增厚，真皮淺層可見(jiàn)群集增生的厚壁血管，較多紅細(xì)胞外溢，可見(jiàn)較多血管外紅細(xì)胞及含鐵血黃素沉積（圖2B）。

結(jié)合病史、病理切片及輔助檢查，診斷為"假性Kaposi 肉瘤"。入院后建議患者避免久站，給予穿彈力襪，口服邁之靈片促進(jìn)靜脈回流、利伐沙班抗凝、銀杏酮酯滴丸改善循環(huán)，及外用多磺酸黏多糖乳膏對(duì)癥處理。4 個(gè)月后隨訪患者，自行停用利伐沙班，長(zhǎng)期口服邁之靈片及銀杏酮酯滴丸，白天穿彈力襪，夜間抬高雙下肢，雙下肢皮損處無(wú)明顯疼痛，皮損較前無(wú)明顯擴(kuò)大或增多。

2 討論并文獻(xiàn)回顧

假性Kaposi 肉瘤與慢性靜脈功能不全（靜脈曲張、靜脈瓣功能不全、肢體癱瘓或無(wú)力、病態(tài)肥胖）、動(dòng)靜脈瘺（先天性血管畸形、人工造瘺）、血管相關(guān)手術(shù)、截肢假體使用不當(dāng)及外傷等影響血管的因素相關(guān)（表1）[1,4-12]。

表1 假性Kaposi肉瘤常見(jiàn)病因的文獻(xiàn)總結(jié)Table 1 The common causes and literature extraction of pseudo-Kaposi sarcoma

假性Kaposis 肉瘤早期主要表現(xiàn)為瘀斑，無(wú)特異性表現(xiàn)，容易漏診、誤診，常就診于皮膚科，因該病主要是由于動(dòng)靜脈畸形或慢性靜脈功能不全所致，需引起血管外科醫(yī)生的重視。2014年，Alshihry 等[13]報(bào)道了1 例由于慢性靜脈功能不全導(dǎo)致雙下肢進(jìn)行性皮膚病變，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)截取下肢靜脈后皮損惡化的假性Kaposi 肉瘤。Sahinalp 等[9]在2020年報(bào)道了1 例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)截取大隱靜脈后發(fā)生的Kaposi 肉瘤。因此，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前對(duì)患者雙下肢進(jìn)行靜脈彩超、CTA 等檢查也極為重要，外科醫(yī)生需要重視假性Kaposi 肉瘤作為手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

假性Kaposi 肉瘤在臨床上主要分為兩種類型：⑴ Stewart-Bluefarb 型，常伴有Klippel-Trenaunay-Weber 綜合征：與動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）或獲得性動(dòng)靜脈瘺（慢性腎功能衰竭造瘺或外傷）相關(guān),其特點(diǎn)是鮮紅斑痣、靜脈曲張與靜脈畸形以及受累四肢的軟組織肥大組成的三聯(lián)征，常在幼年發(fā)病，單側(cè)多見(jiàn)，早期皮損病理切片顯示真皮全層受累，還可見(jiàn)動(dòng)靜脈分流，晚期病變顯示由結(jié)締組織隔膜分隔的血管小葉增生、含鐵血黃素沉積、紅細(xì)胞外滲和纖維化。⑵Mali 型：由慢性靜脈供血不足引起，臨床較為常見(jiàn)，發(fā)病遲，雙側(cè)多見(jiàn)，以紫色斑疹開(kāi)始，逐漸擴(kuò)大形成柔軟、無(wú)觸痛的丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，周圍有典型的淤積性皮炎表現(xiàn)[6]，皮損病理學(xué)顯示：血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)程度不等的紅細(xì)胞外溢、含鐵血黃素沉積、真皮纖維化及稀疏炎細(xì)胞浸潤(rùn)[14]。此外，還有首次妊娠時(shí)小腿出現(xiàn)重力型紫癜[15]、類汗孔角化病皮損、大皰形式[16]等特殊類型的假性Kaposi 肉瘤被報(bào)道。本例患者病程10年，單側(cè)發(fā)病，逐漸進(jìn)展為雙側(cè)，伴有雙側(cè)小腿輕度靜脈曲張，血管彩超提示雙下肢淺靜脈稍擴(kuò)張，雙側(cè)股靜脈瓣功能不全，4年前皮膚活檢可見(jiàn)毛細(xì)血管增生，未發(fā)現(xiàn)典型紅細(xì)胞外溢、含鐵血黃素沉積，被誤診為“淤積性皮炎”，此次入院皮損組織病理學(xué)檢查提示毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，伴紅細(xì)胞外溢及含鐵血黃素沉著，但無(wú)鋸齒狀的血管裂隙，也無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞核的非典型改變，故可診斷為假性Kaposi 肉瘤（Mali型）。假性Kaposi 肉瘤早期皮疹無(wú)特異性，容易被誤診為淤積性皮炎，皮膚活檢是診斷假性Kaposi 肉瘤的重要依據(jù)。假性Kaposi 肉瘤需要與以下疾病相鑒別：⑴Kaposi 肉瘤：該病皮損特征為紫色、深棕色斑丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，可形成潰瘍，多見(jiàn)于肢體末端，也可累及黏膜、淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官。皮損病理可見(jiàn)血管腔隙的輪廓呈鋸齒狀，有大量紅細(xì)胞外溢和含鐵血黃素，許多梭形細(xì)胞有分裂活性，梭形細(xì)胞內(nèi)外存在玻璃樣小球[17-18]。⑵血管瘤：該病皮損為紫紅色、暗紅色的結(jié)節(jié)或斑塊，按壓時(shí)褪色或顏色變淺，穿刺瘤體若抽出血液，可初步診斷血管瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查對(duì)確定診斷及鑒別診斷有重要意義[19-20]。⑶持久性隆起性紅斑：皮損為持久性的棕紅色斑丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，主要分布于四肢關(guān)節(jié)伸面，尤以手、足背和肘、膝伸側(cè)多見(jiàn)，組織病理為典型的白細(xì)胞碎裂性血管炎[21-22]。⑷上皮樣血管肉瘤：皮損常見(jiàn)于四肢，下肢更為多見(jiàn)，通常是單發(fā)，大小不一，呈結(jié)節(jié)狀或斑塊，表面皮膚正常，偶見(jiàn)靜脈曲張或毛細(xì)血管擴(kuò)張，主要靠組織病理檢查明確診斷[23-24]。確診假性Kaposi 肉瘤后需要進(jìn)一步詢問(wèn)患者有無(wú)外傷及手術(shù)史，聽(tīng)診皮損處有無(wú)血管雜音，進(jìn)一步完善雙下肢血管彩超或雙下肢CTA 及CTV 等檢查進(jìn)一步查找病因。

目前研究認(rèn)為假性Kaposi 肉瘤的發(fā)病機(jī)制是由于慢性靜功能不全引起的組織缺氧或動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生所致。Smiddy 等[25]認(rèn)為，小動(dòng)靜脈畸形、成纖維細(xì)胞增殖和高濃度氧環(huán)境會(huì)促進(jìn)新生血管形成，在假性Kaposi 肉瘤的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本例患者靜脈瓣功能障礙引起新生血管形成，新生的不成熟血管會(huì)導(dǎo)致部分紅細(xì)胞外溢，外溢的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬后則會(huì)出現(xiàn)含鐵血黃素沉積，與該患者的皮損病理一致。疾病早期患者靜脈瓣功能障礙程度尚不嚴(yán)重，故病理未見(jiàn)較多紅細(xì)胞外溢及明顯含鐵血黃素沉積，隨著患者長(zhǎng)期站立并存在負(fù)重體力勞動(dòng)等生活方式的影響及靜脈瓣功能障礙程度逐漸加重，患者皮損處逐漸出現(xiàn)紅細(xì)胞外溢及明顯含鐵血黃素沉積。此外，除了傳統(tǒng)的皮膚組織活檢，Paganelli 等[26]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)皮膚鏡反射共聚焦顯微鏡和光學(xué)相干斷層掃描評(píng)估病變可作為診斷和隨訪假性Kaposi 肉瘤的潛在有力工具。假性Kaposi 肉瘤與Kaposi 肉瘤部分抗原的表達(dá)具有特異性，可作為鑒別診斷。人皰疹病毒-8（human herpesvirus 8，HHV-8）陽(yáng)性有助于診斷Kaposi 肉瘤[27]。CD34 在Kaposi 肉瘤中的血管內(nèi)皮細(xì)胞中強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá),而在假性Kaposi 肉瘤的血管周圍間質(zhì)細(xì)胞呈陰性[28]；因子VIII 相關(guān)抗原陽(yáng)性見(jiàn)于假性Kaposi 肉瘤，而Kaposi 肉瘤為陰性。

假性Kaposi 肉瘤尚無(wú)特異性治療，可給予局部抗生素和皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用[15]，以及潛在病因的治療，對(duì)慢性靜脈功能不全繼發(fā)的Mali 型患者采取肢體抬高、繃帶加壓、穿彈力襪等治療。Pimentel 等[29]報(bào)道了1 例慢性靜脈功能不全繼發(fā)的Mali 型患者，患者對(duì)抬高下肢及繃帶加壓治療反應(yīng)良好。Stewart-Bluefarb 型患者采取動(dòng)靜脈畸形的血管手術(shù)可能是更好的選擇，Ramírez-Marín 等[6]手術(shù)治療動(dòng)靜脈瘺，患者的疣狀皮損在手術(shù)后幾天內(nèi)幾乎完全消退。此外，最新文獻(xiàn)[30]表明，使用普萘洛爾治療假性Kaposi 肉瘤也取得了良好療效。普萘洛爾作為一種非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷對(duì)β1-和β2-腎上腺素能刺激的反應(yīng)，臨床上用于治療高血壓和心律失常。普萘洛爾具有血管收縮和血管生成抑制作用，口服普萘洛對(duì)于改善動(dòng)靜脈畸形也具有一定療效[28]。已有報(bào)道[1]指出，連續(xù)3 個(gè)月口服紅霉素（500 mg，4 次/d），或氨苯砜（50 mg，2 次/d），聯(lián)合加壓療法可取得良好效果，口服鹽酸多西環(huán)素片、甲硝唑、外用丙酸氯倍他索（0.05%）乳膏、口服羥苯磺酸鈣（500 mg，2 次/d）并加壓治療也有良好效果，治療4 個(gè)月后，潰瘍完全愈合，形成疤痕和色素沉著。如果不及時(shí)就醫(yī)并采取治療，當(dāng)假性Kaposi 肉瘤出現(xiàn)出血、頑固性疼痛、反復(fù)感染、壞死、身體畸形和心臟失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥時(shí)，部分患者可能需要截肢。本例患者無(wú)明顯靜脈曲張及動(dòng)靜脈畸形，未采用手術(shù)治療，建議患者避免久站，給予穿彈力襪，口服邁之靈片促進(jìn)靜脈回流、利伐沙班抗凝、銀杏酮酯滴丸改善循環(huán)等治療后皮損處無(wú)明顯疼痛，未見(jiàn)新發(fā)皮損。

假性Kaposi 肉瘤是一種罕見(jiàn)的血管外科疾病，主要由慢性靜脈功能不全、動(dòng)靜脈瘺（先天性或人工造瘺）、外科手術(shù)（血管內(nèi)介入或靜脈移植）等所致，為雙下肢伸面紫色斑塊或結(jié)節(jié)，并可能形成潰瘍及出血，目前該疾病無(wú)特異性治療，臨床需要早期完善皮損病理學(xué)檢查及血管影像學(xué)檢查盡早明確診斷及病因。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。