群組管理對(duì)鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響

張麗丹 陳梅蘭

1中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽科，廣州 510050；2中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科，廣州 510050

鼻咽癌是耳鼻喉科常見(jiàn)惡性腫瘤，由于腫瘤生理解剖位置特殊，手術(shù)難以有效根治，目前放射性治療(簡(jiǎn)稱放療)是目前治療鼻咽癌常用的治療手段，但放療會(huì)引起患者口腔黏膜炎、咽痛、味覺(jué)改變等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者食欲下降，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入及吸收，容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良〔1-2〕。加之，腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)與正常細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，不利于患者預(yù)后〔3〕。放療期間對(duì)鼻咽癌患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)宣教將有助于提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握及理解，提高患者飲食依從性，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有重要的意義〔1〕。傳統(tǒng)健康宣教以口頭宣教為主，容易受患者學(xué)歷及認(rèn)知水平影響，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握不夠全面，影響其飲食依從性，不利于其營(yíng)養(yǎng)攝取〔4〕。群組管理作為新型的護(hù)理管理模式，將醫(yī)療服務(wù)提供給相同疾病的群組進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)及健康教育，有利于小組成員形成正向反饋，提高健康宣教效果〔5-6〕。本研究為了能讓鼻咽癌放療患者更好地掌握營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，于2019年8月至2020年8月對(duì)患者實(shí)施群組管理，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年8月該院收治的鼻咽癌放療患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌；②患者符合放療指征，且自愿接受放療；③首次接受放療患者；④患者對(duì)研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；③合并精神障礙或智力障礙；④合并胃腸道功能障礙疾??；⑤患者預(yù)計(jì)生存期限<6個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各53例，觀察組：男30例，女23例；年齡24～72歲，平均(48.25±3.98)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.78±1.42)個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例；腫瘤類型：角化癌8例，非角化癌45例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專15例，大?；蛞陨?0例；對(duì)照組：男28例，女25例；年齡24～73歲，平均(48.45±3.89)歲；病程3～14個(gè)月，平均(6.88±1.62)個(gè)月；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例；腫瘤類型：角化癌10例，非角化癌43例；學(xué)歷：初中或以下20例，高中/中專16例，大?；蛞陨?7例；兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師采用三維適形強(qiáng)調(diào)放射治療技術(shù)(IMRT)進(jìn)行治療，每周5次，每個(gè)療程33次。對(duì)照組放療期間行口腔護(hù)理、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，由營(yíng)養(yǎng)治療師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況并根據(jù)評(píng)估結(jié)果下達(dá)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士根據(jù)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施飲食管理及營(yíng)養(yǎng)健康宣教，營(yíng)養(yǎng)宣教方式以口頭宣教為主，宣教內(nèi)容包括向患者講解飲食相關(guān)注意事項(xiàng)，放療期間指導(dǎo)患者補(bǔ)充維生素、低脂肪、高熱量、高蛋白等食物，主要以米面、新鮮蔬菜、魚(yú)類、蛋類、瘦肉、乳制品等為主。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施群組管理，具體措施如下：(1)組建群組管理團(tuán)隊(duì)：包括護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)師4名，責(zé)任護(hù)士3名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。所有入選成員的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥5年；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行統(tǒng)籌分配，讓每一名護(hù)理人員都有自己負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，同時(shí)要把控本次護(hù)理工作的質(zhì)量；護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理操作和方案；主管護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理。(2)制定活動(dòng)計(jì)劃：將本組中的患者分為人數(shù)相近的5組，每個(gè)患者10～11人，所有組員均處于群組管理中。每周三下午兩點(diǎn)，組織各組患者共同在科室會(huì)議室開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)交流活動(dòng)，報(bào)告的主要議題分別為營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)群組干預(yù)。(3)實(shí)施護(hù)理措施：①對(duì)患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)健康教育：以PPT的形式對(duì)放療期間飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)進(jìn)行匯報(bào)，用圖片、視頻及文字相結(jié)合的方式，向患者解釋鼻咽癌放療機(jī)制、放療對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體預(yù)后的影響。重點(diǎn)向患者介紹放療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的及意義，讓患者認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性，提高患者參與營(yíng)養(yǎng)管理的積極性。每次營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教時(shí)間為20～30 min，在完成營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教后，給患者預(yù)留5～10 min的自由活動(dòng)時(shí)間，鼓勵(lì)患者相互提問(wèn)飲食相關(guān)知識(shí)，使患者能更好地記住放療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容，提高患者營(yíng)養(yǎng)飲食管理依從性。②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表(PG-SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，PG-SGA總評(píng)分0～35分，分值越高提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。其中，0～1分表示營(yíng)養(yǎng)良好；2～3分表示輕度營(yíng)養(yǎng)不良；4～8分表示中度營(yíng)養(yǎng)不良；≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。由醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況共同開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)方案，護(hù)理人員指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)方案落實(shí)。③營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者放療期間可行常規(guī)飲食，每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查；輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者需在主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，每周進(jìn)行2次營(yíng)養(yǎng)篩查；中度營(yíng)養(yǎng)不良患者需要主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，每周進(jìn)行3次營(yíng)養(yǎng)篩查；重度營(yíng)養(yǎng)不良患者需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，每天進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估。放療間歇期指導(dǎo)患者記錄每日健康日記，讓患者將自己每天的飲食情況記錄下來(lái)，并于下次放療時(shí)將日記帶回給主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及飲食習(xí)慣調(diào)整患者每日飲食方案。④展互聯(lián)網(wǎng)群組干預(yù)：讓患者掃碼進(jìn)入微信交流群，鼓勵(lì)患者們?cè)谖⑿湃褐蟹窒盹嬍碃I(yíng)養(yǎng)方案，鼓勵(lì)患者利用抖音等記錄日常三餐食物搭配及烹飪心得體會(huì)，通過(guò)病友間相互交流及分享，提高患者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及了解。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、急性放射反應(yīng)及生活質(zhì)量改善情況。①營(yíng)養(yǎng)知識(shí)：采用自擬的《癌癥患者飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括中國(guó)居民每日營(yíng)養(yǎng)素所需量、常見(jiàn)食物成分、食物的搭配原則、食物烹飪方式等方面，合計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為所有條目之和(20～80分)，評(píng)分越高提示患者飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平越高，問(wèn)卷經(jīng)3位放療專家共同修訂，量表Cronbach α系數(shù)為0.856，信效系數(shù)為0.891，提示量表信效度理想。②整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估(PG-SGA)評(píng)分〔7〕： PG-SGA評(píng)分為0～35分，分值越高提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：記錄兩組干預(yù)前后血清總蛋白、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。③急性放射反應(yīng)：由責(zé)任護(hù)士根據(jù)急性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORET)〔8〕評(píng)估患者急性放射反應(yīng)，包括皮膚反應(yīng)、口腔干燥、惡心嘔吐、骨髓抑制、黏膜反應(yīng)、吞咽困難等，評(píng)分0～3分，分值越高提示患者急性放射性反應(yīng)癥狀越明顯。④生活質(zhì)量：由責(zé)任護(hù)士采用歐洲癌癥研究小組研制的癌癥患者生活質(zhì)量核心評(píng)定量表V3.0(EORTCQLQ-C30)中文版〔9〕評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，量表包括5大維度(軀體癥狀、情緒功能、角色扮演、社會(huì)功能、認(rèn)知功能)，每個(gè)維度賦值0～100分，分值越高提示患者功能維度狀況越好，表明患者健康狀況越理想。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由2名已接受過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，兩組營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)分、PG-SGA評(píng)分、急性放射反應(yīng)評(píng)分、EORTCQLQ-C30評(píng)分由責(zé)任護(hù)士以現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取，問(wèn)卷調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向其講解問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)及相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)方法，本次共發(fā)出問(wèn)卷106份，有效回收106份，有效回收率100%。兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)于入院當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天測(cè)定，由臨床醫(yī)生提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)分及PG-SGA評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，而干預(yù)后觀察組PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)分及PG-SGA評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前血清總蛋白、Hb、TRF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組血清總蛋白、Hb、TRF較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后放射性反應(yīng)評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后急性放射反應(yīng)評(píng)分(皮膚反應(yīng)、口腔干燥、惡心嘔吐、骨髓抑制、黏膜反應(yīng)、吞咽困難)低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后放射性反應(yīng)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)觀察組EORTCQLQ-C30總評(píng)分及各維度(軀體癥狀、情緒功能、角色扮演、社會(huì)功能、認(rèn)知功能)評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 群組管理可提高鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)

鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏是導(dǎo)致其放療期間營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素之一，提高患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平有助于患者更好地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔10〕。傳統(tǒng)健康宣教患者處于被動(dòng)接受干預(yù)的狀態(tài)，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)和臨床治療措施的參與感不強(qiáng)，主動(dòng)性較差，影響患者營(yíng)養(yǎng)管理效果〔11〕。群組管理融合了健康教育與個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一開(kāi)展健康教育并讓患者之間相互交流，能夠幫助患者建立正確、完善的疾病認(rèn)知，從而增加正向反饋?zhàn)饔谩?3〕。本研究對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施群組管理營(yíng)養(yǎng)健康宣教，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平較對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明群組管理有助于鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握?？紤]可能由于患者入院后群組管理團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估患者總體營(yíng)養(yǎng)狀況，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果為患者實(shí)施健康宣教，從而提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知〔13〕。

3.2 群組管理可改善鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況

放療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔黏膜炎及胃腸導(dǎo)致反應(yīng)，從而影響患者攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫水平低下，加重患者放療期間副反應(yīng)，形成惡性循環(huán)〔14〕。本研究對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施群組管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血清總蛋白、Hb、TRF較對(duì)照組顯著提高，且觀察組干預(yù)后PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明群組管理能有效改善鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況。這是因?yàn)槿航M管理以小組為單位對(duì)患者實(shí)施健康指導(dǎo)，同一小組在群管理過(guò)程中可以就飲食相關(guān)知識(shí)相互學(xué)習(xí)及幫助，增強(qiáng)患者組織歸屬感，提高患者學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，從而激發(fā)患者對(duì)飲食教育的認(rèn)可，提高患者飲食依從性，使患者更好地遵循營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，合理配合飲食，從而有效改善患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況〔15〕。

3.3 群組管理可減輕鼻咽癌放療患者放射性反應(yīng)

相關(guān)研究指出〔16〕，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)越低則放療期間發(fā)生放射性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括血清總蛋白、Hb、TRF，這些指標(biāo)偏低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能修復(fù)受影響，進(jìn)而影響患者放療耐受性，增加患者放射性反應(yīng)〔17〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組放射性反應(yīng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明群組管理能減輕鼻咽癌放療患者放射性反應(yīng)。這是因?yàn)槿航M管理以小組管理的方式對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及分組管理，使患者能更好地掌握關(guān)于放療期間飲食注意事項(xiàng)，并讓患者填寫(xiě)飲食日記，讓醫(yī)護(hù)人員能清晰了解自己某時(shí)段進(jìn)食情況，從而有助于臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整患者飲食方案，并以群組管理的形式讓患者明白遵醫(yī)囑飲食的重要性，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者放療期間放射性反應(yīng)〔18〕。

3.4 群組管理可提高鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)觀察組EORTCQLQ-C30總評(píng)分及各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，說(shuō)明群組管理可提高鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量。放療會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌患者出現(xiàn)口干、味覺(jué)改變、口腔黏膜炎等癥狀，從而影響患者食欲。而群組管理通過(guò)對(duì)患者飲食方案進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整患者食譜，確?；颊叻暖熎陂g能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善患者生活質(zhì)量〔19〕。

4 小結(jié)

群組管理能有效提高鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者放療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。然而本研究取樣范圍較狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，在日后研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大取樣范圍，以提高研究準(zhǔn)確性及科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突