院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用

王麗媛 張麗芳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)心血管內(nèi)科 430000

冠心病是我國中老年人群高發(fā)性心血管疾病，近年來呈年輕化趨勢，嚴(yán)重危害患者的生命健康〔1〕。介入手術(shù)因其可改善冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌細(xì)胞，因此被認(rèn)為是治療冠心病的有效手段〔2〕。然而冠心病是多因素相互作用引起的疾病，若患者術(shù)后不能有效改善不良生活方式，患者出院后仍可能出現(xiàn)不良心血管事件，導(dǎo)致患者再入院〔3〕。心臟康復(fù)是指采用綜合性干預(yù)措施對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行長期跟蹤、隨訪及干預(yù)，以達(dá)到提高患者疾病管理能力、降低不良心臟事件及患者再入院率的目的〔4〕。然而，臨床上不少冠心病介入手術(shù)患者出院后因個(gè)人原因?qū)е缕錈o法定期回院接受心臟康復(fù)治療，從而影響患者心功能的恢復(fù)效果，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量〔5〕。研究指出，對(duì)心血管疾病患者實(shí)施院內(nèi)-居家的延續(xù)性護(hù)理隨訪，將有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)心血管疾病實(shí)施健康宣教，提高患者居家期間疾病管理能力次，從而促進(jìn)患者遠(yuǎn)期康復(fù)〔6〕。本文擬探討院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年8月至2020年8月選取鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)冠心病介入治療術(shù)患者106例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2010年制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合介入手術(shù)治療指征，心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者意識(shí)清晰，具備良好的聽讀寫及交流能力；④患者愿意配合本次研究，并簽署知情同意書；⑤所有病患均經(jīng)該院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病或存在交流意識(shí)障礙者；②合并嚴(yán)重心功能病變，如心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、嚴(yán)重充血等者；③行動(dòng)不便，出院后生活不能自理者；④臨床資料不全、出院后沒法展開隨訪者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各53例。觀察組：男27例，女26例；年齡32～72歲，平均(46.82±3.81)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)23例；文化程度：初中或以下18例，高中/中專20例，大?；蛞陨?5例；吸煙35例；并發(fā)癥：高血壓30例，糖尿病18例。對(duì)照組：男28例，女25例；年齡34～72歲，平均(46.93±3.72)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例；文化程度：初中或以下20例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例；吸煙32例；并發(fā)癥：高血壓28例，糖尿病20例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施冠心病二級(jí)預(yù)防護(hù)理措：①健康宣教：患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向其發(fā)放《心臟康復(fù)健康教育手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、戒煙戒酒指導(dǎo)、日常作息指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心絞痛護(hù)理指導(dǎo)等，要求患者自行閱讀，并對(duì)患者存疑的地方進(jìn)行講解，提高患者對(duì)介入手術(shù)的認(rèn)知。②患者出院后2～4 w對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，通過電話隨訪了解患者居家期間遇到的問題，并讓指導(dǎo)患者將問題記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》本上，指導(dǎo)患者下次門診隨訪時(shí)將記錄本帶上，以便臨床醫(yī)護(hù)人員了解患者居家期間康復(fù)效果，同時(shí)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式：(1)院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃：①入院第1天：主治醫(yī)生根據(jù)PCI診斷結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，向患者介紹CCU治療環(huán)境，鼓勵(lì)患者在急性期臥床休息，指導(dǎo)患者低脂流食、合理飲水，告知患者醫(yī)院將會(huì)協(xié)助其完成日?；顒?dòng)，且在此期間家屬探望次數(shù)不宜過多。②入院第2 天：責(zé)任護(hù)士與患者講解關(guān)于冠心病發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素，宣傳心臟康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)，講解心臟康復(fù)的常規(guī)流程，鼓勵(lì)患者積極配合進(jìn)行心臟康復(fù)，如床上坐起、腹式呼吸訓(xùn)練、核心肌肉群及關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉等，每天2～3次，每次持續(xù)15 min?；颊呖稍跓o協(xié)助的情況下完成簡單的生活，如洗漱、進(jìn)餐。觀察患者在過去8 h中是否有出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、心絞痛、心力衰竭失代償征兆、心律失常、心肌損傷標(biāo)志物升高的情況。如果患者沒有出現(xiàn)上述情況，則指導(dǎo)患者在床旁行主動(dòng)核心肌群、肢體訓(xùn)練；如出現(xiàn)上述情況，床旁運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃則需延遲。③入院第3天：由責(zé)任護(hù)士向患者講解關(guān)于冠心病的發(fā)病機(jī)理及相應(yīng)治療方式，說明體力康復(fù)的關(guān)鍵性，指導(dǎo)患者以低脂半流食、低鈉、高鎂、高鉀、易消化、清淡飲食為主?；颊咝g(shù)后可在床邊取坐位行雙腳懸掛運(yùn)動(dòng)，每次15～30 min，每天2～3次，在無協(xié)助的情況下完成日常生活、持續(xù)關(guān)節(jié)及核心肌群的主動(dòng)鍛煉。④入院第4 天：責(zé)任護(hù)士向患者講解心臟康復(fù)鍛煉知識(shí)，指導(dǎo)患者在原來飲食方案基礎(chǔ)上增加膳食纖維，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，達(dá)到預(yù)防便秘的目的。指患者獨(dú)立在床旁排便，每天練習(xí)在床旁站立、原地踏步2～3次，每次持續(xù)5～10 min，讓患者獨(dú)立坐在椅子上，每次持續(xù)60 min。⑤入院第5 天：向患者介紹關(guān)于不良生活方式及吸煙的危害，讓患者學(xué)會(huì)控制危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者保持低脂飲食，并逐漸過渡到低鹽飲食，每餐可食用適量的蔬菜和水果，使飲食結(jié)構(gòu)變得更健康、科學(xué)。每天在室內(nèi)步行2～3次，每次步行距離100 m。⑥入院第6 天：患者病情穩(wěn)定后組織同一病區(qū)患者集中觀看冠心病二級(jí)預(yù)防措施相關(guān)視頻，指導(dǎo)患者每天獨(dú)立在室內(nèi)步行2～3次，每次步行距離150 m，可在家屬陪同下上一層樓梯。⑦入院7～8 d：患者每天可行走2～3次，每次步行距離150～200 m，可在家屬陪同下上兩層樓梯?；颊邔⑦M(jìn)行行走試驗(yàn)測試，持續(xù)6 min，以擬定患者后續(xù)的居家步行運(yùn)動(dòng)處方和心臟康復(fù)計(jì)劃。對(duì)患者實(shí)施健康教育，其中包含患者生存、患者自我監(jiān)測與管理、家屬健康、恢復(fù)工作、家庭急救計(jì)劃等方面的教育，告知患者何時(shí)進(jìn)行隨訪、復(fù)診，向患者講解居家進(jìn)行康復(fù)的注意事項(xiàng)。(2)出院后康復(fù)計(jì)劃：①出院時(shí)：由責(zé)任護(hù)士將患者拉入科室微信群中，在微信群中向患者發(fā)送冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)(包括飲食管理、戒煙方法、用藥方案、情緒管理、運(yùn)動(dòng)管理等)，其中運(yùn)動(dòng)處方主要包括患者的運(yùn)動(dòng)持續(xù)實(shí)際、頻次、方式、強(qiáng)度方面的指導(dǎo)，并向患者講解危險(xiǎn)因素控制的目的及注意事項(xiàng)。②6 min步行試驗(yàn)測試結(jié)果：由責(zé)任護(hù)士為患者設(shè)定居家步行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，向患者發(fā)放居家心臟康復(fù)記錄本，心臟康復(fù)指導(dǎo)宣傳冊(cè)、健康教育手冊(cè)，患者需要自備居家時(shí)可監(jiān)測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的工具，比如佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，運(yùn)動(dòng)前后分別記錄心率和血壓，持續(xù)2～4 w。經(jīng)過康復(fù)門診復(fù)診與微信隨訪方式督促患者將每天心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》上。此外還指導(dǎo)患者記錄飲食、戒煙戒酒、日常作息指導(dǎo)、遵醫(yī)用藥、心絞痛護(hù)理等情況，需讓患者清楚引起心血管疾病病的常見的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)因素控制的目的。教會(huì)患者自救常識(shí)，確?；颊呔蛹铱祻?fù)治療的安全性。通過微信群督促患者及其家屬堅(jiān)持對(duì)自我健康行為進(jìn)行監(jiān)測，改變自身行為方式，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。3個(gè)月后由同組一責(zé)任護(hù)士以問卷調(diào)查的方式了解患者自我效能、自我管理行為、心功能及生活質(zhì)量改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理行為、心功能及生活質(zhì)量改善情況。①自我效能：采用冠心病自我效能問卷〔7〕，包括兩個(gè)維度(癥狀維持和功能維持)，共16個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分16～80分，分值越高提示患者的自我效能水平越高。量表Cronbach α系數(shù)為0.896～0.923，提示量表信效度良好。②自我管理行為：采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表用于評(píng)價(jià)患者過往3個(gè)月內(nèi)自我管理行為情況，量表包括疾病認(rèn)知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認(rèn)知管理7個(gè)維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分27～135分，患者自我管理行為與評(píng)分呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.905～0.923，提示問卷具有良好信效度。③心功能：采用PHILIPS-EPZQ-7C超聲心動(dòng)圖測量兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)。④運(yùn)動(dòng)耐受性：采用軟皮尺測量患者步行6 min的距離。⑤生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)〔9〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含5個(gè)維度(軀體活動(dòng)受限、對(duì)冠心病的認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定程度)，通過公式將5個(gè)維度轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0～100分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我效能總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我效能總評(píng)分及相關(guān)維度(包括癥狀維持和功能維持)較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組自我管理行為總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分(包括疾病認(rèn)知管理、不良嗜好管理、治療依從管理、急救管理、癥狀管理、日常生活管理、情緒認(rèn)知管理)較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性比較

兩組干預(yù)前6MWT、LVEF、LVEDD、CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組6MWT、LVEF、LVEDD、CI較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能及運(yùn)動(dòng)耐受性比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前觀察組SAQ各維度評(píng)分(包括軀體活動(dòng)受限、對(duì)冠心病的認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定程度)較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入手術(shù)患者自我效能的影響

自我效能是指個(gè)體對(duì)自身維持某項(xiàng)健康行為的主觀判斷，個(gè)體自我效能水平越高越有利于采取積極的行為應(yīng)對(duì)疾病〔10〕。研究指出，對(duì)冠心病患者實(shí)施自我效能干預(yù)可激發(fā)患者內(nèi)在潛能，增強(qiáng)患者改變不良生活習(xí)慣及建立健康行為的信心〔11〕。既往冠心病介入手術(shù)患者出院后由于缺乏專業(yè)化及科學(xué)化護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后自我效能水平偏低，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后〔12〕。為此，本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病患者自我效能。這是因?yàn)樾蜇炇叫呐K康復(fù)模式以微信隨訪的方式對(duì)患者開展院外康復(fù)指導(dǎo)，通過定期在微信群中發(fā)放冠心病介入術(shù)后居家康復(fù)知識(shí)，并定期在微信群中回復(fù)患者提出的問題，使患者獲得疾病相關(guān)信息支持，從而增強(qiáng)患者自我效能〔13〕。

3.2 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式在冠心病介入患者自我管理行為的影響

冠心病患者自我管理行為是改變不良生活習(xí)慣，建立健康行為的重要措施之一，同時(shí)也是確保介入手術(shù)治療效果的最佳方式〔14〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我管理行為總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這是因?yàn)樾蜇炇叫呐K康復(fù)模式將影響心臟康復(fù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素知識(shí)宣教貫穿于院內(nèi)及院外，使患者出院后仍能接受系統(tǒng)化的冠心病健康知識(shí)宣教，從而提高患者健康意識(shí)，有助于患者自我管理行為的建立〔15〕。另外，居家期間通過指導(dǎo)患者每天將疾病管理情況記錄在《心臟病居家康復(fù)記錄本》上，有助于患者更好地了解健康行為對(duì)疾病預(yù)后的重要性，從而提高患者自我管理行為〔16〕。

3.3 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式對(duì)冠心病介入患者心功能的影響

本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入患者心功能。趙冬婧等〔16〕對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施院內(nèi)、院外一體化心臟康復(fù)模式，結(jié)果顯示，患者運(yùn)動(dòng)耐受性及心功能較干預(yù)前明顯改善，本研究結(jié)果與之相似。這是因?yàn)樵簝?nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式將心臟康復(fù)理念貫穿于患者治療始終，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活鍛煉、肌肉群鍛煉及步行試驗(yàn)，有效促進(jìn)患者血運(yùn)重建，提高患者運(yùn)動(dòng)耐受性〔17〕。此外，患者入院后由心臟康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行綜合性評(píng)估，并規(guī)范了其住院期間心臟康復(fù)流程，制定有效的心臟康復(fù)方案，從而提高患者心臟康復(fù)效果，改善患者心功能〔18〕。

3.4 院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式對(duì)冠心病介入患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明，院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入患者生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵簝?nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式將冠心病健康宣教貫徹于患者住院期間及出院后，使患者獲得系統(tǒng)化心臟康復(fù)指導(dǎo)，促使患者建立自我管理行為，從而改善患者心功能，減輕患者軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量〔19〕。

4 小結(jié)

院內(nèi)-居家序貫式心臟康復(fù)模式能有效提高冠心病介入手術(shù)患者自我效能及自我管理能力，從而改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究納入樣本量不足，在日后研究后需進(jìn)一步擴(kuò)大取樣人群以證實(shí)該模式可行、有效，同時(shí)可結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備、可穿戴設(shè)備、心臟康復(fù)中心數(shù)據(jù)傳輸中心對(duì)冠心病介入術(shù)患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測、評(píng)估及指導(dǎo)，進(jìn)一步提高患者居家康復(fù)期間安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突